于明月，?；勖?，劉 欣，于明娟，薛紅元，焦榮紅，李紅艷

(1.河北省人民醫(yī)院a.功能檢查科，b.婦產(chǎn)科，石家莊050051;2.河北省直屬機關(guān)第一門診部，石家莊050051)

近年來缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升(占卒中的85%)，有極高的致殘率和病死率［1-2］。再次復(fù)發(fā)的危害極大，能夠盡早發(fā)現(xiàn)與評估腦梗死預(yù)后相關(guān)的因素，可以進行提前預(yù)防和采用相應(yīng)的有效措施，以期將對患者的危害降至最低，延長患者生存期和提高其生活質(zhì)量。本研究主要回顧性分析96例腦梗死患者的臨床資料，旨在考察斑塊穩(wěn)定性和血脂水平對評估腦梗死預(yù)后的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月至2014年6月河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科/神內(nèi)科診治、待疾病平穩(wěn)后轉(zhuǎn)康復(fù)科/老干科的96例腦梗死患者的臨床資料，其中男51例、女45例，年齡48.3～77.5歲，平均(60.4±8.8)歲。既往有1次腦梗死者37例，腦梗死初診患者59例?；颊吲R床癥狀得到控制，病情平穩(wěn)。合并有腦血管病家族史者41例，高血壓病史68例，腦動脈粥樣硬化病史56例，高血脂18例，糖尿病22例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動10例，有短暫性腦缺血發(fā)作史29例，吸煙史21例。

1.2 方法 所有患者住院期間接受各自相應(yīng)的基礎(chǔ)治療，包括控制血壓、血糖、血脂，對癥治療和合理的營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等。行血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能、血糖、血脂［三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)］、心電圖、血壓等檢查，并經(jīng)超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)檢測雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈，得到頸動脈斑塊形成、部位、大小、數(shù)目、回聲特征等情況。

1.3 斑塊硬度判斷標(biāo)準(zhǔn) 對斑塊硬度用8分標(biāo)準(zhǔn)進行UE評分，1分:病灶整體顯示為綠色;2分:病灶顯示為綠色和藍(lán)色相間，以綠色為主;3分:病灶顯示為中心呈藍(lán)色，周邊為綠色;4分:病灶顯示為綠色和藍(lán)色相間，以藍(lán)色為主;5分:病灶范圍為藍(lán)色，內(nèi)有少許綠色;6分:病灶整體為藍(lán)色;7分:病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色;8分:病灶及周邊組織顯示為藍(lán)色，但病灶內(nèi)部間有綠色顯示。UE評分≤4分定義為穩(wěn)定斑塊，而UE評分≥5分定義為易損斑塊［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死初診患者和二次腦梗死患者UE評分結(jié)果比較96例患者中有67例檢出有頸動脈粥樣硬化斑塊，29例未檢出。UE評分≤4分者20例，而UE評分≥5分者47例。其中腦梗死初診患者中易損斑塊(UE評分≥5分)檢出率為33.89%，二次腦梗死患者為72.97%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 腦梗死初診患者和二次腦梗死患者UE評分結(jié)果比較 ［例(%)］

2.2 血脂水平檢測結(jié)果UE評分≥5分患者的TC、TG和LDL-C水平均高于UE評分≤4分的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 UE評分≤4分和≥5分的有頸動脈粥樣硬化斑塊腦梗死患者血脂水平檢測結(jié)果(±s，mmol/L)

表2 UE評分≤4分和≥5分的有頸動脈粥樣硬化斑塊腦梗死患者血脂水平檢測結(jié)果(±s，mmol/L)

TC:總膽固醇;TG:三酰甘油;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;UE:超聲彈性成像

t 11.04 9.46 7.89 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 影響腦梗死患者預(yù)后的Logistic回歸分析 自變量為UE評分、TC、TG、LDL-C，因變量為腦梗死。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，UE評分、TC、TG、LDL-C是評估腦梗死預(yù)后的相關(guān)因素，見表3。

表3 影響腦梗死患者預(yù)后的Logistic回歸分析

3 討論

頸動脈粥樣硬化斑塊(尤其是狹窄處斑塊的穩(wěn)定性)及血流動力學(xué)改變與腦卒中之間存在著密切關(guān)系［4］。引發(fā)腦卒中的機制有兩方面:①不穩(wěn)定斑塊容易脫落形成栓子，造成腦動脈再次梗死;②因斑塊形成了動脈狹窄，造成遠(yuǎn)端腦動脈血流低灌注，而狹窄處形成相對血流高速度，后者又會増加斑塊被沖擊破裂而脫落的概率。斑塊的不穩(wěn)定性與其性質(zhì)密切相關(guān)［5］。斑塊內(nèi)是否出血、表面是否規(guī)則、有無潰瘍或血栓形成等因素，都是影響斑塊穩(wěn)定的重要因素。典型斑塊由纖維帽和脂核構(gòu)成，斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心占的成分越大，纖維帽越薄，越容易破裂，即穩(wěn)定性越差。一般來說，硬斑、扁平斑屬于穩(wěn)定性斑塊，而軟斑、潰瘍斑等因其斑塊脂質(zhì)核心占斑塊體積的40%以上，所以斑塊的纖維帽比較薄，很容易破裂、脫落后形成血栓，所以被視為不穩(wěn)定斑塊。頸動脈超聲是臨床常用的一種無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟、重復(fù)性好的檢查頸動脈斑塊技術(shù)［6］。有學(xué)者對37例頸動脈粥樣硬化患者的49個不同類型斑塊進行超聲+造影檢查，發(fā)現(xiàn)易損斑塊內(nèi)新生血管的檢出率明顯高于穩(wěn)定斑塊［7］，認(rèn)為易損斑塊內(nèi)含有豐富的新生血管，屬于活動性病灶，而穩(wěn)定斑塊新生血管不豐富，是相對成熟穩(wěn)定的斑塊。UE是傳統(tǒng)超聲加彈性圖像技術(shù)，能反映頸動脈斑塊軟硬度方面的信息，提示其不同病理結(jié)構(gòu)，用UE評分來定量標(biāo)示斑塊的情況，對估測頸動脈斑塊的穩(wěn)定性有較大的應(yīng)用價值。本研究中所有患者均經(jīng)UE檢測并評分，結(jié)果表明腦梗死初診患者中易損斑塊(UE評分≥5分)檢出率為33.89%，二次腦梗死患者為72.97%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而檢出易損斑塊(UE評分≥5分)患者的TC、TG和LDL-C指標(biāo)更高(P＜0.05)。這一結(jié)果與以往研究結(jié)果［1］是一致的。

目前臨床檢測血脂技術(shù)已經(jīng)非常成熟，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C等多項指標(biāo)能及時準(zhǔn)確地反映血液中血脂的成分及含量［8-10］。目前已有研究證實［11-13］，血清膽固醇是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，不僅參與動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展，而且在斑塊性質(zhì)的轉(zhuǎn)變中發(fā)揮著具大的作用。動脈粥樣斑塊的產(chǎn)生主要是血中LDL-C進入血管內(nèi)皮細(xì)胞，經(jīng)氧化產(chǎn)生ox-LDL，巨噬細(xì)胞吞噬而形成泡沫細(xì)胞，融合堆積后形成脂質(zhì)條紋，動脈內(nèi)膜增厚，形成脂核斑塊。許多國內(nèi)外研究表明［14-15］，血脂水平與心腦血管事件呈明顯正相關(guān)［5-6］，對臨界和輕度高脂血癥者需及早干預(yù)治療，或?qū)Ω哐颊邞?yīng)通過生活方式干預(yù)、飲食加藥物治療，將LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或下降幅度達30%～40%，這是防治腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要措施。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，UE評分、血脂水平是評估腦梗死預(yù)后的相關(guān)因素。提示臨床應(yīng)對有腦梗死高危因素或已有腦梗死病史的患者給予合理、足夠療程的聯(lián)合用藥方案，除基礎(chǔ)治療外(包括對癥治療、營養(yǎng)支持治療和相應(yīng)的康復(fù)鍛煉等)，還需適時、定期進行血脂水平和UE檢測，以及時發(fā)現(xiàn)異常的血脂情況并對癥處理。總之，斑塊穩(wěn)定性和血脂水平對評估腦梗死患者預(yù)后具有重要的臨床價值，臨床應(yīng)給予足夠的重視并在評估腦梗死預(yù)后時合理應(yīng)用。

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