程 楊，汪愛民

(武漢市中心醫(yī)院綜合一科，武漢430014)

慢性腎衰竭是由各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引起的腎功能損害，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和代謝紊亂。在世界范圍內(nèi)其已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病后嚴(yán)重威脅人類健康的一大疾病。其病程呈漸進(jìn)性發(fā)展，最終會(huì)發(fā)展為尿毒癥，但是在臨床的某一階段會(huì)因?yàn)橐恍┮蛩卦斐赡I功能急劇下降，而造成病情惡化甚至死亡［1］。本研究通過對(duì)老年慢性腎衰竭患者病情惡化的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以早期發(fā)現(xiàn)此類危險(xiǎn)因素，提高臨床治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年1月武漢市中心醫(yī)院收治的70例老年慢性腎衰竭患者病例資料，男49例、女21例，年齡60～86歲，平均(67.3±2.9)歲;病程最短4周、最長21年，平均(5.1±2.8)年;患者病情惡化29例，病情好轉(zhuǎn)41例，本組患者全部符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且符合以下標(biāo)準(zhǔn):①原有慢性腎衰竭;②短期內(nèi)肌酐清除率較前升高50%，或較前下降15%，病情加重。均排除不配合治療者，年齡在87歲以上者，有嚴(yán)重心肝功能損害者。

1.2 方法 對(duì)每例患者的性別、年齡、感染情況、藥物應(yīng)用情況、血壓控制情況、水電解質(zhì)平衡情況、原發(fā)性疾病情況、是否有心力衰竭、基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行分析。慢性腎衰竭的好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為:①血尿素氮、血肌酐等下降;②尿液檢查中尿蛋白下降，尿沉渣檢查為不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞等未顯現(xiàn);③腎功能檢查為內(nèi)生肌酐清除率和腎小球?yàn)V過率升高，腎小管濃縮稀釋功能升高;④X線、超聲等檢查顯示腎臟無縮小。慢性腎衰竭惡化標(biāo)準(zhǔn):不符合好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者及嚴(yán)重感染為血常規(guī)檢查中白細(xì)胞在15×109/L以上，且C反應(yīng)蛋白在50mg/L以上;血壓控制不良標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓在150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，舒張壓在100 mmHg以上;水電解質(zhì)紊亂標(biāo)準(zhǔn)為血鉀＜3.5mmol/L，血鈉 ＜150 mmol/L;心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)為有呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大、水腫等表現(xiàn)，且超聲心動(dòng)圖左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%。原發(fā)疾病則指患者的原有疾病，如高血壓病、糖尿病等。

對(duì)入院后病情惡化的患者進(jìn)行干預(yù):針對(duì)所有的危險(xiǎn)因素，先加強(qiáng)營養(yǎng)支持，通過相關(guān)藥物將基礎(chǔ)疾病和血壓水平等控制在正常范圍內(nèi)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，對(duì)出現(xiàn)心力衰竭的患者囑臥床休息，并持續(xù)低流量吸氧，應(yīng)用敏感抗菌藥物控制感染，并定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。另外，保持病房內(nèi)環(huán)境干凈，注意無菌操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將相關(guān)因素調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logostic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性腎衰竭患者病情惡化相關(guān)因素分析 老年患者的嚴(yán)重感染、血壓控制不良、水電解質(zhì)紊亂、原發(fā)病加重、心力衰竭、合并3種以上基礎(chǔ)疾病是導(dǎo)致老年慢性腎衰竭患者病情惡化的相關(guān)因素(P＜0.05)，而與患者的性別、年齡無關(guān)(P ＞0.05)，見表1。

表1 老年慢性腎衰竭患者病情惡化的危險(xiǎn)單因素分析 ［例(%)］

2.2 老年慢性腎衰竭患者病情惡化多因素分析 采用多因素Logostic進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病、心力衰竭、原發(fā)病加重、水電解質(zhì)紊亂、血壓控制不良、嚴(yán)重感染是老年慢性腎衰竭患者病情惡化高危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表2 老年慢性腎衰竭患者病情惡化多因素分析

2.3 干預(yù)后臨床效果 對(duì)29例慢性腎衰竭惡化患者及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后有14例患者病情明顯好轉(zhuǎn)，其中有2例患者進(jìn)展為膿毒癥，另2例因費(fèi)用過高失去隨訪。總有效率為73.68%。

3 討論

從研究結(jié)果看出，基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重感染、血壓控制不良、水電解質(zhì)紊亂、原發(fā)病加重、心力衰竭是老年慢性腎衰竭患者病情惡化的單危險(xiǎn)因素，也是多危險(xiǎn)因素。這和相關(guān)報(bào)道［3-4］的結(jié)果是類似的。進(jìn)一步說明了慢性腎衰竭患者的病情加重因素是類似的。

從基礎(chǔ)疾病對(duì)慢性腎衰竭的預(yù)后影響情況看，基礎(chǔ)疾病對(duì)病情的影響性大。隨著年齡的增長，老年人腎臟會(huì)出現(xiàn)諸多的解剖結(jié)構(gòu)和功能的異常，使得老年人腎小球腎小管功能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，腎功能往往趨于慢性損耗過程中，加上某些系統(tǒng)性疾病如高血壓、糖尿病等疾病又加重了腎臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加大了腎臟損害，而治療不及時(shí)有效則會(huì)造成慢性腎衰竭。

嚴(yán)重感染是造成慢性腎衰竭的主要死亡因素之一，也是促進(jìn)腎衰竭的病情變化進(jìn)展的主要因素。原因是由于老年人本身機(jī)體抵抗力下降，容易合并多種感染，造成細(xì)胞內(nèi)皮功能下降，且感染容易造成氧化應(yīng)激和營養(yǎng)不良的發(fā)生［5］。營養(yǎng)不良則又會(huì)造成感染的加重，促使原發(fā)疾病加重，如在本研究中的狼瘡性腎病、高血壓腎損害等均會(huì)影響腎衰竭情況。血壓維持不良，特別是血壓在高持續(xù)狀態(tài)下，造成了血管通透性下降，會(huì)誘發(fā)心力衰竭，會(huì)出現(xiàn)代謝酸中毒、貧血、水鈉潴留、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，心臟和血管容量負(fù)荷加大，造成患者的心肌肥厚、心肌順應(yīng)性降低、心肌的收縮效能下降，造成患者死亡［6］。

需要說明的是，慢性腎衰竭中水電解質(zhì)紊亂是其常見的臨床癥狀，同時(shí)也是危險(xiǎn)因素，因?yàn)槟I臟的主要功能是維持水電解質(zhì)的平衡，而腎衰竭患者由于腎臟調(diào)節(jié)功能下降，不能及時(shí)排出體內(nèi)過多的體液，也不能在機(jī)體缺乏時(shí)進(jìn)行有效的重吸收，因此會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂情況，而電解質(zhì)紊亂會(huì)進(jìn)一步的加重腎臟損害［7］。特別是患者伴有高血壓、糖尿病、慢性腎炎等疾病時(shí)。

針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，在臨床上要積極的早期干預(yù)，首先要對(duì)慢性腎衰竭有一個(gè)清楚認(rèn)識(shí)，如一般患者有腰背部疼痛，臉頰、下肢水腫，頭昏乏力，胃腸道反應(yīng)，精神癥狀，胸悶、腹脹等情況發(fā)生，對(duì)出現(xiàn)慢性腎衰竭患者要加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，要囑低鹽低脂飲食，對(duì)有肥肉等高能量嗜好者建議保持飲食清淡，注意均衡飲食，對(duì)于長期吸煙者向患者言明吸煙的危害性，建議早期戒除，可通過轉(zhuǎn)移注意力、運(yùn)動(dòng)等各種方法減少各種不良嗜好，對(duì)于肥胖而不運(yùn)動(dòng)者建議加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制攝入量［8］。積極詢問病情，對(duì)既往有慢性腎炎、狼瘡性腎病、高血壓腎病等原發(fā)疾病患者要加強(qiáng)治療，對(duì)心力衰竭患者要控制液體量。對(duì)于血壓控制不良的患者建議住院觀察，24 h進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，根據(jù)患者血壓波動(dòng)情況選擇合適的藥物進(jìn)行控制，限制和使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物，將血壓控制在目標(biāo)值以內(nèi)［9］，同時(shí)，指導(dǎo)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和改善不良的飲食習(xí)慣也是至關(guān)重要的。水電解質(zhì)紊亂是慢性腎衰竭常見的癥狀，當(dāng)液體過度時(shí)不能有效排出，而液體缺乏時(shí)則不能有效的重吸收，臨床上就要細(xì)心觀察，準(zhǔn)確記錄24 h液體進(jìn)量和出量，為補(bǔ)液、限鹽、限水等提供依據(jù)，而對(duì)于臨床上一些必須使用但是長時(shí)間使用后會(huì)對(duì)腎功能會(huì)造成損傷的藥物要加強(qiáng)監(jiān)測，定期復(fù)查肌酐、尿素氮等指標(biāo)，對(duì)出現(xiàn)腎功能損害者建議醫(yī)師更改藥物或停藥。對(duì)于感染則要加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素，且要注意抗生素使用劑量、療程等，以免造成抗生素的濫用，引起耐藥反應(yīng)［10］。

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