劉建明，黃智霖，黎湛興，陳崗，譚智，陳虹，劉大鉞（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣州市510080）

運用質(zhì)量管理工具分析非計劃再次手術(shù)原因*

劉建明，黃智霖，黎湛興，陳崗，譚智，陳虹，劉大鉞＊＊
（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣州市510080）

目的探討非計劃再次手術(shù)的原因，為有效減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生和提高手術(shù)治療質(zhì)量提供依據(jù)。方法收集某三級甲等醫(yī)院2014年至2015年6月期間發(fā)生的所有非計劃再次手術(shù)病例，運用帕累托圖、魚骨圖等質(zhì)量工具綜合分析非計劃再次手術(shù)的原因。結(jié)果非計劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.4%，以器官移植、婦科發(fā)生率較高，發(fā)生主要原因為切口感染或裂開、術(shù)后出血或血腫；根本原因包括術(shù)前評估不到位、醫(yī)生手術(shù)操作不熟練、術(shù)后傷口觀察和管理欠規(guī)范等。結(jié)論加強術(shù)前風險評估和術(shù)后傷口管理，強化醫(yī)務(wù)人員手術(shù)操作培訓，定期開展手術(shù)考核評估及手術(shù)再授權(quán)，開展非計劃再次手術(shù)監(jiān)測與持續(xù)改進活動，可減少和避免非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。

非計劃再次手術(shù)；帕累托圖；魚骨圖；醫(yī)院評審評價

【DOI編碼】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.021

非計劃再次手術(shù)是指同次住院期間，住院患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥或其他不良結(jié)果導致計劃外的再次手術(shù)，可能因手術(shù)、麻醉或感染等問題而產(chǎn)生。非計劃再次手術(shù)不僅延長平均住院日、增加患者疾病負擔、降低患者治愈好轉(zhuǎn)率，還增加醫(yī)療風險和醫(yī)患糾紛［1］。非計劃再次手術(shù)是評價醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要指標，也是醫(yī)院評審評價的核心條款之一。為持續(xù)改進和提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，現(xiàn)運用帕累托圖、魚骨圖等質(zhì)量管理工具對某三甲醫(yī)院2014年至2015年6月期間發(fā)生的非計劃再次手術(shù)原因進行綜合分析，現(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1調(diào)查對象

2014年至2015年6月所有非計劃再次手術(shù)病例。

1.2方法

根據(jù)臨床醫(yī)生主動填報的《非計劃再次手術(shù)報告表》及醫(yī)院病案首頁系統(tǒng)檢索，調(diào)取所有非計劃再次手術(shù)病歷進行核查，并剔除計劃內(nèi)的二次手術(shù)［2］。運用帕累托圖、魚骨圖等質(zhì)量管理工具對非計劃再次手術(shù)原因進行綜合分析，并提出持續(xù)改進建議。

2　結(jié)果

2.1一般情況

根據(jù)臨床科室主動報告及病案首頁數(shù)據(jù)核查，2014年至2015年6月期間，醫(yī)院共開展手術(shù)11 647例，發(fā)生“非計劃再次手術(shù)”35例次，發(fā)生率0.4%?；颊咂骄挲g45.4歲；男女性別比0.9∶1。

2.2科室分布

醫(yī)院手術(shù)科室13個，其中有12個科室在此期間發(fā)生非計劃再次手術(shù)共35例次。發(fā)生非計劃再次手術(shù)較多的科室主要包括：器官移植、婦科、脊柱外科；未發(fā)生科室：產(chǎn)科（見表1）。

表1　2014年2015年6月非計劃再次手術(shù)發(fā)生科室分布情況

2.3首次手術(shù)手術(shù)級別及手術(shù)風險分級（NNIS）分析

由表2可見，發(fā)生“非計劃再次手術(shù)”病例中首次手術(shù)以Ⅳ級手術(shù)最多（22例，占62.9%），無Ⅰ級手術(shù)；NNIS以2級為主（13例，占37.1%）。

2.4原因分析

2.4.1帕累托圖原因分析。根據(jù)非計劃再次手術(shù)發(fā)生原因繪制帕累托圖，按照80∶20原則，可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口感染或裂開、術(shù)后出血或血腫、內(nèi)固定移位調(diào)整、手術(shù)損傷是造成非計劃再次手術(shù)的主要原因，占總非計劃再次手術(shù)累計原因的85.7%（見圖1）。

表2　首次手術(shù)“手術(shù)級別”及“手術(shù)風險分級”情況

2.4.2不同科室原因分析。不同科室發(fā)生非計劃再次手術(shù)原因各有側(cè)重，其中器官移植、脊柱外科以手術(shù)切口裂開或感染為主，上肢骨科以內(nèi)固定移位調(diào)整為主，婦科以手術(shù)損傷為主（見表3）。

圖1　非計劃再次手術(shù)原因帕累托圖

表3　2014年至2015年6月不同科室發(fā)生“非計劃再次手術(shù)”原因分布情況

2.4.3魚骨圖原因分析。根據(jù)帕累托圖分析結(jié)果，組織醫(yī)療質(zhì)量管理小組專家運用頭腦風暴法對以上病例進行了根本原因和影響因素回顧性分析和討論，從患者因素、醫(yī)師因素、制度執(zhí)行、藥品材料等方面進行根本原因分析，繪制魚骨圖。分析確定醫(yī)療核心制度落實不到位、醫(yī)生外科操作欠熟練、植入物評估不到位、無菌操作不規(guī)范，術(shù)后傷口管理不到位是發(fā)生非計劃再次手術(shù)的根本原因。

圖2　非計劃再次手術(shù)根本原因魚骨圖

3　討論

該院非計劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.4%，與國內(nèi)同等級醫(yī)院報道的發(fā)生率接近［1-3］，說明該院非計劃再次手術(shù)仍在合理波動范圍內(nèi)。

3.1非計劃再次手術(shù)的原因分析

非計劃再次手術(shù)發(fā)生原因較復(fù)雜，涉及首次手術(shù)的難易程度、患者自身免疫力、疾病本身、手術(shù)風險、植入物材料，以及手術(shù)醫(yī)師操作熟練程度及醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行等，通過綜合運用合適的質(zhì)量管理工具，對進一步加強非計劃再次手術(shù)管理、促進臨床術(shù)前風險評估及術(shù)后管理有積極作用。

3.1.1術(shù)前風險評估與術(shù)后切口管理不到位。研究結(jié)果顯示，術(shù)后切口感染或裂開、術(shù)后出血或血腫、內(nèi)固定移位調(diào)整和手術(shù)損傷四個因素占非計劃再次手術(shù)原因累計百分比的85.7%，表明該院應(yīng)重點加強術(shù)后切口感染及術(shù)后出血的預(yù)防和控制，尤其是加強器官移植及婦科患者的管理；如腎移植患者術(shù)前腹透液殘留及腹脹評估不到位、未先糾正患者長期的營養(yǎng)不良狀況即行手術(shù)，容易增加腎移植患者切口裂開風險；術(shù)中無菌操作不規(guī)范、術(shù)后切口管理措施不足、手衛(wèi)生措施落實不到位均可導致切口感染增加［4］，增加再次手術(shù)的發(fā)生率。

3.1.2外科手術(shù)操作欠熟練程度。醫(yī)師在術(shù)中手術(shù)操作不熟練，如婦科手術(shù)清掃范圍內(nèi)相鄰器官的保護欠到位、術(shù)中操作不仔細、定位不準確導致輸尿管損傷；骨科內(nèi)固定安放位置不準確和移位、對線不佳、術(shù)中止血不徹底、手術(shù)范圍不完全需二次手術(shù)進行復(fù)位調(diào)整及清除血腫等［5］。

3.1.3首次手術(shù)級別大及手術(shù)風險高。該研究中首次手術(shù)Ⅳ級手術(shù)占62.3%，表明首次手術(shù)級別及手術(shù)風險分級高，則手術(shù)操作難度更大、過程更復(fù)雜，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率更高，與閻利等［6］的報道一致。

3.1.4患者及疾病自身因素。本組患者平均年齡45歲，5歲以下及60歲以上患者占18%，該類人群基礎(chǔ)疾病較多，自身免疫力低，且術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑，導致術(shù)后傷口愈合時間延長，增加切口感染風險。此外，大部分患者首次手術(shù)時已處于疾病晚期，疾病嚴重、并發(fā)癥多等疾病因素也增加了非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。

3.2預(yù)防非計劃再次手術(shù)的對策與措施

非計劃再次手術(shù)發(fā)生率是間接反映醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量水平的一項重要負性醫(yī)療指標，也是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心體現(xiàn)，因此，做好非計劃再次手術(shù)質(zhì)量管理至關(guān)重要。

3.2.1加強圍手術(shù)期管理和醫(yī)療核心制度執(zhí)行督導。嚴格要求手術(shù)科室做好術(shù)前風險評估，完善術(shù)前準備，嚴格執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療核心制度，做好詳盡病情評估，制訂合理的手術(shù)方案，確保手術(shù)風險因素得到有效控制；對Ⅳ級手術(shù)或手術(shù)風險分級大于2的手術(shù)病例，規(guī)定臨床科室必須由副主任以上醫(yī)師或科主任組織開展全科術(shù)前討論。

3.2.2加強手術(shù)切口感染防控。提高術(shù)者手衛(wèi)生及醫(yī)院感染防范意識，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程，遵守無菌技術(shù)操作原則；加強手術(shù)室管理，如手術(shù)消毒管理，特別是重大、無菌條件高的手術(shù)，確保手術(shù)室消毒達標。

3.2.3加強手術(shù)分級管理、培訓和考核。加強醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴”的培訓考核，每年開展手術(shù)分級培訓考核和再授權(quán)工作，對考核不合格的醫(yī)師取消或降低相應(yīng)級別手術(shù)資格授權(quán)；將非計劃再次手術(shù)納入醫(yī)師考核指標，與醫(yī)師的職稱晉升和年度考核掛鉤。

3.2.4加強非計劃再次手術(shù)監(jiān)測與考核。將非計劃再次手術(shù)納入全院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測核心指標，規(guī)定非計劃再次手術(shù)必須按重大手術(shù)和不良事件進行報告審批，鼓勵和加強手術(shù)科室的主動上報，定期召開醫(yī)療質(zhì)量小組會議，定期分析總結(jié)；在績效考核中增加對非計劃再次手術(shù)的考核權(quán)重，側(cè)重于科室報告上報情況及病歷書寫質(zhì)量的考核，對遲報、漏報或瞞報的科室予以通報批評及扣罰相應(yīng)質(zhì)量控制分。

3.2.5開展院科兩級質(zhì)量持續(xù)改進機制。每年組織開展“醫(yī)療質(zhì)量月”為主題的持續(xù)改進活動，鼓勵各科室運用PDCA原理和適宜的質(zhì)量管理工具強化手術(shù)質(zhì)量和安全意識［7］，提高質(zhì)量管理工具在手術(shù)管理中的科學運用。

［1］陳明，史登平，馬義平，等.55例非計劃再次手術(shù)原因分析與對策研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13（1）：50-52.

［2］王冠英，王宏武，鄭新瑞，等.非計劃二次手術(shù)監(jiān)控的實踐與思考［J］.中國醫(yī)院，2013，17（8）：26-27.

［3］任毅，李力楨，林少建，等.基于RCA的非計劃再次手術(shù)根本原因分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13（1）：48-49.

［4］趙進良，張小莉，吳良娟，等.綜合醫(yī)院骨科手術(shù)患者醫(yī)院感染監(jiān)測分析［J］.中華醫(yī)院感染學，2015，25（13）：3056.

［5］狄杰斌，戚麗娜.某綜合醫(yī)院非計劃再次手術(shù)原因分析及對策［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（2）：348-351.

［6］閻利，施方也，楊昌平，等.35例非計劃再次手術(shù)原因分析與對策探討［J］.東南國防醫(yī)藥，2015，13（1）：51-53.

［7］王丹，邢沫.PDCA循環(huán)降低非計劃再次手術(shù)發(fā)生率的效果評價［J］.中國醫(yī)院管理，2014，34（11）：17-19.

修回日期：2015-10-27（編輯曹曉蕓）

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1672-4232（2015）06-0062-03

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技重大項目（20121A31003）

劉大鉞（1974-），男，博士，副主任醫(yī)師；研究方向：醫(yī)院感染。

2015-09-18