翟雨，申建民（安徽省立醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，合肥市230001）

?醫(yī)療管理?

退出腦出血臨床路徑的影響因素分析與評(píng)價(jià)

翟雨，申建民*
（安徽省立醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，合肥市230001）

目的通過(guò)對(duì)腦出血患者醫(yī)療指標(biāo)的比較和退出路徑影響因素的分析，發(fā)現(xiàn)臨床路徑運(yùn)行中存在的不足。方法選取2013—2014年安徽省某三甲醫(yī)院進(jìn)入腦出血臨床路徑接受治療并發(fā)生變異的病人，比較患者住院費(fèi)用和平均住院日兩項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)，探索影響退出路徑的關(guān)鍵因素。結(jié)果收集有效病例241例，其中80人退出路徑。經(jīng)分析，完成路徑可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用；住院時(shí)間長(zhǎng)、出現(xiàn)并發(fā)癥、依從性差、變異次數(shù)少會(huì)增加患者退出路徑的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有的腦出血臨床路徑，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考，推動(dòng)臨床路徑管理體系不斷完善。

腦出血；臨床路徑；變異；平均住院日

【DOI編碼】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.018

臨床路徑的變異是指患者在實(shí)際診療過(guò)程中出現(xiàn)偏離標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，或與標(biāo)準(zhǔn)路徑程序存在偏差［1］。臨床路徑的退出指患者在接受臨床路徑治療過(guò)程中，受多種因素的影響導(dǎo)致不能再根據(jù)原有路徑接受治療［2］。然而不是所有的變異都會(huì)造成臨床路徑的退出，因此在退出路徑基礎(chǔ)上統(tǒng)計(jì)變異數(shù)據(jù)、分析變異原因有助于促進(jìn)臨床路徑的順利完成。筆者對(duì)安徽省立醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)院”）腦出血臨床路徑發(fā)生變異的情況進(jìn)行調(diào)查，收集整理患者住院信息，探索出現(xiàn)變異后退出臨床路徑的影響因素，為進(jìn)一步規(guī)范診療流程、完善現(xiàn)有的臨床路徑提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1病種的選擇

腦出血已成為一種較為廣泛發(fā)生的急癥重癥，我國(guó)每年因腦出血死亡的患者約占全部疾病死亡的20%左右，嚴(yán)重威脅人類的健康，已成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題［3］。目前來(lái)醫(yī)院接受腦出血臨床路徑治療的患者較多且變異率高，并有一定比例的患者在變異后退出臨床路徑。因此，將腦出血作為研究病種。

1.2資料來(lái)源

收集2013年1月至2014年12月安徽省立醫(yī)院進(jìn)入腦出血臨床路徑接受治療并發(fā)生變異的住院病人。入選患者診斷需符合ICD-10，疾病編碼為I61.902。剔除標(biāo)準(zhǔn)：住院天數(shù)不足1天及死亡?；颊咝畔⑷縼?lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)。

1.3研究方法

利用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)的變化及退出腦出血臨床路徑的影響因素，若資料呈正態(tài)分布，則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若是偏態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；logistic多元逐步回歸進(jìn)行多因素分析，引入變量水準(zhǔn)α入=0.05，剔除變量水準(zhǔn)α出=0.10。

2　結(jié)果

2.1一般情況

2013年1月至2014年12月底共有249名腦出血患者進(jìn)入臨床路徑并在接受治療過(guò)程中發(fā)生變異，其中6人因死亡退出路徑，2人住院天數(shù)不足1天，故不符合標(biāo)準(zhǔn)，最終獲得有效病例241例，住院信息見(jiàn)表1?；颊咝詣e、年齡、入院時(shí)間在分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　調(diào)查對(duì)象基本住院信息

在被調(diào)查的241例對(duì)象中，共有80人退出臨床路徑，臨床路徑溢出率為33.20%。對(duì)退出臨床路徑的來(lái)源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，造成退出的原因有五類：出現(xiàn)并發(fā)癥（43例）；患者要求出院（18例）；與系統(tǒng)相關(guān)因素（14例）；與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)因素（3例）；治愈提前出院（2例）。對(duì)退出臨床路徑的時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，入院前7天即退出的患者共46人，8至14天出徑的患者共16人，入院15天后退出的患者共18人。

2.2醫(yī)療指標(biāo)分析

2.2.1平均住院日。正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果提示患者住院日呈正態(tài)分布，故采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)出徑患者和完成路徑患者住院日進(jìn)行比較，兩組數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），完成路徑組平均住院日為（13.70±4.64）天，出徑組平均住院日為（15.93±8.34）天。

2.2.2住院費(fèi)用。腦出血患者總住院費(fèi)用分為藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、耗材費(fèi)及其他費(fèi)用五類。采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）對(duì)這五類費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用進(jìn)行分析，除藥品費(fèi)和檢查費(fèi)之外，退出路徑患者其余的住院費(fèi)用均高于完成路徑患者，結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2不同路徑狀態(tài)的腦出血患者住院費(fèi)用分析　（元）

2.3影響因素分析

為探索退出臨床路徑的影響因素，分別對(duì)年齡、性別、入院時(shí)間、是否出現(xiàn)并發(fā)癥、患者依從性、抗生素使用天數(shù)等變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的是抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)、是否出現(xiàn)并發(fā)癥、是否發(fā)生院內(nèi)感染、是否伴有合并癥、變異次數(shù)、患者依從性七個(gè)指標(biāo)。將這七個(gè)指標(biāo)作為自變量，采用logistic多元逐步回歸方法進(jìn)行分析，影響腦出血患者退出臨床路徑的關(guān)鍵因素按危險(xiǎn)度大小依次是患者依從性、是否出現(xiàn)并發(fā)癥、住院天數(shù)、變異次數(shù)（見(jiàn)表3），抗生素使用天數(shù)、是否發(fā)生院內(nèi)感染、是否伴有合并癥三個(gè)指標(biāo)在多元逐步回歸分析中作為混雜因素被剔除方程模型。

表3　退出腦出血臨床路徑的影響因素分析

3　討論

臨床路徑是依托于循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，針對(duì)某一疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，試點(diǎn)工作自開(kāi)展以來(lái)，已在提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本等方面取得了優(yōu)異成效，并作為診療過(guò)程中公認(rèn)的衡量標(biāo)準(zhǔn)，受到各級(jí)醫(yī)院的廣泛關(guān)注［4］。但每個(gè)患者均存在個(gè)體差異，并不一定都能依照事先制定好的路徑進(jìn)行臨床治療，出現(xiàn)變異是合理的也是無(wú)法避免的［5］。根據(jù)變異的性質(zhì)，可將變異分為正性變異和負(fù)性變異；根據(jù)變異管理的難易程度，可將變異分為可控變異和不可控變異，來(lái)源于系統(tǒng)和醫(yī)護(hù)人員的變異屬于可控變異［6］。

3.1臨床路徑變異退出指標(biāo)分析

原衛(wèi)生部在“十二五”期間要求臨床路徑溢出率不得高于30%［7］，而該研究結(jié)果為33.20%，稍高于國(guó)家規(guī)定的目標(biāo)要求。從退出路徑的時(shí)間上分析，大多是發(fā)生在入院后的1個(gè)星期內(nèi)，原因可能是患者剛?cè)朐翰∏椴环€(wěn)定，或依據(jù)流程治療后效果不理想。該研究中有2名患者因治愈而提前出院，屬于正性退出，占總溢出比例的2.5%，正性退出對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸及臨床路徑的完善具有積極意義，縮短住院天數(shù)的同時(shí)可減少住院費(fèi)用，減輕患者的負(fù)擔(dān)?；颊咭蟪鲈杭俺霈F(xiàn)并發(fā)癥這兩個(gè)不可控因素造成出徑的構(gòu)成比均為76.25%，可控變異導(dǎo)致的退出共17例，如常規(guī)檢查、化驗(yàn)結(jié)果未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回報(bào)，支援部門的延遲，設(shè)備故障等，構(gòu)成比為21.25%，雖然可控變異占比較低，但是發(fā)生這種現(xiàn)象是不合理的，應(yīng)采取相應(yīng)措施予以避免或杜絕。

醫(yī)療指標(biāo)分析結(jié)果提示完成臨床路徑可縮短平均住院時(shí)間，有利于提高病床周轉(zhuǎn)率，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，然而藥品費(fèi)與檢查費(fèi)沒(méi)有減少，原因可能是由于常規(guī)檢查必不可少，同時(shí)基本藥物的使用也遵照路徑規(guī)范執(zhí)行，因此這兩類費(fèi)用在完成組與退出組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？咕幬镔M(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)、耗材費(fèi)的降低說(shuō)明臨床路徑有利于降低不合理費(fèi)用，減少抗菌藥物的使用，避免過(guò)度醫(yī)療，有效控制醫(yī)療成本。

3.2影響退出臨床路徑的因素分析

從OR值和95%可信區(qū)間看，住院時(shí)間長(zhǎng)、出現(xiàn)并發(fā)癥、依從性差、變異次數(shù)少會(huì)增加患者在接受腦出血臨床路徑診療過(guò)程中退出的風(fēng)險(xiǎn)，其中患者依從性對(duì)影響臨床路徑退出的危險(xiǎn)度最高。出現(xiàn)并發(fā)癥（如肺部感染、肝功能損害）也是影響退出臨床路徑的危險(xiǎn)因素之一，而且會(huì)增加患者退出臨床路徑的風(fēng)險(xiǎn)，這與劉冬梅等［7］的研究結(jié)果一致。隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，患者退出路徑的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。原衛(wèi)生部公布的腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8～14天，住院時(shí)間長(zhǎng)的患者病情相對(duì)復(fù)雜，多伴有嚴(yán)重的合并癥，病情不易控制，治療效果不佳，因此，需改變治療方案而退出路徑。

值得注意的是，變異次數(shù)少反而會(huì)增加患者退出臨床路徑的風(fēng)險(xiǎn)，原因可能是由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的理解存在誤區(qū)，認(rèn)為在實(shí)施路徑過(guò)程中只有與標(biāo)準(zhǔn)完全相同才能完成路徑，如果出現(xiàn)偏差就必須退出，因此造成退出臨床路徑的現(xiàn)象大幅度增加。

3.3管理與控制

3.3.1做好病情評(píng)估。由于腦出血的特殊性，患者年齡普遍偏大，多伴有高血壓、高血脂等心血管疾病。針對(duì)不同病情，臨床一線工作人員不能盲目套用現(xiàn)有的臨床路徑，應(yīng)在嚴(yán)格遵循納入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，并有效控制原有基礎(chǔ)疾病后才能進(jìn)入路徑；對(duì)合并癥較多且病情不穩(wěn)定的患者不宜在急性期時(shí)進(jìn)入路徑。

3.3.2端正工作態(tài)度。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)意識(shí)到臨床路徑是一個(gè)優(yōu)化醫(yī)療流程和提高醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，在操作時(shí)不能根據(jù)個(gè)人習(xí)慣隨意更改流程、用藥品種和時(shí)間，出現(xiàn)變異現(xiàn)象后，應(yīng)及時(shí)記錄并有效評(píng)估，盡快對(duì)偏離路徑的變異進(jìn)行修正，減少退出路徑的發(fā)生，而不是機(jī)械地套用路徑。出現(xiàn)變異就立即退出的錯(cuò)誤觀念需糾正，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。

3.3.3加強(qiáng)與患者的溝通?；颊邔?duì)臨床路徑不了解，往往會(huì)要求延長(zhǎng)住院時(shí)間或增加檢查項(xiàng)目，床位醫(yī)生應(yīng)與患者或其家屬充分溝通，詳細(xì)告知診療計(jì)劃和恢復(fù)過(guò)程，保證患者的知情權(quán)，取得患者的信任，緩解病人緊張焦慮的情緒，減輕心理壓力，使其積極配合臨床路徑的治療。

3.3.4強(qiáng)化集團(tuán)內(nèi)部管理。醫(yī)院在完善各項(xiàng)管理制度的基礎(chǔ)上，需嚴(yán)格規(guī)范各臨床科室與相關(guān)醫(yī)技科室的職責(zé)，同時(shí)科室之間應(yīng)積極創(chuàng)造溝通機(jī)會(huì)，加強(qiáng)交流聯(lián)絡(luò)，確保患者的常規(guī)檢查結(jié)果能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回報(bào)，杜絕可控變異的出現(xiàn)。

3.3.5完善系統(tǒng)信息化建設(shè)。目前電子版的臨床路徑缺乏靈活性，一旦出現(xiàn)變異，修改起來(lái)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，管理人員需聽(tīng)取一線工作人員的建議，定期維護(hù)更新系統(tǒng)，優(yōu)化入徑流程，減輕工作量，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，提高工作效率。

總之，醫(yī)護(hù)人員在患者進(jìn)入路徑前需認(rèn)真做好病情評(píng)估，嚴(yán)格把握入徑的臨床指征；入徑接受治療過(guò)程中，應(yīng)高度重視患者依從性，密切關(guān)注患者病情變化；病人出院后，及時(shí)討論總結(jié)變異退出的原因，制定有效的干預(yù)措施，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，細(xì)化臨床路徑流程，防止相同失誤造成的退出再次發(fā)生，促進(jìn)臨床路徑順利完成。

［1］劉鵬珍，陶紅兵，武廣華，等.國(guó)內(nèi)外臨床路徑變異管理的現(xiàn)狀分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（2）：100-103.

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（編輯曹曉蕓）

Analysis and Evaluation of Influencing Factors for Cerebral Hemorrhage Quitting Clinical Pathway

ZHAI Yu，SHEN Jian-min
（Department of Medical Affairs，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，China）

Objective：To find out the running deficiency in clinical pathway by comparing medical indexes of patients of cerebral hemorrhage and analyzing the factors influencing the pathway quitting.Method：The authors selected patients who were treated in clinical pathway of cerebral hemorrhage but mutated in a hospital of Class A in Anhui Province from 2013 to 2014，compared the patients'indexes of hospitalization expenses and the average days of hospitalization and explored the key factors influencing pathway quitting.Result：They collected 241 valid cases，of which 80 quit the pathway. After the analysis，they find that the completed pathway can shorten hospital stay，lower hospitalization expenses，while longer stay in hospital，complication，poor compliance and fewer mutations can increase patients'risks of pathway quitting. Conclusion：The current clinical pathway of cerebral hemorrhage should be optimized can be the reference for clinical doctors and nurses promoting constantly the management system of clinical pathway.

cerebral hemorrhage；clinical pathway；mutation；average days of hospitalization

R197.3

A

1672-4232（2015）06-0053-03

申建民（1961-），女，本科，醫(yī)務(wù)處主任；研究方向：醫(yī)院管理。

2015-08-10