高勝科

這起風(fēng)波，一方面說明公眾利益受到損害，接種者知情權(quán)被侵害，另一方面，與兒童緊密相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)把控系統(tǒng)受到了最直接、最嚴(yán)峻的拷問。

“蘭菌凈疫苗風(fēng)波”愈演愈烈之時(shí)，前后間隔不足一個(gè)月，國家衛(wèi)計(jì)委兩次回應(yīng)。在蘭菌凈“真身”未被揭穿之前，這款由意大利生產(chǎn)的進(jìn)口藥物，混跡于疫苗體系至少8年之久，被推介給無數(shù)兒童使用。

4月10日，國家衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防與控制局局長于競進(jìn)在《中國疾控工作進(jìn)展（2015）報(bào)告》發(fā)布會(huì)上表示，蘭菌凈不屬于疫苗，而是國家食藥監(jiān)總局注冊(cè)批準(zhǔn)的一種“治療用生物制品”，不能作為疫苗使用。這是蘭菌凈身份遭質(zhì)疑以來官方首次表態(tài)。

更實(shí)質(zhì)性的動(dòng)作在“五一”假期結(jié)束后，口頭回應(yīng)變成了書面文件。5月4日，國家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范預(yù)防接種工作的通知》，嚴(yán)禁將治療性生物制品，作為疫苗向群眾推介使用。

一石激起千層浪。在國家有關(guān)部門連續(xù)性動(dòng)作之后，很多給孩子用過蘭菌凈的家長惶恐萬分、連呼上當(dāng)。全國疾控體系也被置于風(fēng)口浪尖，各級(jí)單位風(fēng)聲鶴唳，面對(duì)記者的采訪，受訪者均謹(jǐn)慎敏感，不愿多談。陷于輿論漩渦最中心的蘭菌凈代理商，更是婉拒采訪，強(qiáng)調(diào)已不再代理、銷售該產(chǎn)品。截至目前，個(gè)別區(qū)域分銷代理公司尚有為數(shù)不多的庫存。

5月上旬，遼寧、陜西、浙江等地的疾控部門紛紛通過本地媒體進(jìn)行澄清，聲明不再售賣蘭菌凈。其中，浙江省疾控中心5月8日下發(fā)緊急通知，要求全省所有縣市全部收回庫存的蘭菌凈產(chǎn)品。當(dāng)天，杭州市疾控中心進(jìn)行了突擊檢查，“一旦查實(shí)，必須嚴(yán)肅處理”。

連日來，蘭菌凈的意大利生產(chǎn)廠家也通過委托中國公關(guān)公司，以及在中文官網(wǎng)發(fā)布聲明，強(qiáng)調(diào)全面整改。下一步，在嚴(yán)查涉嫌違規(guī)行為的同時(shí)，也希望早日讓產(chǎn)品回到醫(yī)藥流通正軌，杜絕蘭菌凈再流入疫苗體系。

風(fēng)波看似已止，但曾經(jīng)長達(dá)數(shù)年的魚目混珠現(xiàn)象，無疑攸關(guān)民眾切身利益甚至身體安全，是否會(huì)留下健康后遺癥？過去的失誤之責(zé)，誰來承擔(dān)？向健康兒童推介使用藥物，這既嚴(yán)重違背醫(yī)學(xué)倫理，更違背藥理，這一丑聞所衍射的教訓(xùn)，顯然難以在短期內(nèi)消弭。蘭菌凈風(fēng)波直接暴露出的國內(nèi)疾控管理體系的漏洞，令人深思。

蘭菌凈真身

蘭菌凈，由意大利貝斯迪大藥廠（Bruschettini S.R.L）生產(chǎn)。這是一款6種細(xì)菌抗原提取物的口服產(chǎn)品，適用于呼吸道感染等疾病，意大利藥品監(jiān)管局將其劃分為“其他類別疫苗”。

意大利藥廠向記者提供的一份文件顯示，意大利藥品監(jiān)管局在2012年簽發(fā)的《生產(chǎn)企業(yè)GMP證書》中，蘭菌凈列為“免疫學(xué)制品：滅活細(xì)菌疫苗”。

廠家還介紹，蘭菌凈在世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)藥品的官方分類系統(tǒng)（ATC）中有收錄，列入“細(xì)菌疫苗”類，分類編碼為J07。因此，該產(chǎn)品按照國際定義，在國外屬于疫苗產(chǎn)品，且在超過15個(gè)歐洲國家推廣銷售。

而中國疾控體系內(nèi)的專業(yè)人士對(duì)該說法持有異議。一方面，ATC是藥品分類系統(tǒng)，蘭菌凈的JO7代碼是一種藥物分組；另一方面，查詢世界衛(wèi)生組織的立場文件，并不包含“細(xì)菌疫苗”類別。

該立場文件是針對(duì)具有國際公共衛(wèi)生影響的疾病提出全球疫苗和免疫建議，在歸納了相應(yīng)疾病和疫苗基本信息之后，就其在全球范圍內(nèi)的使用情況最后提出世界衛(wèi)生組織的目前立場。其中所列疫苗，被認(rèn)為具有公認(rèn)性和常見性，截至目前共收納24種疫苗，但并不包括蘭菌凈及“其他細(xì)菌疫苗”。

于競進(jìn)在4月10日的官方表態(tài)中稱，根據(jù)我國《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》和《中華人民共和國藥典（2005年版）》中關(guān)于疫苗的相關(guān)規(guī)定，可以認(rèn)定“蘭菌凈不屬于疫苗”。

另據(jù)了解，蘭菌凈既沒有獲得歐洲藥監(jiān)局的注冊(cè)，也沒有取得美國食品藥品監(jiān)督管理局的準(zhǔn)許。在全球最權(quán)威專業(yè)著作《疫苗學(xué)》中，也未列有蘭菌凈。

不過，意大利貝斯迪大藥廠依然認(rèn)為，蘭菌凈在中國遭遇身份上的尷尬，是由于中國對(duì)疫苗的概念理解與國外有差異。按照中國疫苗有關(guān)法規(guī)對(duì)疫苗的定義，是指預(yù)防用生物制品，而蘭菌凈在國家食藥監(jiān)總局是以“治療用生物制品”名義注冊(cè)獲批。

在意大利廠方看來，預(yù)防用生物制品，是一種從傳統(tǒng)意義上來理解的疫苗，而國際上的新理解是，疫苗不僅有預(yù)防作用，還可以有治療用途，即“治療性疫苗”。因此，當(dāng)身份遭到質(zhì)疑后，廠家為“洗白”自己，率先將蘭菌凈宣傳成一款“治療性疫苗”。

但是，“治療性疫苗”的首要前提是“疫苗”，目前還僅在概念探討層面。中國工程院院士、北京生物制品研究所原所長趙凱稱，中國還處在研究階段，還沒有任何一款真正的治療性疫苗上市應(yīng)用。

在趙凱看來，疫苗與藥物從本質(zhì)用途上也截然不同。疫苗用于預(yù)防疾病，并具有預(yù)防和控制傳染病的針對(duì)性，而藥物傾向于治療，也未必針對(duì)特定的傳染病。

從蘭菌凈的說明書上看，盡管適應(yīng)于上呼吸道細(xì)菌感染的預(yù)防和治療，但“預(yù)防”與“治療”兩者的傾向性還未明確。在意大利，蘭菌凈已被意大利藥品監(jiān)管局明確為必須經(jīng)過嚴(yán)格的醫(yī)生處方才能使用，口服時(shí)要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑。

而一旦流入疫苗體系，產(chǎn)品使用時(shí)很難嚴(yán)格按照處方要求。在國內(nèi)疾控體系內(nèi)，向家長推薦蘭菌凈時(shí)無須開具處方。在南京大學(xué)法學(xué)院教授邱鷺風(fēng)等受訪專家看來，這無疑增加了用藥風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗幬锏慕膳c注意事項(xiàng)都容易在現(xiàn)實(shí)中被忽略。

藥物入侵疫苗體系

2000年，蘭菌凈進(jìn)入中國，以屬于藥品廣義范疇的“治療用生物制品”在原國家藥監(jiān)局注冊(cè)獲批。按藥品審批程序，進(jìn)口藥物要完成注冊(cè)批準(zhǔn)，必須先在國內(nèi)進(jìn)行三期臨床試驗(yàn)。

但是，據(jù)意大利廠家自述，蘭菌凈在中國的三期臨床試驗(yàn)在2003年完成，相關(guān)科研論文也多發(fā)表于這一時(shí)期。對(duì)于時(shí)間上的矛盾，意大利廠家委托的中國公關(guān)公司負(fù)責(zé)人解釋稱，“注冊(cè)批準(zhǔn)之前也做過臨床試驗(yàn)?！?/p>

當(dāng)時(shí)處于前國家藥監(jiān)局局長鄭筱萸在職時(shí)期，正是新藥批文的高峰期，曾曝出藥企花錢買到新藥注冊(cè)的全部材料并以假樣品通過檢驗(yàn)的新聞，構(gòu)成新藥審批的“中國特色”。

多年之后，蘭菌凈疫苗風(fēng)波持續(xù)發(fā)酵，早年參與產(chǎn)品三期臨床試驗(yàn)的多位醫(yī)學(xué)專家紛紛表態(tài)：對(duì)蘭菌凈作為疫苗使用并不知情，當(dāng)時(shí)也是按“藥品”進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。

今年5月，被卷進(jìn)風(fēng)波的中國工程院院士鐘南山公開稱，已收到多封郵件要求自己道歉，事實(shí)上，他從未支持過這種行為。他還怒斥，“非疫苗”作為疫苗用于健康人群，這種做法實(shí)屬大膽，也嚴(yán)重違背醫(yī)學(xué)倫理、違背藥理。

一位北京三甲醫(yī)院的兒科醫(yī)生表示，用藥本身就含有一定風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于患病的兒童本應(yīng)慎之又慎，更何況是對(duì)健康兒童用藥，于情于理都無法自圓其說。

那么，蘭菌凈緣何混跡于疫苗體系？

2007年，蘭菌凈首次被納入中國疾控中心的兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)，隨后，全國大部分疾控部門和基層預(yù)防接種單位將其作為二類疫苗推介使用。個(gè)中緣由，在風(fēng)波發(fā)酵之后，國家與地方的疾控部門各執(zhí)一詞。

中國疾控中心免疫規(guī)劃中心一位人士認(rèn)為，該系統(tǒng)負(fù)責(zé)收集全國各地的疫苗使用情況，蘭菌凈在地方上作為二類疫苗自行采購、使用，因此才將蘭菌凈收集在系統(tǒng)內(nèi)。而且，這種做法并不代表認(rèn)定了蘭菌凈是疫苗。

而地方疾控部門與基層接種單位辯稱，蘭菌凈出現(xiàn)在管理系統(tǒng)疫苗名單中，意味著地方可以推介使用。在他們看來，由國家負(fù)責(zé)的疫苗管理系統(tǒng)對(duì)地方具有指導(dǎo)意義。

清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授、社會(huì)政策研究所執(zhí)行所長李楯認(rèn)為，雖然管理系統(tǒng)有收集地方信息的職能，但“地方上把非疫苗作為疫苗來推介，這種行為是否合法合規(guī)”這一前提不容忽略。因此，“疾控體系的解釋還顯得不夠負(fù)責(zé)?！崩顦J說。

但無論如何，這直接暴露出國內(nèi)疾控管理體系的明顯紕漏，以及“丑聞”出現(xiàn)后的責(zé)任推諉。業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，這起風(fēng)波一方面說明公眾利益受到損害，接種者的知情權(quán)被侵害，另一方面，與中國眾多兒童緊密相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)把控系統(tǒng)，受到了最直接、最嚴(yán)峻的拷問。

李楯、邱鷺風(fēng)等多位專家一致認(rèn)為，這種行政管理漏洞應(yīng)及早彌補(bǔ)，否則未來一旦有同類產(chǎn)品鉆空子進(jìn)入疫苗系統(tǒng)，后果之嚴(yán)重將不堪設(shè)想。

邱鷺風(fēng)建議，世界各國的藥物都實(shí)行嚴(yán)格管制，畢竟是人命關(guān)天的特殊產(chǎn)品，國家要以“蘭菌凈風(fēng)波”為戒，敲響一記警鐘。今后，應(yīng)加大打擊力度，及早消除“魚目混珠”的隱患。

市場推廣“利益均沾”

蘭菌凈能混跡于疫苗體系暢通至少8年，也與產(chǎn)品背后的各方利益難以剝離。

同一規(guī)格18毫升/支的蘭菌凈，國內(nèi)外的售價(jià)相差數(shù)倍。在意大利每支零售價(jià)14.2歐元，折合人民幣約90元。而在中國，各地的每支售價(jià)在298元至398元之間。

香港銓福發(fā)展有限公司幫助蘭菌凈在中國完成藥品注冊(cè)和臨床試驗(yàn)，也是該產(chǎn)品的第一家中國總代理商。該公司人士介紹，獲得獨(dú)家代理后，公司推廣的渠道是醫(yī)院，當(dāng)時(shí)的市場零售價(jià)為188元/支。

幾年之后，代理權(quán)易主，隨著銷售渠道的更換，蘭菌凈的終端售價(jià)也“水漲船高”。公開資料顯示，接盤者是重慶煜澍豐醫(yī)藥有限公司。該公司自稱，借助強(qiáng)大的推廣力度，蘭菌凈自2009年銷售以來，以每年200%的幅度快速增長，總銷售額近6億元。

這種強(qiáng)大的推廣力度，得益于各省二級(jí)代理商的“地毯式”銷售模式，即通過向基層接種單位推廣，確保銷售指標(biāo)的完成。終端環(huán)節(jié)迅速“走量”的要害是，各級(jí)流通環(huán)節(jié)均從中獲利。

湖南省邵陽市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位副院長透露，蘭菌凈在當(dāng)?shù)厥蹆r(jià)400元/支，該院的利潤空間數(shù)十元。流通鏈條的最上游采購價(jià)不足百元，由省疾控中心采購后，向市、縣兩級(jí)疾控部門逐級(jí)下發(fā)，最終到接種單位，每個(gè)環(huán)節(jié)都按一定比例加價(jià)。

浙江省疾控中心原主任叢黎明表示，二類疫苗作為收費(fèi)疫苗項(xiàng)目，在疾控系統(tǒng)的各流通環(huán)節(jié)，可以在法定范圍內(nèi)加價(jià)，這也是從上游采購價(jià)到下游零售價(jià)之間的合理差價(jià)，因?yàn)橐呙缬羞\(yùn)輸成本、人力成本等基本費(fèi)用。但各地對(duì)此規(guī)定不同，加價(jià)幅度不同，也可以選擇不加價(jià)。

比如，北京的疾控流通體系，就選擇了“不加價(jià)”。北京市部分預(yù)防接種單位及個(gè)別區(qū)的疾控中心人士表示，在蘭菌凈的流通過程中不賺取差價(jià)利潤，“向北京市疾控中心采購時(shí)是多少錢，我們就賣多少錢?！?/p>

然而，據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，暗中卻存在銷售人員給予接種單位醫(yī)生“單支回扣”現(xiàn)象。這是一種極為隱蔽的暗箱操作方式，業(yè)內(nèi)術(shù)語為“帶金銷售”，即企業(yè)為刺激藥品零售，對(duì)終端醫(yī)護(hù)人員或單位采用的以非法現(xiàn)金利益給予回報(bào)的促銷手段。

這一做法，在邱鷺風(fēng)等法學(xué)專家看來涉嫌商業(yè)賄賂，違反了《反不正當(dāng)競爭法》中“經(jīng)營者不得采用財(cái)物或其他手段進(jìn)行賄賂以銷售或者購買商品”的規(guī)定，以及《國家藥品管理法》的相關(guān)規(guī)定。但下一步，要看有關(guān)部門是否愿意對(duì)此展開調(diào)查和責(zé)任追究，如認(rèn)定其違法，蘭菌凈以疫苗名義的銷售所得，可列為不法收入，予以沒收。

其實(shí)，“回扣”在醫(yī)療界是屢禁不止的潛規(guī)則。2014年，“帶金銷售”曾帶出了跨國藥企葛蘭素史克（GSK）在華重大商業(yè)賄賂案，成為中國警方偵辦的第一起跨國藥企涉嫌重大經(jīng)濟(jì)犯罪案件。據(jù)警方調(diào)查，GSK中國公司涉嫌對(duì)非國家工作人員、單位行賄，非法獲利數(shù)十億元。

2014年9月，GSK中國公司被判罰金30億元，公司前中國區(qū)總經(jīng)理馬克銳（Mark Reilly）等人獲刑事處罰，并處以驅(qū)逐出境。

“緊急叫?！焙蟛粫?huì)退出

今年5月4日，國家衛(wèi)計(jì)委在發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范預(yù)防接種工作的通知》中強(qiáng)調(diào)，不允許接種單位協(xié)助疫苗廠商進(jìn)行產(chǎn)品宣傳。文件要求，進(jìn)一步規(guī)范預(yù)防接種單位和接種人員行為，不允許宣傳非疫苗類產(chǎn)品。預(yù)防接種宣傳工作應(yīng)以預(yù)防控制疾病為目的，宣傳內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、科學(xué)，具有針對(duì)性。實(shí)施預(yù)防接種時(shí)要對(duì)兒童監(jiān)護(hù)人進(jìn)行充分告知，做到知情同意。

就在同一天，意大利藥廠在中文官網(wǎng)上發(fā)布了一則鄭重聲明，稱非常重視蘭菌凈在中國發(fā)生的風(fēng)波，并在第一時(shí)間派出專人前往中國調(diào)查相關(guān)情況。調(diào)查期間，公司已暫停蘭菌凈在疾控中心的銷售，會(huì)嚴(yán)查涉嫌違規(guī)操作的行為。

根據(jù)意大利藥廠接受媒體采訪時(shí)的解釋，蘭菌凈進(jìn)入中國市場后主要通過代理商模式運(yùn)作。因?yàn)檎Z言及文化等原因，公司充分授權(quán)代理商進(jìn)行市場運(yùn)作，也非常重視各個(gè)國家的法律法規(guī)，嚴(yán)格要求代理商遵守法規(guī)進(jìn)行推廣銷售。2014年6月，由于一些違規(guī)消息的暴露和企業(yè)品牌戰(zhàn)略的調(diào)整，意大利廠方停止了與前任代理商的合作。

意大利藥廠方面稱，接下來，公司將慎重選擇合作伙伴，以有實(shí)力、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)藥企業(yè)為重，通過第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)發(fā)起蘭菌凈產(chǎn)品使用調(diào)查，并第一時(shí)間對(duì)外公布。未來藥廠還將與更多的中國權(quán)威機(jī)構(gòu)做目標(biāo)人群及適應(yīng)證臨床醫(yī)學(xué)分析，建立24小時(shí)售后服務(wù)體系，為產(chǎn)品使用人群及時(shí)答疑及回復(fù)，同時(shí)非常愿意接受各界的監(jiān)督。

意大利藥廠委托的中國公關(guān)公司負(fù)責(zé)人稱，公司已關(guān)注到衛(wèi)計(jì)委的最新文件和鐘南山院士的表態(tài)，這是對(duì)產(chǎn)品屬性的進(jìn)一步明確，未來會(huì)嚴(yán)格按照中國法律制度，通過正常的藥品銷售渠道推廣，肯定不會(huì)再進(jìn)入疾控體系作為疫苗銷售，“我們希望能快速回到正軌”。

“最令人擔(dān)憂的是，受此輿論風(fēng)波影響，可能會(huì)讓中國消費(fèi)者對(duì)蘭菌凈產(chǎn)品的安全性與有效性產(chǎn)生質(zhì)疑，這也是我們必須要正面引導(dǎo)的?！鄙鲜龉P(guān)負(fù)責(zé)人稱，國內(nèi)外科研論文已證明產(chǎn)品的安全性與有效性，而且產(chǎn)品進(jìn)入中國至今，公司沒有收到一例經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)證明的與蘭菌凈有關(guān)的不良報(bào)告。

盡管受此一番風(fēng)波，但意大利藥廠已明確：蘭菌凈不會(huì)退出中國?！盁o論從中國的氣候狀況還是大氣環(huán)境上，針對(duì)上呼吸道細(xì)菌感染這種產(chǎn)品適應(yīng)證，我們認(rèn)為蘭菌凈在中國有市場且有存在的必要?！痹撠?fù)責(zé)人稱。

不過，這次風(fēng)波所帶來的教訓(xùn)，不應(yīng)被遺忘。