張征

甘精胰島素曾引發(fā)人們對其“導致腫瘤發(fā)生風險升高”的質疑。雖然這一指控已被否定，但人們骨子里對新藥的擔心卻沒那么快煙消云散。

胰島素的發(fā)現，是人類在糖尿病治療領域取得的突破性進展。在此之前，糖尿病還是一種不治之癥，正不由分說地剝奪著患者的健康與生命。除了主張嚴格限食，醫(yī)生對此束手無策，不少患者甚至死于限食帶來的嚴重營養(yǎng)不良。

“純天然”：動物胰島素

轉機發(fā)生在1921年，加拿大醫(yī)生Banting和他的助手Best從狗的胰腺中提取胰島素，次年成功應用于糖尿病患者，取得“肉白骨、起死人”般的神奇療效，整個醫(yī)學界為之轟動。

當時，胰島素都是從豬、牛等家畜的胰腺中提取而得，可謂“純天然綠色藥物”。但是，每噸動物胰腺只能提取4～5克胰島素，產量太低，價格昂貴，遠不能滿足廣大糖尿病患者的用藥需求。

另外，與人類胰島素相比，動物胰島素在氨基酸組成和結構上存在細微差別。作為一種外來異體物質，會受到人體免疫系統(tǒng)的排斥，造成藥物抵抗、效價降低。再加之提純工藝水平有限，難免摻入雜質，可能導致部分患者出現過敏反應，甚至引起動物傳媒感染。

“轉基因”：生物合成人胰島素

如何得到與自身一致的人胰島素？如何批量、廉價的生產胰島素？為了解決這些難題，科學家一直進行著不懈努力。

1955年，美國化學家Sange通過“敲碎”胰島素、并對“碎片”進行分析和鑒定，終于搞清楚胰島素的氨基酸排列順序。1965年，中國科學家在世界上首次合成了具有生物活性的牛胰島素，開啟了人工合成胰島素的新紀元。

但是，這種通過化學合成法得到的人胰島素，由于成本很高，藥源依然匱乏，價格仍居高不下。一直到上世紀80年代基因重組技術的成熟，難題這才得到圓滿解決。

辦法就是“轉基因”。將人類胰島素基因植入到細菌的基因中，如大腸桿菌或酵母菌，然后大量繁殖細菌，收集細菌所分泌的“人胰島素”。由于細菌的繁殖呈指數級增長，一個轉基因細菌在短短幾小時后就能產生上百萬的后代，這意味著人們能夠以很低的成本獲得幾乎無限量的人胰島素。

“再加工”：人胰島素類似物

胰島素合成方式上的重大飛躍，惠及了數以億計的糖尿病患者。而且，科技的發(fā)展從未停下腳步。

上世紀末，科學家通過改變人胰島素的氨基酸序列和結構，研制出能更好模仿人體生理胰島素分泌特點的“胰島素類似物”，這也被稱為繼動物胰島素、生物合成人胰島素之后的“第三代胰島素”。

也許有人會覺得奇怪，為什么對人類自己的胰島素還要進行再加工？胰島素類似物怎么會比我們的“原裝”胰島素更適應人？

這要從胰島素的分泌模式說起。

超短效胰島素

生理狀態(tài)下，為了應對進餐后的血糖升高，人體的胰腺會立刻分泌胰島素進入血液，即時發(fā)揮降糖作用。而皮下注射胰島素與之相比，會有一個延遲的時間差。

具體說來，胰島素經皮下注射后，開始是以六聚體的形式存在，逐漸解離為二聚體、單體，在組織間隙中擴散，最后進入血液發(fā)揮生理作用。從注射到起效，整個過程大約需要30分鐘。這就要求糖尿病患者在進餐前半小時提前注射胰島素，否則，胰島素就無法在正確時間和地點發(fā)揮降糖效應。

這就好比千辛萬苦修筑防洪堤壩，而洪峰卻在人們嚴防死守地點的上游早早到達，結果很容易造成潰壩，良田化為澤國。不僅餐后血糖明顯升高，更為嚴重的是，在另一個時間點又會誘發(fā)低血糖的發(fā)生。

提前注射胰島素，遠不是聽上去那么簡單。打針之后到進餐，每次掐準30分鐘并非易事，尤其是在焦急、繁忙狀態(tài)或旅行、赴宴等外出場合。而對于一些老人、心不在焉或粗心的職場人，有時在進餐前甚至壓根記不起自己有沒有提前打過胰島素，這給疾病控制帶來嚴重隱患。

上世紀90年代，科學家們終于找到了解決辦法：在保留胰島素活性的基礎上，通過改變氨基酸組成和空間結構，促進胰島素的解聚和吸收，實現注射后快速起效。

例如，將人胰島素的B28位脯氨酸和B29位賴氨酸調換位置，所得到的產物“賴脯胰島素”，改變了人胰島素的自發(fā)聚合特性，從而易于解離。又如，將人胰島素B28位脯氨酸由天門冬氨酸代替，得到新產物“門冬胰島素”，能夠同樣起到迅速吸收的目的。

簡而言之，這些新型超短效胰島素，吸收和起效時間更快，患者不再受到“提前30分鐘”的制約，使用胰島素更加靈活方便，大大減少了漏用或重復用藥的潛在風險。

超長效胰島素

光有超短效還不夠，胰島素類似物還有另一個完全相反的發(fā)展方向：超長效。

還是從胰島素分泌模式說起。我們的胰腺并非僅僅在進餐時才分泌胰島素，而是全天候保持著脈沖式分泌的工作狀態(tài)，這種持續(xù)、非進餐時的胰島素分泌被稱為基礎胰島素，對穩(wěn)定血糖意義重大。

而動物或常規(guī)人胰島素經皮下注射后，作用持續(xù)時間很短，除非使用超級武器“胰島素泵”，否則根本無法模擬這一生理分泌特點。

早在動物胰島素時代，科學家們就在嘗試解決這個問題。比如預先將胰島素與魚精蛋白結合，使其在皮下注射后緩慢分解，逐漸發(fā)揮生物效應，延長作用持續(xù)時間。但是，經過這樣處理的胰島素存在明顯的藥效高峰和波谷，而且生物利用度的變異較大，容易引起血糖的上下波動。

超長效胰島素類似物的發(fā)明很好地解決了這個問題。

例如，通過甘氨酸代替人胰島素的A21位門冬氨酸，并在B鏈末端增加兩個精氨酸，所得到的“甘精胰島素”，能在皮下形成細小的微沉淀，使得吸收延遲，有效作用呈平坦直線。

簡單說來，就是通過對人胰島素的加工和修飾，使其穩(wěn)定、緩慢發(fā)揮作用，從而實現“打一針，管一天”的治療效果。并且和既往的精蛋白結合胰島素相比，具有作用時間更長、療效更穩(wěn)定的優(yōu)點。

如何評價這三代胰島素？

胰島素的發(fā)現和應用，肇始于“一代”動物胰島素，而濫觴于“二代”生物合成人胰島素。前者橫空出世，開創(chuàng)了糖尿病藥物治療的新時代;后者克服了前者的免疫原性、過敏性、低效價等一系列缺點，并實現巨量產能，使胰島素的普及應用成為可能。

“三代”超短效/超長效人胰島素類似物，更好地模擬了生理胰島素分泌模式，使用藥更加方便、安全，糖尿病患者有望實現更平穩(wěn)的血糖控制、更小的低血糖風險、更低的糖尿病并發(fā)癥發(fā)生可能。

目前，已罕能見到動物胰島素的身影，它已圓滿完成自己的歷史使命，悄然退場。而對于胰島素類似物是否能全面取代人胰島素，醫(yī)生們卻有不同的觀點。

無論是從患者用藥體驗，還是從臨床效果來看，胰島素類似物都取得了更好的成績。但是，決定一種“新型”藥物去留的，并不僅僅看眼下療效，仍需要更長的應用時間，和更多的用藥經驗總結。例如，作為超長效胰島素杰出代表的甘精胰島素，就曾引發(fā)人們對其“導致腫瘤發(fā)生風險升高”的質疑，雖然這一指控已被更多研究調查所否定，但人們骨子里對新藥物的擔心卻沒那么快煙消云散。

至少在當下，生物合成人胰島素仍擁有最為豐富的循證醫(yī)學證據和臨床使用經驗，另外還有個突出優(yōu)點：便宜。對于已習慣提前注射、血糖控制良好的糖尿病患者，當然沒有必要停止現有治療方案，而非去換用一種昂貴得多的藥物。就像沒必要硬拉著一個習慣喝豆花、啃大蒜的老農，去西餐廳品咖啡、嘗芝士，還美其名曰：“潮流”。

而對另一部分人群，比如高齡、有心血管疾病史、容易發(fā)生低血糖的患者，如果經濟承受能力不成問題，選用胰島素類似物顯然更加有效、安全。總之，“只愛嘗新，一味排舊”和“衣不如新，藥不如故” 是對待藥物的兩個極端態(tài)度，我們在用藥時一定要避免。