馬春生　朱德川

【摘要】針對持續(xù)走高的醫(yī)療糾紛爆發(fā)率，文章通過全面分析其深層次原因，明確政府、醫(yī)院、患者和媒體應承擔的責任，建議政府加快醫(yī)療體制改革和公共醫(yī)療服務的投入，醫(yī)院加強自身質(zhì)量管理和職業(yè)道德的建設，患者加強自身法律意識和醫(yī)學常識的同步增進，媒體加強自律，積極引導寬容、信任的社會風氣，緩和醫(yī)患關系。

【關鍵詞】醫(yī)療糾紛 醫(yī)患關系 醫(yī)療體制 預防建議

【中圖分類號】D912.29 【文獻標識碼】A

醫(yī)療糾紛的成因分析

醫(yī)療體制改革滯后、公共醫(yī)療服務不足是導致醫(yī)療糾紛頻發(fā)的根本原因。首先，國家財政對公共醫(yī)療投入嚴重不足。20世紀80～90年代，衛(wèi)生支出曾經(jīng)一度占到政府總支出的6%，而到了2007年，這個數(shù)字就已經(jīng)下降到了不足2%。在2007年49565.4億元的財政支出中，僅有664.31億元用在醫(yī)療衛(wèi)生支出，醫(yī)療衛(wèi)生支出占中央財政支出的1.34%。①2000年人均衛(wèi)生經(jīng)費僅為世界平均水平的二十分之一，政府與個人負擔比例是39.4∶60.6（世界平均是61.8∶38.2，最不發(fā)達國家是59.3∶40.7）。由此可見，我國政府的公共醫(yī)療支出與發(fā)達國家相比還有很大差距，即使比起發(fā)展中國家也有不足。②

其次，公共醫(yī)療資源分配嚴重不公?；卺t(yī)院分級制度和歷史原因，近年來各地的大醫(yī)院、三甲醫(yī)院獲得了更多資源，導致了我國醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)性失衡，絕大部分社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)院幾乎沒有能力承擔起基本的醫(yī)療功能。只有較高級別的醫(yī)院具有較為完善的分科制度、醫(yī)療設備和治療水平，而較低級別的醫(yī)院在設備、床位等硬件設施和醫(yī)療技術(shù)等軟件水平上都嚴重落后。由此導致病患對低級別醫(yī)院不信任，小病也去大醫(yī)院，從而大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)護人員不堪重負，長此以往，病人得“找關系”、“給紅包”才能順利獲得一個住院床位。

再次，醫(yī)療保障體系不健全，醫(yī)療收費體制不完善。我國現(xiàn)有醫(yī)療保障體系不健全，碎片化思路導致公民按身份分別享有政府事業(yè)單位醫(yī)療保險、企業(yè)人員醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村醫(yī)療保險，各種保險之間實行有較大差異的保障政策。同時，公立醫(yī)院的診療收費標準改革滯后于藥品價格改革，因此大量醫(yī)院被迫實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以檢養(yǎng)醫(yī)”，再加上醫(yī)療保險體系改革的滯后，大量中低收入家庭難以承受住院治療的高昂收費，進城務工人員更需承受不公平的異地醫(yī)療保險政策，從而形成“看病難、看病貴”的局面。當大多數(shù)中低收入家庭無力承擔高昂甚至不公平的醫(yī)療費用時，他們對現(xiàn)行醫(yī)療體制的不滿只好發(fā)泄在直接面對的醫(yī)護人員及院方身上。因此只要覺得醫(yī)護人員態(tài)度不好，或者診療中有任何瑕疵，患者很難有寬容的心態(tài)，一般都會與醫(yī)院強硬對抗，以發(fā)泄不滿。

最后，公立醫(yī)院趨利性明顯，缺乏外部有效監(jiān)督。國家逐漸允許私立醫(yī)院發(fā)展后，對公私醫(yī)院的權(quán)利義務規(guī)定不詳細，對公立醫(yī)院規(guī)定其為“一定福利性質(zhì)的衛(wèi)生機構(gòu)”的同時卻大幅減少財政撥款，導致公立醫(yī)院在社會轉(zhuǎn)型中定位模糊（所謂“公不公、私不私”），趨利性明顯。隨著醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革的推進，大量公立醫(yī)院推行按科室為單位進行效益考核和報酬給予制度，救死扶傷的公共責任日益淡漠。

因此，在這些錯誤導向下，醫(yī)院開始出現(xiàn)因經(jīng)濟原因而拒絕施救的現(xiàn)象。由于部分病患因各種原因拖欠治療費，各級醫(yī)院便制定嚴格的內(nèi)部財務管理系統(tǒng)，即使危重病人，不交入院費也不予收治；預付款一旦用完，就算尚未辦理出院手續(xù)也不予治療等有失職業(yè)道德的行為常見諸報端。由于患者傷勢嚴重，醫(yī)院認為很難救治，而病人一旦在手術(shù)臺上死亡，患者家屬極有可能找醫(yī)院吵鬧，因此為了避免不必要的醫(yī)療糾紛，而無視“救死扶傷”的天職和公立醫(yī)院的法定職責，以轉(zhuǎn)診為名將病人予以拒收。從法律上關系上講，當危重病患來到醫(yī)院，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員就負有及時救治的法定責任，草率地建議轉(zhuǎn)院，不給予必要的及時搶救，對院方而言是一種放任患者死亡發(fā)生的嚴重失當行為，屬于我國《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范而導致的醫(yī)療事故。

作為公共服務部門的公立醫(yī)院，尚享受國家財政撥款和各種優(yōu)惠政策，就必須承擔對不特定的公眾個體最基礎的醫(yī)療服務責任（如危重搶救）。須知出租車拒載只會給消費者帶來不便，而醫(yī)院拒收傷勢嚴重的患者，直接導致的是患者的死亡和其家庭不可彌補的傷痛。而這一極端現(xiàn)象的發(fā)生，究其根本還是公立醫(yī)院以盈利性為導向的惡果。

同時，公立醫(yī)院缺乏有效外部監(jiān)督、相關法規(guī)實施不嚴也不容忽視。醫(yī)院作為享受國家財政撥款的公共部門，理應同各種公共部門一樣接受外部的有效監(jiān)督，審查相關財政撥款的合理使用及相關公共責任的承擔情況。

內(nèi)部管理不規(guī)范，醫(yī)療事故和診療態(tài)度是醫(yī)療糾紛發(fā)生的直接原因。一方面，醫(yī)院內(nèi)部人事管理受官僚影響，導致部分醫(yī)生技術(shù)低劣、責任缺乏。由于計劃經(jīng)濟時代公共部門管理體制的沉淀，部分公立醫(yī)院也存在一定的官僚積弊，導致醫(yī)生的選聘和職稱晉升靠私人關系而非業(yè)務水平，從而導致個別醫(yī)務人員業(yè)務水平低下、缺乏職業(yè)道德。而對于醫(yī)生這一特殊職業(yè)來說，專業(yè)水平和業(yè)務能力的高低直接關系著千萬患者的健康乃至生死。

另一方面，醫(yī)護人員的診療態(tài)度是導致醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因。其一，重的工作任務，住院部門的醫(yī)護人員都需要值夜班，長期黑白顛倒的生活節(jié)奏，讓他們情緒難免不受影響，大部分護士患有輕重不一的神經(jīng)衰弱癥狀。其二，由于我國醫(yī)療體制改革的不完善，使得醫(yī)護人員在病患面前處于絕對優(yōu)勢地位，很難有醫(yī)護人員將自己視為一種特殊“服務者”，而多將自己視為一種稀缺資源的提供者甚至施與者，從而導致高傲甚至跋扈的診療態(tài)度。其三，就社會分配制度來說，尤其是護士人員，社會地位不高，收入不高，工作量卻很重，很多護士人員對自身工作的認同度也不高，很難在工作獲得足夠的尊重并產(chǎn)生責任感和使命感，因此一旦患者挑刺，護士人員也有大量的積怨在心中，容易爆發(fā)沖突。

患者維權(quán)意識和醫(yī)療常識的不同步增長導致糾紛頻發(fā)。第一，隨著社會普法宣傳，患者的自我保護和法律日益意識增強?；颊咴诟鞣N醫(yī)療行為中，越來越重視自己作為一個特殊“消費者”權(quán)益的保護。當患方在與醫(yī)院平等協(xié)商得不到一個滿意的結(jié)果時，大部分患者通常會尋求司法途徑。越來越多的醫(yī)療糾紛當事人選擇以訴訟的方式來平息糾紛，也體現(xiàn)了老百姓維權(quán)意識的增強，法律意識的提高。

第二，患者缺乏醫(yī)學知識，易產(chǎn)生偏執(zhí)情緒。個別患者對醫(yī)療效果的期望過高，認為只要進了醫(yī)院，花了錢，就得治好病，一旦治療效果沒有達到預期，就認為是醫(yī)院的過錯，進而忽略了醫(yī)療技術(shù)的有限性和醫(yī)療行為的高風險性?？梢?，由于醫(yī)療行業(yè)極強的專業(yè)性，患者一般無法達到相應程度的醫(yī)學知識，如果只從自身的角度出發(fā)，憑常識來判斷，并產(chǎn)生一定的偏執(zhí)情緒。因此，醫(yī)患雙方對衛(wèi)生法律、醫(yī)療服務和權(quán)利義務等醫(yī)療糾紛影響因素存在顯著認知差異，成為產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的重要原因。③

第三，部分患者的投機心理助長糾紛發(fā)生。當前國家鼓勵民間資本設立醫(yī)療機構(gòu)，因此私立醫(yī)院數(shù)量增長顯著，各級醫(yī)院之間競爭日益激烈，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，對醫(yī)院的聲譽和形象響很大。各醫(yī)院出于對自身發(fā)展考慮都求穩(wěn)怕亂，遇到醫(yī)療糾紛盡量與患方協(xié)商，尋求大事化小、小事化了。而部分患者利用醫(yī)院怕曝光的心理，漫天要價，甚至不惜聘請專業(yè)醫(yī)鬧進行威脅。再者，醫(yī)院與患者從經(jīng)濟水平上也屬于天然的強弱對比，因此患者認為一旦糾紛曝光，社會輿論常常不分清白地站在患者一方，幫助患者向醫(yī)院施壓。因此，以上各種因素也導致患者不僅不怵于醫(yī)療糾紛，甚至樂于與醫(yī)院糾纏。

社會整體彌漫的不信任和媒體的夸張報道，惡化醫(yī)患關系，加劇醫(yī)療糾紛爆發(fā)。第一，如今社會整體彌漫的不信任，加劇醫(yī)療糾紛發(fā)生。當前，隨著我國改革開放的逐步深入和市場經(jīng)濟的不斷完善，社會正處于一個經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌、社會轉(zhuǎn)型的特殊時期。由于受經(jīng)濟利益關系調(diào)整、社會成員民主意識提高和法律法規(guī)不健全以及人們的交往環(huán)境呈現(xiàn)出諸多不確定性等因素的影響，導致各類社會矛盾異常突出，信任負擔增加，人們追求個人利益最大化的同時忽視對他人，對集體的包容，茫然、焦慮、不安相伴而生，普遍性的懷疑情緒擴散開來，社會整體彌漫不信任感。④

第二，媒體報道的夸張和渲染，加劇醫(yī)患雙方的對立情緒。在吸引眼球的傳媒時代，許多媒體不惜利用“標題黨”增加傳播量，而報道內(nèi)容與標題其實并不相符，但是處于快節(jié)奏生活的人們，很難不對那些夸張的關于“醫(yī)療事故”和“醫(yī)療糾紛”的標題留下印象。特別是個別媒體為追逐利潤而具有一味迎合觀眾的非理性傾向，為了夸大影響而不顧事實真相，既不了解醫(yī)學常識，也不進行深入客觀的地分析，在未經(jīng)鑒定或者其他科學論證的情況下，僅憑主觀臆斷還原所謂的真相，并利用患者的弱勢地位，一味渲染，以博取大眾的同情，從而對醫(yī)院無端指責。長此以往，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員的公眾形象每況愈下，醫(yī)患關系愈發(fā)緊張。

預防和解決醫(yī)療糾紛的建議

政府加快醫(yī)療體制改革，逐步形成多級有序的綜合醫(yī)療體系。其一，我國應加大醫(yī)療體制改革步伐，盡快形成公立醫(yī)院與私立醫(yī)院、綜合醫(yī)院與專業(yè)醫(yī)院、區(qū)域中心醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院多點結(jié)合、均衡發(fā)展的局面，特別是加強縣級醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生所的建設，更符合我國農(nóng)村人口比例大的實際，形成百姓小病不到大醫(yī)院，大病不用住過道的局面。

其二，徹底扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”的畸形收費體制，讓醫(yī)院的收費徹底曝光在陽光下，讓老百姓進醫(yī)院后花的每一分錢都值得其所，從而緩解患者心中的積怨。

其三，國家應在公私醫(yī)院的分類標準上應更為詳細，對公立醫(yī)院提供足夠的財政撥款，限制其盈利性，從而使其對低收入家庭能夠提供必要的基礎醫(yī)療服務，嚴格按照法律的規(guī)定，徹底扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院“公不公、私不私”、甚至無理拒醫(yī)的情況，加強行業(yè)監(jiān)督。

其四，衛(wèi)生管理行政部門應制定嚴格詳細的醫(yī)療行業(yè)監(jiān)督法律，對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)護人員和院方設置嚴格的處罰條款，對于嚴重的醫(yī)療事故責任人，應予以永久性吊銷行醫(yī)資格的頂格處罰。

醫(yī)院完善內(nèi)部制度建設，加強職業(yè)道德學習。首先，完善內(nèi)部制度建設，尤其是科學的人力資源管理制度。作為專業(yè)性極強的醫(yī)療服務機構(gòu)，醫(yī)院應建立并落實嚴格的招聘、培訓、晉升和淘汰為一體的人力資源管理制度。特別是公立醫(yī)院，應盡力抵制官僚作風和長官意志對常規(guī)管理的隨意干涉。

再次，強化質(zhì)量管理，重視業(yè)務培訓。醫(yī)院應將常規(guī)管理視為根本，用各項考評制度約束對常規(guī)操作的疏忽，從而從細節(jié)上盡力避免醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，良好的質(zhì)量管理體系是醫(yī)院安全的基礎，也是降低醫(yī)療糾的重要保障。按照《醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度》的要求，全面落實相關十八項管理制度。加強醫(yī)務人員的技能培訓也是提高質(zhì)量的關鍵，醫(yī)療技術(shù)的高低是醫(yī)院水平的象征，醫(yī)院必須把對醫(yī)務人員的業(yè)務培訓作為堅持不懈的工作，建立相應的考核管理制度，構(gòu)建“學習型醫(yī)院”，從根本上提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛。⑤

最后，加強職業(yè)道德學習，用績效考核制度保證診療態(tài)度。調(diào)查顯示，有近10%的醫(yī)患糾紛與溝通有關，對全國326所醫(yī)院的問卷調(diào)查也表明，由于醫(yī)務人員服務態(tài)度不好而引發(fā)的糾紛占49.5%。⑥據(jù)此，筆者認為醫(yī)院應在加強職業(yè)道德學習的同時，用完善的績效制度保證醫(yī)護人員的診療態(tài)度。醫(yī)務人員要正確認識和理解“知情同意”原則，加強與患者的溝通，規(guī)范溝通行為、用語和過程，切實保障患者的“知情權(quán)”。此外，醫(yī)院可以應用現(xiàn)代企業(yè)管理的各項考評制度去約束醫(yī)護人員的態(tài)度，如投訴制度、患者評分制度，并與績效、收入等各項指標掛鉤。用職業(yè)道德學習引領內(nèi)心，用企業(yè)管理制度約束行為，長此以往，因醫(yī)護人員態(tài)度問題所導致的醫(yī)患溝通矛盾所導致的醫(yī)療糾紛必將大幅度減少。

媒體自律，客觀報道醫(yī)療糾紛，引導公眾法律意識和醫(yī)學常識的均衡增長。媒體對醫(yī)患糾紛的事實真相予以及時報道，是信息社會下媒體傳播的自由與責任，是確保民眾知情權(quán)與參與權(quán)的基礎，并在一定程度上促使醫(yī)院進行醫(yī)療管理服務的改革和醫(yī)療技術(shù)的提升。⑦目前，越來越多的大眾媒體都開設了形式多樣的法制欄目，對醫(yī)療糾紛的報道也是相關的一個熱點，但是由于市場經(jīng)濟下媒體競爭“博眼球”的需要，相關報道往往注重糾紛的故事性和對抗性，而對糾紛所涉及的法律知識和醫(yī)學常識一筆帶過。這樣的媒體報道往往渲染了醫(yī)療糾紛的嚴峻性，進一步惡化醫(yī)患關系，卻不能幫助大眾有效提高醫(yī)學常識和法律意識。

因此，對于報道醫(yī)療糾紛的媒體來說，首先應認識到自身的社會責任，既有對醫(yī)療機構(gòu)的外部監(jiān)督作用，還有對公眾輿論的導向作用。在對任何醫(yī)療糾紛的報道中，都應秉承客觀中立的態(tài)度，對涉及的多方主體盡可能地全面調(diào)查，收集相關資料，而非聽信一面之詞并予以無限放大。特別是在對醫(yī)療糾紛成因的分析中，大眾媒體應利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，深挖糾紛背后的法律關系和醫(yī)學常識，帶給公眾一個科普性的介紹，長此以往，公眾的法律意識和醫(yī)學常識一定可以得到均衡有效的增長，遇到相關醫(yī)療糾紛時，可以客觀冷靜地解決問題。

綜上，可知目前我國醫(yī)療糾紛頻發(fā)是政府、醫(yī)院、患者和媒體多方過錯的綜合結(jié)果，要有效降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生概率，就必然要求上述各方共同努力，政府加快醫(yī)療體制改革和公共醫(yī)療服務的投入，醫(yī)院加強自身質(zhì)量管理和職業(yè)道德的建設，患者加強自身法律意識和醫(yī)學常識的同步增進，媒體加強自律，積極引導寬容、信任的社會風氣，則醫(yī)療糾紛可有效緩解。

（作者單位：樂山師范學院，夾江縣人民醫(yī)院；本文系四川省教育廳課題“醫(yī)療糾紛的預防與解決機制研究”的階段性成果，項目編號：11SB088）

【注釋】

①劉麗波，趙黎明：“醫(yī)療體制改革與公立醫(yī)院管理創(chuàng)新”，《山東社會科學》，2009年第11期，第114～115頁。

②耿嘉川：“不同利益主體下的中國醫(yī)療體制改革博弈”，《東岳論叢》，2006年第27卷第1期，第81～84頁。

③甘寧，虞濤，陳尉華，張宏偉：“醫(yī)患認知差異與醫(yī)療糾紛成因分析”，《上海交通大學學報》（醫(yī)學版），2008年第28卷第8期，第1035～1036頁。

④顧冬輝：“淺析誠信危機與醫(yī)療糾紛成因及防范”，《中國醫(yī)院管理》，2005年第25卷第3期，第59～60頁。

⑤楊國斌，易學明，干振華：“論現(xiàn)代醫(yī)療服務質(zhì)量管理的創(chuàng)新思維”，《中國醫(yī)院管理》，2009年第29卷第1期，第2～4頁。

⑥羅秀，王軼：“某綜合醫(yī)院醫(yī)療糾紛之實證研究”，《重慶醫(yī)學》，2013年第42卷第16期，第1846～1848頁。

⑦劉秀明：“事實與聽證：對媒體報道醫(yī)療糾紛的思考”，《新聞界》，2012年第9期，第10～13頁。

責編/韓露（實習）