張元潔

【摘要】在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化建設過程中，解決農(nóng)村醫(yī)療救助制度與“新農(nóng)合”的有效銜接問題應是基本前提之一。農(nóng)村醫(yī)療救助與“新農(nóng)合”制度的有效銜接具有可行性，但二者在銜接過程中存在一些突出問題。應采取加大農(nóng)村醫(yī)療救助資金的投入、降低或取消救助對象起付線限制等行之有效的措施以實現(xiàn)兩種制度的有效銜接。

【關鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療救助 新農(nóng)合 銜接

【中圖分類號】C913.7 ? ? ? ? 【文獻標識碼】A

生存權思想是社會保障制度設立的基本理念，而在生存權中人的生命健康權應是其中重要內(nèi)容之一?！靶罗r(nóng)合”制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度是我國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分，它們設立的目的是為農(nóng)村居民尤其是農(nóng)村貧困居民提供生命健康保障。作為防止“貧困—疾病—貧困”這一惡性循環(huán)現(xiàn)象的制度設計，它們在解決農(nóng)民疾病后顧之憂、實現(xiàn)生命健康權方面發(fā)揮重要的作用。在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設過程中，解決“新農(nóng)合”與農(nóng)村醫(yī)療救助制度的銜接問題應是基本前提之一。

兩種制度銜接的可行性研究

社會保障公平原則為兩者有效銜接提供理論基礎。公平原則應成為社會保障制度設計中始終貫徹的基本理念。根據(jù)這一原則，在社會保障相關制度設計中，必須公平地對待每個公民，確保不同身份、地位、收入等存在差異的每個公民都享受到相應的社會保障權益;在社會保障制度實施過程中，必須側(cè)重于維護弱勢群體的利益，以此促進整個社會健康、和諧的發(fā)展。①具體到衛(wèi)生保障領域，它的公平首先應表現(xiàn)為每一個社會成員都應有相同的機會獲得衛(wèi)生資源，個人的身份、經(jīng)濟狀況等不應成為影響他們獲得生命健康保障權的因素;其次，弱勢群體因其自身經(jīng)濟狀況較差，所以他們應該在衛(wèi)生服務利用和健康保障方面得到更多的照顧，這也與社會保障普遍性與選擇性相結合的原則相契合。

農(nóng)民尤其是農(nóng)村中的貧困人口在享受醫(yī)療服務時往往處于弱勢地位，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象突出。而保障公民的生命權、健康權、物質(zhì)享受權是社會保障法設立的基本理念，國家應通過相關政策來保證弱勢群體也能得到基本的醫(yī)療服務和衛(wèi)生保健。“新農(nóng)合”能減輕農(nóng)民就醫(yī)負擔，幫助廣大農(nóng)民享受醫(yī)療保障權，同時農(nóng)村醫(yī)療救助制度也旨在保障農(nóng)村貧困人口公平的享受醫(yī)療救助權。兩種醫(yī)療保障措施在保障社會脆弱群體方面所起的作用是相通的。社會保障公平理論為兩者的有效銜接提供重要的理論依據(jù)。

兩種制度的緊密聯(lián)系為其有效銜接提供現(xiàn)實依據(jù)。首先，兩種制度目標的一致性為其銜接提供了現(xiàn)實基礎。農(nóng)村醫(yī)療救助制度設立的目的是要將貧困農(nóng)民包含于醫(yī)療保障體系之中，為其提供最基本的醫(yī)療救助，以防止其因病致貧、因病返貧?！靶罗r(nóng)合”設立的目的是保障每一個農(nóng)民都享有生命健康權，尤其要重點保障當農(nóng)民患大病時能得到醫(yī)療保障，不致出現(xiàn)因病致貧、因病返貧問題。所以兩者作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，其最終目標都是“在于保障農(nóng)村居民健康，降低疾病經(jīng)濟風險，消除農(nóng)村健康貧困”②。

其次，兩種制度功能的互補性為其銜接提供了制度空間。農(nóng)村醫(yī)療救助制度主要針對農(nóng)村中最貧困的群體，它具備最低保障性質(zhì)，這一性質(zhì)也決定了其覆蓋面窄的缺陷。“新農(nóng)合”的對象是全體農(nóng)民，但其又有參合費用、起付線、報銷比例以及封頂線等諸多制度限制，這使得“新農(nóng)合”只能關注覆蓋面而不能傾斜支持貧困農(nóng)民家庭。由此，兩種制度的銜接既有利于解決全體農(nóng)民醫(yī)療保障問題又有利于保障貧困農(nóng)民享有公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務，兩種制度功能的互補性為其銜接提供了制度空間。

最后，兩種制度參與者的重合性為其銜接提供了現(xiàn)實可能?！靶罗r(nóng)合”與農(nóng)村醫(yī)療救助制度是農(nóng)村社會保障制度的重要組成部分，政府作為社會保障制度的實施者，在其中無疑居于主導地位。農(nóng)村醫(yī)療救助制度實施中所需資金及其運行的組織管理工作都由政府來完成。在“新農(nóng)合”制度運行中政府同樣發(fā)揮了主導作用，承擔著制定政策、資金投入、管理監(jiān)督等職責。同時，在這兩項制度中都涉及到五保戶和貧困家庭，它們有共同的制度目標群體;而兩種制度共同的服務提供方又是定點的醫(yī)療機構。以上表明，二者的工作必然存在交叉，需要進行有效銜接。

兩種制度銜接的必要性研究

兩者的有效銜接有利于降低制度運行成本。從現(xiàn)行管理體制來看，農(nóng)村醫(yī)療救助工作由民政部門負責，“新農(nóng)合”的實施歸衛(wèi)生部門管理，同時還設有專門的“新農(nóng)合”經(jīng)辦機構。兩種制度分別歸屬不同部門管理存在兩部門相互協(xié)調(diào)的問題，但如果單獨建立一個醫(yī)療救助機構，與“新農(nóng)合”經(jīng)辦機構一樣需要配置相當?shù)娜肆唾Y金，人均成本太高，因為農(nóng)村醫(yī)療救助屬社會救助性質(zhì)，本身覆蓋面小且基金規(guī)模小。因此，最好的辦法就是將醫(yī)療救助與其他社會保障措施結合起來運行，其中最常見的制度結合形式就是將農(nóng)村醫(yī)療救助與“新農(nóng)合”結合起來，以取得規(guī)模效益。

兩者的有效銜接有利于實現(xiàn)貧困人口的健康保障權。為保證“新農(nóng)合”正常高效運行，在制度設計中運用了起付線、封頂線和補償比三種控制機制。而起付線和補償比恰恰成為了貧困人口醫(yī)療救助對象的就醫(yī)“門檻”，因為低收入的貧困家庭無法籌足起付線以下的醫(yī)療費用，這就使得貧困人口享受不到“新農(nóng)合”給予補償?shù)暮锰?。解決辦法之一就是將農(nóng)村醫(yī)療救助與“新農(nóng)合”結合起來，降低或取消救助對象的起付線限制，使農(nóng)村貧困人口能夠像參合農(nóng)民一樣真正享受“新農(nóng)合”帶來的實惠。

兩者的有效銜接有利于實現(xiàn)衛(wèi)生服務的均衡性。衛(wèi)生服務的均衡即表現(xiàn)為具有相同醫(yī)療需求的人可以得到相同的醫(yī)療服務。而現(xiàn)實生活中，具有相同醫(yī)療需求的人卻因為收入的不同而不能得到相同的醫(yī)療服務，農(nóng)村需救助的貧困人口就是其中之一。因此，“新農(nóng)合”與農(nóng)村醫(yī)療救助制度銜接能充分考慮全體參合農(nóng)民都能公平獲益的實際情況，有利于提高衛(wèi)生服務的均衡性。

山西農(nóng)村醫(yī)療救助制度實施中的困境

農(nóng)村醫(yī)療救助對象受益人數(shù)偏少。自2003年我國實施醫(yī)療救助制度以來，受益人數(shù)由2004年的641萬人增加到2011年的6297.1萬人，但與2011年的農(nóng)村貧困人口相比，醫(yī)療救助受益人數(shù)遠低于貧困人口總數(shù)。以筆者所調(diào)查的山西省太谷縣為例，2012年1月至12月需納入農(nóng)村醫(yī)療救助的人數(shù)為1.1萬人，而實際救助人數(shù)僅為2234人，受益人數(shù)遠低于農(nóng)村貧困人口數(shù)。這表明，山西省農(nóng)村醫(yī)療救助的范圍較狹窄，許多農(nóng)村貧困人口需要自付費用承擔疾病風險，這對于他們的生活來說無異于雪上加霜，所以農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”現(xiàn)象十分突出。

農(nóng)村醫(yī)療救助病種范圍狹窄。現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療救助制度的病種受限，只有九大類。雖然各地縣（市、區(qū)）政府可以規(guī)定其他疑難重癥，但從各地的實踐來看，絕大多數(shù)常見病、慢性病、多發(fā)病都沒有列入醫(yī)療救助的救助范圍，醫(yī)療救助的病種范圍太過狹窄。在醫(yī)療救助病種受限的情況下，沒有參加“新農(nóng)合”又無醫(yī)療救助的困難群體會因無力支付醫(yī)療費用而放棄治療;即使參加了“新農(nóng)合”，能夠得到“新農(nóng)合”的醫(yī)療費用補償，但“新農(nóng)合”的“起付線”對于生活已經(jīng)陷入困境的救助對象來說是一道難以逾越的障礙。結果仍然是許多困難群體被拒絕在“新農(nóng)合”與醫(yī)療救助之外。這導致了醫(yī)療救助不能充分發(fā)揮其應有的功能。

醫(yī)療保險的制度設計理念使醫(yī)療救助的實施遭遇困境。在實踐中資助困難群體參加“新農(nóng)合”是醫(yī)療救助的一項重要內(nèi)容。在資助農(nóng)村困難群體參加“新農(nóng)合”方面，醫(yī)療救助制度的確發(fā)揮了不小的作用。但在實踐中新的問題又出現(xiàn)了，“新農(nóng)合”制度設置了起付線和封頂線，這是借鑒社會醫(yī)療保險理念而進行的制度設計，即社會保險需要受助者以一定的繳費義務為前提享受待遇，設置起付線和封頂線旨在避免發(fā)生過度醫(yī)療。而對于農(nóng)村醫(yī)療救助對象來說，這樣的制度設計是他們享受醫(yī)療救助的巨大障礙。我國很多地方“新農(nóng)合”的起付線設定偏高，起付線的門檻難以逾越，達不到起付線標準，“新農(nóng)合”的待遇就享受不到。如山西省晉中市“新農(nóng)合”起付線標準為縣級醫(yī)院300元，市級醫(yī)院500元，達到這種不算太高的起付標準對農(nóng)村貧困人口來說還有困難。所以往往是農(nóng)村困難群體通過醫(yī)療救助參加了“新農(nóng)合”，但仍然享受不到“新農(nóng)合”待遇。這既是參合救助資金的浪費又使貧困人口看到的一絲希望在現(xiàn)實面前破滅。

農(nóng)村醫(yī)療救助資金不足，補償力度不大。近五年來，農(nóng)村醫(yī)療救助占民政經(jīng)費的比例不斷提高。以山西省太谷縣為例，從2008年至2012年，農(nóng)村醫(yī)療救助經(jīng)費占民政專項支出比例分別為2.15%、1.82%、3.34%、4.78%和3.92%。但還遠遠不能滿足貧困人口醫(yī)療需求，救助投入不足，資金來源單一且缺乏持續(xù)穩(wěn)定性，造成了救助保障不足。筆者從太谷縣民政局獲得關于太谷縣9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)2012年度醫(yī)療救助資金的發(fā)放情況統(tǒng)計數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示農(nóng)村醫(yī)療救助對象平均自付的醫(yī)療費用都較高，最高的達到4.362萬元，低的也達到1.597萬元，平均自付醫(yī)療費一般都達到3萬元以上。平均救助金額比率（平均救助金額比率指平均救助金額占平均自付醫(yī)療費用的比例）最高的只有11.9%，最低僅為5.3%，以太谷縣較大的鎮(zhèn)胡村鎮(zhèn)為例，個人平均自付的醫(yī)療費用總數(shù)達到4.362萬元，而平均的救助金額僅有0.232萬元，平均救助金額比率也最低。這種救助金額對于農(nóng)村貧困群體來說是“杯水車薪”，而造成平均救助金額比率低的最重要原因則是縣級民政局掌握的醫(yī)療救助金來源單一、數(shù)量有限。從政府支出來看，并沒有農(nóng)村醫(yī)療救助支出應占財政支出的規(guī)模界限，造成各地方政府對貧困地區(qū)的衛(wèi)生費用支出混亂，中央撥付救助金要求地方按一定比例配套的政策得不到有效落實。同時社會力量參與農(nóng)村醫(yī)療救助的比例還很小，社會力量沒有完全調(diào)動起來。尤其是對于財政收入狀況不好的市縣區(qū)來說，這個問題顯得更加突出。

農(nóng)村醫(yī)療救助制度與“新農(nóng)合”有效銜接制度設計

如何解決山西省農(nóng)村醫(yī)療救助制度實施中存在的問題，提高農(nóng)村貧困人口的衛(wèi)生服務可及性，是政府在保障農(nóng)民健康權方面應盡的責任和義務。為此，必須采取切實有效措施，實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療救助和“新農(nóng)合”的有效對接。具體體現(xiàn)為以下三個方面。

資金保障：拓寬農(nóng)村醫(yī)療救助資金籌資渠道。農(nóng)村醫(yī)療救助資金是困難群體享受醫(yī)療服務的重要保障，是兩種制度有效銜接的物質(zhì)基礎。從以上分析可知，目前醫(yī)療救助資金投入仍顯不足，導致救助水平不高，所以需繼續(xù)加大農(nóng)村醫(yī)療救助資金的投入。

首先，繼續(xù)推進資助參保型模式，提高個人繳費能力。為順利實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療救助與“新農(nóng)合”的銜接，山西省宜繼續(xù)采用資助參保型醫(yī)療救助模式，以提高資金有效利用率和實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。加大農(nóng)村醫(yī)療救助投入資金，幫助農(nóng)村貧困人口參加“新農(nóng)合”，既有利于減輕財政壓力，又有利于實現(xiàn)農(nóng)村貧困人口的充分就醫(yī)，是順利實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療救助與“新農(nóng)合”有效銜接的一項重要舉措。

其次，形成多元化籌資機制，政府財政為穩(wěn)定主體，社會捐助為補充。雖然醫(yī)療救助的資金主要來源于政府財政，但可以探索其他多種來源作為補充，如社會捐助等。即在強調(diào)政府主導作用和強化以國、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市和縣級為主縱向職能的同時，構建以經(jīng)濟社會各方面參與的橫向體系。同時鼓勵社會責任感強的企業(yè)向醫(yī)療救助計劃提供資金;鼓勵個人回報社會，捐贈參與醫(yī)療救助。從而形成政府主導、社會參與的多層次社會化籌資模式，保障農(nóng)村醫(yī)療救助的順利實施。

制度改革：降低或取消救助對象起付線限制。如前所述，導致農(nóng)村貧困人口享受不到“新農(nóng)合”的障礙因素主要是進入途徑障礙和享有途徑障礙。就我國目前現(xiàn)實狀況而言，享有途徑障礙是相對于進入途徑障礙而言更大的問題。因為各地實施的醫(yī)療救助資金資助農(nóng)村困難群體參合的做法已有效解決了進入途徑的問題。但受“新農(nóng)合”保險化的制度設計理念影響，“新農(nóng)合”大都規(guī)定了較高的起付線標準，這就將農(nóng)村困難群體拒之于新農(nóng)合之外。所以，要使農(nóng)村醫(yī)療救助對象真正享受“新農(nóng)合”待遇，必須適當?shù)亟档突蛉∠戎鷮ο蟮钠鸶毒€限制，使救助對象“低門檻”或“零門檻”進入到“新農(nóng)合”，這是保證救助對象從制度中受益的一種有效途徑。具體實踐中，湖南省石門縣的做法值得借鑒。湖南省石門縣為了使這兩項制度有效銜接，對“五保”對象的醫(yī)療救助取消病種限制，對農(nóng)村“低?！睂ο蟪Ｒ姴『吐圆〉尼t(yī)療救助實行零起付線，在享受“新農(nóng)合”過程中，取消了對農(nóng)村醫(yī)療救助對象的起付線限制。這些措施在實踐中取得了很好的成效，值得山西省借鑒。

管理體制：建立高效便捷的多部門協(xié)調(diào)機制。醫(yī)療救助與“新農(nóng)合”的有效銜接，關鍵是不同行政部門間的協(xié)調(diào)和配合問題。“新農(nóng)合”與農(nóng)村醫(yī)療救助制度的實施涉及民政、衛(wèi)生、財政等多方主體。所以要實現(xiàn)“新農(nóng)合”與農(nóng)村醫(yī)療救助在管理服務方面的對接，就需要建立起政府主導，民政部門主要負責，衛(wèi)生部門具體執(zhí)行，其他部門積極配合的多部門協(xié)調(diào)管理體制。福建省福州市就推出了醫(yī)療救助與“新農(nóng)合”“一站式”服務模式。具體做法是：財政部門負責安排資金并及時下發(fā)到醫(yī)療救助和“新農(nóng)合”資金“一站式”結算服務專用賬號，同時對資金的使用情況進行監(jiān)管;民政部門負責救助對象的審核認定工作并建立救助對象動態(tài)數(shù)據(jù)庫，方便對其提供高效、便捷的結算服務;衛(wèi)生部門通過“一站式”服務結算專用賬戶，結合救助對象動態(tài)數(shù)據(jù)庫，實行新農(nóng)合補償與醫(yī)療救助一并結算;“新農(nóng)合”管理中心對定點醫(yī)院和相關業(yè)務實行審核，及時向民政部門匯報農(nóng)村醫(yī)療救助實施情況。③這種做法在福建省福州市取得了明顯成效，值得山西省參考借鑒。

實現(xiàn)山西省“新農(nóng)合”與農(nóng)村醫(yī)療救助制度有效銜接是城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設的關鍵環(huán)節(jié)。只有了解現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、切實解決才能使我省的農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)得到進一步的發(fā)展和完善。而農(nóng)村醫(yī)療保障問題是農(nóng)村社會保障問題中亟需解決的一個關鍵問題，它的發(fā)展和完善必將促進山西省城鄉(xiāng)社會保障事業(yè)的發(fā)展。

（作者為山西農(nóng)業(yè)大學公共管理學院副院長、副教授;本文系山西省軟科學研究項目“山西省城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化研究”階段性成果，項目編號：2014041044-2）

【注釋】

①鄭功成：《社會保障學》，北京：中國勞動社會保障出版社，2005年，第27～28頁。

②趙新龍，歐陽仁根：“論農(nóng)村醫(yī)療救助制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對接”，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2009年第7期。

③趙江利，王裕明，王金濤：“農(nóng)村醫(yī)療救助制度與‘新農(nóng)合’制度銜接問題研究”，《勞動保障世界》，2010年第1期。

責編 /許國榮（實習）