黃祺

多年前有外國腫瘤醫(yī)學(xué)專家到中國訪問時(shí)，看到中國患者的就診流程是這樣的：如果患者先看外科，那么就先做外科手術(shù)治療;如果患者先看內(nèi)科，就先做化療。在這種情況下，患者得到的治療方案似乎取決于“運(yùn)氣”，而不是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，但從疾病的角度出發(fā)，單一的科室或者專業(yè)無法準(zhǔn)確地診斷疾病和制定治療方案。特別是腫瘤的治療，由于病情復(fù)雜，治療過程中容易顧此失彼，給患者帶來更大的傷害。

大約20年前，MDT（多學(xué)科綜合治療）的概念從美國醫(yī)療界興起，10年前，MDT被引入中國，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（以下簡稱腫瘤醫(yī)院）是最早推行MDT的醫(yī)院之一。MDT正是要解決腫瘤治療中的“盲人摸象”困局，這種新的治療模式，建立起外科、內(nèi)科、放療科、病理科、影像科等相關(guān)學(xué)科的有效溝通，對(duì)病例進(jìn)行多學(xué)科討論，為患者制定最“合適”的治療方案。

MTD模式在腫瘤醫(yī)院推行10年，從治療效果、患者就醫(yī)感受、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展上都已體現(xiàn)出明顯效果。

讓醫(yī)生術(shù)業(yè)有專攻

MDT究竟是什么意思？要解答這個(gè)問題，首先必須回到MDT概念誕生的地方——M.D.安德森癌癥中心（MD Anderson Cancer Center）。M.D.安德森癌癥中心是一家位于美國休斯敦的腫瘤?？漆t(yī)院，也是世界公認(rèn)的最權(quán)威的腫瘤醫(yī)院。1941年建院之初，這家醫(yī)院就很重視腫瘤病例討論會(huì)（Tumor Board Conference），到了1997年，MDT概念和模式得以明確和完善。當(dāng)時(shí)，M.D.安德森在全美率先全面實(shí)施腫瘤亞?？苹R床路徑，這更加需要學(xué)科之間的合作，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)以器官系統(tǒng)為中心在各個(gè)亞?？浦g開展協(xié)作。

2008年，醫(yī)院對(duì)門診設(shè)置了“大手術(shù)”，按腫瘤部位分設(shè)八個(gè)專病門診。

在M.D.安德森癌癥中心，所有的器官組織系統(tǒng)都有MDT。每個(gè)MDT組由包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤病理、腫瘤影像、腫瘤放射、腫瘤遺傳咨詢、腫瘤護(hù)理、腫瘤臨終關(guān)懷等專業(yè)人員參加。一般每個(gè)MDT組每周進(jìn)行一次討論會(huì)，每次討論5-8個(gè)病例，大約1到1個(gè)半小時(shí)。參會(huì)人員對(duì)每個(gè)病例的病理診斷、影像學(xué)特征，臨床現(xiàn)狀及家族史、外科手術(shù)指征、放化療的利弊等作全面的評(píng)估，在此基礎(chǔ)上醫(yī)生們達(dá)成治療的共識(shí)，即先采用什么治療方式，后采用什么治療方法，或不應(yīng)該采用何種方式，為病人提供“一站式”服務(wù)。在采用具體治療方案之前，相關(guān)醫(yī)生還需與病人溝通提供細(xì)致的咨詢服務(wù)并要得到病人的確認(rèn)。

本世紀(jì)初，信息技術(shù)的發(fā)展給MDT提供了技術(shù)上的基礎(chǔ)，MD安德森率先應(yīng)用電子病歷及信息化醫(yī)學(xué)將MDT推入全新的時(shí)代。利用信息化醫(yī)學(xué)綜合公共平臺(tái)，各亞?？漆t(yī)生隨時(shí)隨地可了解病人的全部醫(yī)療資料，包括病歷、用藥、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、病理報(bào)告、影像圖片、手術(shù)過程、內(nèi)鏡圖像、遺傳咨詢報(bào)告等。

M.D.安德森在MDT上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其他醫(yī)院紛紛前往學(xué)習(xí)，這一模式逐漸被各國醫(yī)療界同行效仿。腫瘤醫(yī)院與MD安德森癌癥中心是姐妹友好醫(yī)院，醫(yī)院的骨干醫(yī)生被送往這家醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，包括時(shí)任醫(yī)院副院長的郭小毛在內(nèi)的醫(yī)生們，被MDT模式深深吸引。2005年，帶著國際腫瘤醫(yī)學(xué)界最新的觀念，腫瘤醫(yī)院開始推行MDT模式。

MDT概念誕生于美國M.D安德森癌病中心。世界各地醫(yī)院紛紛效仿它的醫(yī)療流程和理念。

MDT的基礎(chǔ)是多學(xué)科的診治團(tuán)隊(duì)，2005年，腫瘤醫(yī)院先后成立了乳腺癌、大腸癌、胰腺肝膽腫瘤、泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤、胸部腫瘤、胃癌、頭頸部腫瘤、淋巴瘤、婦科腫瘤、鼻咽癌、甲狀腺癌、軟組織腫瘤12個(gè)多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)。每個(gè)多學(xué)科綜合治療組設(shè)置一位首席專家，由他/她作為該癌癥診療的領(lǐng)頭人，帶領(lǐng)來自外科、放療科、化療科以及各診斷部門的專家一起組成一個(gè)緊密聯(lián)系的團(tuán)體，在相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行“個(gè)體化”的綜合治療。

腫瘤醫(yī)院副院長吳炅介紹，MDT小組每周都會(huì)進(jìn)行一次多學(xué)科病例討論會(huì)，針對(duì)疑難病例，來自診斷和臨床一線的醫(yī)生共同商討，為患者制定出最合適的、最有效的治療方案，最大限度提高患者的生存質(zhì)量，延長生存周期。吳炅告訴記者，與多科會(huì)診不同的是，MDT小組人員相對(duì)固定，病例討論也是制度化的。

醫(yī)院設(shè)立了一個(gè)MDT辦公室，辦公室就像一個(gè)資料庫和調(diào)度室，各個(gè)MDT小組將有必要轉(zhuǎn)診的病例向辦公室匯報(bào)，辦公室會(huì)調(diào)集資源，為病人尋找更加合適的治療小組或者臨床研究項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)的轉(zhuǎn)診，讓病人得到更加豐富的治療資源。

自從有了12個(gè)多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生原本依據(jù)科室劃分的概念逐漸淡化，轉(zhuǎn)而融入各個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了相關(guān)診療工作。各科室的醫(yī)生也都會(huì)有自己“主攻方向”的幾大腫瘤。診療模式經(jīng)過“動(dòng)刀”之后，醫(yī)生們的工作隨之也發(fā)生了巨大的改變。過往，一位腫瘤內(nèi)科專家?guī)缀跻婕八邪┌Y化療方案的制定。但是如今他如果加入“乳腺癌”或“胃癌”診治團(tuán)隊(duì)，他的主攻方向也相對(duì)集中，在保障時(shí)間和精力的前提下，更好地發(fā)揮“術(shù)業(yè)有專攻”的優(yōu)勢(shì)，在自己的領(lǐng)域內(nèi)不斷深入研究，更好地優(yōu)化治療方案，提高療效。

各科醫(yī)生坐進(jìn)一間診室

隨著MDT模式的推進(jìn)，醫(yī)院的硬件設(shè)施和流程設(shè)計(jì)，也開始進(jìn)行相應(yīng)的改造。

腫瘤醫(yī)院每年的門診量超過100萬人次，其中三分之二的患者來自外省市。過去傳統(tǒng)的分科設(shè)置下，初診病人來到醫(yī)院往往無所適從，不知道自己該掛那個(gè)科室。2008年，醫(yī)院對(duì)門診設(shè)置動(dòng)起了“大手術(shù)”——徹底打破普通門診格局，把原先按科分設(shè)的外科、化療科、放療科、中醫(yī)科的就診模式，改為按腫瘤部位分設(shè)八個(gè)專病門診。這番傷筋動(dòng)骨的大改革，目的只有一個(gè)——方便病人，讓每個(gè)前來就診的患者掛號(hào)更直觀、更能“有的放矢”，同時(shí)力爭讓更多腫瘤病人都能得到多學(xué)科的綜合診療，在最快的時(shí)間內(nèi)獲得最佳的療效。

現(xiàn)在走進(jìn)腫瘤醫(yī)院，可以看到明顯的“專病門診”標(biāo)志，頭頸部腫瘤、乳腺腫瘤、腹部及軟組織腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤、肝膽胰腫瘤、胸部腫瘤、婦科腫瘤、化療及淋巴瘤等八個(gè)“專病門診”的分科方式替代了傳統(tǒng)的分科。每個(gè)診區(qū)內(nèi)都配有一個(gè)服務(wù)臺(tái)，患者掛好專病門診之后，只需根據(jù)掛號(hào)單顯示的樓層和診區(qū)，便能方便地找到對(duì)應(yīng)的診室。每個(gè)診區(qū)的候診區(qū)域和診室之間都有一扇小門，只有在服務(wù)臺(tái)刷過卡的患者才能通過小門進(jìn)入診室。就診流程的改造，既保證了門診秩序，又為患者提供了安靜、私密的就診環(huán)境。

除了八個(gè)專病門診，醫(yī)院與12個(gè)MDT配套開設(shè)了聯(lián)合門診。吳炅介紹說，各個(gè)病種的首席專家將外科、內(nèi)科、放療科、病理科等相關(guān)醫(yī)生集結(jié)在一起，患者在這里可以得到最精確的個(gè)體化綜合治療方案。在腫瘤醫(yī)院的就診患者中，有很大一部分是腫瘤復(fù)發(fā)或者疑難雜癥患者，對(duì)于這一類患者來說，一周一次的多學(xué)科聯(lián)合門診，為他們大大節(jié)省了診治時(shí)間和治療成本。

就醫(yī)更加方便、診治更加精確、治療方案個(gè)體化——這些，是MDT模式推行以來，患者可以直接感受到的改變，在患者看不到的地方，更加深層次的改變也因MDT而發(fā)生。

腫瘤是一種非常特殊的疾病，腫瘤治療需要醫(yī)生根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍和發(fā)展趨向，合理地、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質(zhì)量。也就是說，腫瘤治療需要“個(gè)體化”。但另一面，過去，不同醫(yī)生根據(jù)自己掌握的技能和資源，為患者制定不同的治療方案，難以實(shí)現(xiàn)腫瘤診治的規(guī)范化，患者的治療效果無法得到保障。MDT模式有效地解決了個(gè)體化和規(guī)范化之間的兩難。

腫瘤醫(yī)院副院長、泌尿外科主任葉定偉回憶說，12年前在美國學(xué)習(xí)的經(jīng)歷，讓他真正了解了什么叫“國際標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤規(guī)范化的手術(shù)”。“在M.D.安德森癌癥中心我看到，針對(duì)前列腺癌、膀胱癌、腎癌等不同的腫瘤，如何把手術(shù)與放療、化療有機(jī)結(jié)合，不同治療方法的順序時(shí)機(jī)如何安排，放化療的劑量多少，即使是同一種病，不同個(gè)體的治療也不一樣。這就是在規(guī)范化的同時(shí)，遵循多學(xué)科的綜合治療理念，從而最大限度提高治愈率?！?/p>

1999年初回國后，葉定偉立即建立與M.D.安德森癌癥中心接軌的手術(shù)和綜合治療規(guī)范。“比如淋巴結(jié)清掃多少范圍？手術(shù)后何時(shí)開始輔助化療？每一個(gè)細(xì)節(jié)的嚴(yán)格規(guī)范，才使所有治療手段在規(guī)范化的前提下進(jìn)行。如果早期處理不規(guī)范，早期的腫瘤就變成了中期，將延誤病人的診治?！?/p>

手術(shù)、放療、化療是腫瘤治療的三大法寶，哪種方法更有效，不能一言以蔽之。然而，在葉定偉回國初期，國內(nèi)鮮有多學(xué)科綜合治療的概念，腫瘤治療全靠外科醫(yī)生“一把刀”。

“對(duì)于腫瘤沒有完美的治療方式，但多學(xué)科協(xié)作綜合診治模式被國際認(rèn)為是當(dāng)前最先進(jìn)的治療理念。通過多學(xué)科綜合討論，達(dá)成一個(gè)最有益、最適合于患者的治療方案，用效果來說話?！比~定偉介紹說，在沒有多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)時(shí)，患者將一個(gè)一個(gè)檢查項(xiàng)目落實(shí)完成，在多個(gè)科室分別找專家看病，診治效果不佳姑且不說，時(shí)間上就要耗費(fèi)兩周到兩月，而通過多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科討論，“一站式”提供病人診治方案，從看病到拿到最終治療方案僅僅一至兩天的時(shí)間，而且方案往往是最優(yōu)化的。

MDT提高治療效果

每周三早上，乳腺癌多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)舉行疑難病例多學(xué)科討論。

5年前，美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心胸外科主任托馬斯教授，到腫瘤醫(yī)院“蹲點(diǎn)”，一連兩天跟著醫(yī)院胸部腫瘤多學(xué)科綜合治療首席專家陳海泉教授，體驗(yàn)醫(yī)院的醫(yī)療流程。考察結(jié)束，托馬斯對(duì)胸部腫瘤多學(xué)科治療小組的工作給出了很高的評(píng)價(jià)。他說，過去只知道中國有不少優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，“但是我沒想到這里也有很好的腫瘤團(tuán)隊(duì)，放療的、化療的、病理的、外科的、放射診斷的，多學(xué)科在一起，有很好的合作，并且成為一種常規(guī)。”

現(xiàn)在，MDT模式在腫瘤醫(yī)院日臻成熟和完善，從治療效果上，已經(jīng)可以看到MDT帶來的變化。

乳腺癌多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)首席專家邵志敏教授介紹，僅以乳腺癌為例，如今I、II期病例結(jié)合分子分型可選擇保乳手術(shù)+放療，根據(jù)預(yù)后指標(biāo)加或者不加化療，或者手術(shù)后放療加內(nèi)分泌治療等不同手段，從而使5年生存率分別達(dá)到94%、85%，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為9%，I期病例的局部復(fù)發(fā)率更是低于2%，療效已經(jīng)達(dá)到國際領(lǐng)先水平。

中國癌癥病種圖譜近30年發(fā)生了很大的改變，腸癌已經(jīng)成為高發(fā)的癌癥，給醫(yī)療帶來更大的挑戰(zhàn)。腸癌多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)首席專家蔡三軍教授告訴記者，醫(yī)院大腸外科10年來積極地推廣多學(xué)科的綜合治療模式，基于“規(guī)范”和“協(xié)作”兩個(gè)目標(biāo)，為每位患者量身定制出既符合診療規(guī)范又具有個(gè)體化特色的治療方案。“也正是基于整個(gè)過程的規(guī)范化治療，目前，我院大腸外科患者I期5年生存率94.3%、II期84.5%、III期62.9%，均已達(dá)到國際水平?！?/p>

在嘗到“甜頭”之后，蔡三軍教授在全國大小學(xué)術(shù)會(huì)議上，反復(fù)宣傳MDT理念，分享協(xié)作經(jīng)驗(yàn)。蔡三軍教授認(rèn)為，MDT最重要的兩個(gè)原則，一是多學(xué)科綜合協(xié)作，二是規(guī)范化治療?！拔页３＿@么比喻：多學(xué)科綜合治療就是給臨床醫(yī)生穿上最好的‘彈簧鞋’，給你力量，讓你跳得更高?！?/p>

胰腺癌治療的改變也是一個(gè)非常典型的例子。胰腺癌患者的病死率極高，胰腺癌引起的死亡率幾乎與其年發(fā)病率相當(dāng)，已經(jīng)取代肝癌坐上了“癌中之王”的“寶座”。上海等一線城市的胰腺癌發(fā)病率已經(jīng)與歐美國家相近，上海市疾控中心發(fā)布的最新癌情數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌已躋身本市常見惡性腫瘤的前十位。

目前，手術(shù)根治仍然是公認(rèn)的治愈“癌中之王”并使患者獲得長期生存的唯一手段?！叭欢捎谝认侔┚哂幸邹D(zhuǎn)移、易侵潤后腹膜神經(jīng)叢的生物學(xué)特性，其惡性程度常較其他腫瘤要高，可切除的患者比例低，手術(shù)難度更大，患者預(yù)后更差，這成為胰腺癌治療的最大障礙”， 胰腺肝膽腫瘤多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)首席專家倪泉興教授表示，“在胰腺癌診治中，過于保守的治療、過于冒進(jìn)的治療，甚至不當(dāng)?shù)闹委煵⒋?，因此制定適合我國國情、具有可操作性的、盡可能統(tǒng)一的胰腺癌診療規(guī)范勢(shì)在必行?！?/p>

通過近600例接受根治性手術(shù)的胰腺導(dǎo)管腺癌患者的長期隨訪，倪泉興教授的科研團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，單純手術(shù)切除率的提高并沒有給胰腺癌患者帶來的長期生存獲益。醫(yī)生們都希望打破胰腺癌臨床診治的“瓶頸”。倪泉興教授的團(tuán)隊(duì)在國內(nèi)開展胰腺癌早期診斷和以手術(shù)為主的胰腺癌綜合診治研究的實(shí)踐，為破解這些難題提供了新的思路。“對(duì)于胰腺癌這樣高風(fēng)險(xiǎn)的疾病，首次手術(shù)往往起至關(guān)重要的作用，甚至決定患者的命運(yùn)，當(dāng)然僅僅依靠外科手術(shù)不可能完全解決問題。對(duì)于診斷不確定的患者，是否可以手術(shù)？沒有手術(shù)機(jī)會(huì)或者是暫時(shí)沒有手術(shù)指征的患者，能否通過進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前新輔助治療和支持治療重獲手術(shù)機(jī)會(huì)？不能手術(shù)的患者如何獲得更好的生存機(jī)會(huì)？等等，這些都需要多學(xué)科領(lǐng)域的專家共同探討，通過討論，制定合適的、科學(xué)的治療方案。”

吳炅認(rèn)為，MDT模式不僅促進(jìn)腫瘤治療效果的改善，多學(xué)科綜合化治療及隨訪資料的完善，也為臨床科研積累了寶貴的資源，而科研成果轉(zhuǎn)化為診療規(guī)范，提升到共識(shí)和指南，最終會(huì)促進(jìn)國內(nèi)腫瘤治療的規(guī)范化。