譚保羅

2015年，中國(guó)的“藥改”大年。一方面，在中國(guó)醫(yī)改的既定策略中，“藥改”是極為重要一環(huán)，它直接影響關(guān)系老百姓切身利益的“高藥價(jià)”問(wèn)題，社會(huì)反響大。另外，在部分人看來(lái)，和涉及利益盤(pán)根錯(cuò)節(jié)的公立醫(yī)院體系改革相比，“藥改”的“可操作性”似乎也更強(qiáng)，因?yàn)檫@個(gè)市場(chǎng)看起來(lái)已經(jīng)足夠市場(chǎng)化。

事情沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。在中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的原點(diǎn)，制藥企業(yè)呈現(xiàn)出分散和混亂的局面，這種局面既增高了生產(chǎn)成本，也削弱了中國(guó)制藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新能力。更重要的是，由5000家制藥企業(yè)延伸出的醫(yī)藥利益鏈條堪稱(chēng)龐大，左右著醫(yī)藥價(jià)格的最終形成。其中，嚴(yán)重的地方保護(hù)主義和市場(chǎng)分割不可回避，改革難度未必低于醫(yī)院體系改革。

對(duì)醫(yī)藥企業(yè)而言，目前正處行業(yè)劇變前夕。藥品招標(biāo)改革提出了“量?jī)r(jià)統(tǒng)一”和“招采合一”的路線(xiàn)，在業(yè)內(nèi)看來(lái)，如果嚴(yán)格按照這個(gè)路線(xiàn)推進(jìn)，后果必然是大批中小藥企的生存困難。但與此同時(shí)，新技術(shù)對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的“入侵”，特別是醫(yī)藥電商的崛起又是否是個(gè)機(jī)會(huì)？

很多“好制度”，只要“走了樣”，便距離既定“政策效果”越來(lái)越遠(yuǎn)，藥品招標(biāo)便是這樣一例。

2015年的6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），這份文件被稱(chēng)為是藥招大改革的指導(dǎo)文件。藥招大改革一度被看成是今年醫(yī)療改革的第一要?jiǎng)?wù)，在部分市場(chǎng)人士看來(lái)，它甚至是中國(guó)“新醫(yī)改”的里程碑。

藥招為何要改革，怎么改？這必須從現(xiàn)有藥品招標(biāo)存在的毛病說(shuō)開(kāi)去。所謂招標(biāo)，給人的第一感覺(jué)是市場(chǎng)化和透明化，那么，最后來(lái)到患者手中的藥物必然是低價(jià)藥。不過(guò)，現(xiàn)實(shí)似乎剛好相反。

2000年，我國(guó)開(kāi)始推行藥品招標(biāo)制度，該制度初衷是為降低藥品價(jià)格，更直接的原因是向藥品領(lǐng)域猖獗的商業(yè)賄賂宣戰(zhàn)。但這個(gè)制度后來(lái)嚴(yán)重走樣，最主要的表現(xiàn)是“量?jī)r(jià)不掛鉤”。簡(jiǎn)單理解，就是招標(biāo)只確定某種藥物的價(jià)格范圍，但并不確定到底要采購(gòu)多少藥品。

不掛鉤帶來(lái)的問(wèn)題在于，一方面，某種藥品的招標(biāo)可能同時(shí)幾家廠(chǎng)家入選，另一方面，每家到底能獲得多少訂單并不確定。這兩個(gè)因素疊加之后，所謂招標(biāo)已經(jīng)不再是招標(biāo)，不過(guò)是一次打著“招標(biāo)馬甲”的行政審批而已。所謂中標(biāo)的幾家藥廠(chǎng)，也不過(guò)只是拿到了進(jìn)入某一地區(qū)進(jìn)行藥品銷(xiāo)售的資格。

接下來(lái)的問(wèn)題則是“招采不統(tǒng)一”，就是說(shuō)負(fù)責(zé)招標(biāo)的主體是地方的衛(wèi)生等行政部門(mén)，但真正采購(gòu)者卻是當(dāng)?shù)氐墓⑨t(yī)院。顯而易見(jiàn)，在現(xiàn)有的行業(yè)大環(huán)境之下，“招采不合一”必然意味著藥廠(chǎng)必須同時(shí)對(duì)政府部門(mén)和醫(yī)院進(jìn)行“公關(guān)”，必然增加藥廠(chǎng)的灰色“營(yíng)銷(xiāo)成本”。

制藥企業(yè)最怕的的確是這種“雙重公關(guān)”。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些制藥企業(yè)負(fù)責(zé)人曾多次聯(lián)合呼吁，希望有關(guān)部門(mén)廢除現(xiàn)有的醫(yī)藥招投標(biāo)。它們認(rèn)為，現(xiàn)行招投標(biāo)制度的“量?jī)r(jià)不掛鉤”和“招采不統(tǒng)一”兩個(gè)問(wèn)題，直接增加制藥企業(yè)的負(fù)擔(dān)，這些增加的成本都會(huì)最終轉(zhuǎn)移給老百姓。

除了醫(yī)藥招標(biāo)存在問(wèn)題之外，“高藥價(jià)”的另外一個(gè)矛頭直接對(duì)準(zhǔn)了醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。目前，由于價(jià)格管制的原因，我國(guó)公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，即醫(yī)生看病的診療費(fèi)很低，可能只收掛號(hào)費(fèi)。所以，醫(yī)院必須賣(mài)高價(jià)藥，才能獲得醫(yī)院的利潤(rùn)乃至正常運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式固然有問(wèn)題，但從醫(yī)藥價(jià)格形成鏈條來(lái)看，另一個(gè)更行政化的制度同樣是“高價(jià)藥”的重要原因。在藥品招投標(biāo)實(shí)施數(shù)年后，中國(guó)又推出了另一個(gè)重要的藥品銷(xiāo)售“順加作價(jià)”制度。

顧名思義，“順加作價(jià)”就是要讓醫(yī)院“加價(jià)”，好有錢(qián)可賺。但為了防止醫(yī)院獲取“暴利”，于是又限定了一個(gè)確定的“流通差價(jià)率”。醫(yī)院銷(xiāo)售給患者的藥價(jià)其計(jì)算公式是：醫(yī)院藥房零售價(jià)=藥品招標(biāo)中標(biāo)價(jià)×（1+流通差價(jià)率）。比如，一只抗生素的中標(biāo)價(jià)是0.5元，某地的流通差價(jià)率為10%，那么最后賣(mài)給患者的藥價(jià)就是0.55元。

在這個(gè)簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)公式之中，賺取更高差價(jià)的方法極為簡(jiǎn)單。當(dāng)流通差價(jià)率是固定的，那么醫(yī)院必然只有通過(guò)采購(gòu)高價(jià)藥，才能獲得更高的利潤(rùn)。近年來(lái)，一些患者反映醫(yī)院藥房賣(mài)的藥越來(lái)越貴，而以前曾經(jīng)用過(guò)的廉價(jià)藥卻不見(jiàn)蹤影，造成這種怪現(xiàn)象的原因便在于此。

實(shí)際上，從全國(guó)推廣實(shí)行藥品招標(biāo)算起，目前已經(jīng)整整15年，但藥卻越來(lái)越貴，其原因便在于制藥廠(chǎng)和醫(yī)院之間的利益共同體正變得越來(lái)越固化。制藥廠(chǎng)只生產(chǎn)高價(jià)藥，甚至招投標(biāo)時(shí)成本造假，而醫(yī)院也越來(lái)越愿意使用高價(jià)藥，不但醫(yī)院不賣(mài)低價(jià)藥，藥廠(chǎng)也不再生產(chǎn)低價(jià)藥。同樣一種成分的藥，換個(gè)“馬甲”便漲價(jià)一倍。

那么，藥招改革能否改變這個(gè)扭曲的“價(jià)格鏈”呢？

藥招大改革，新在何處？改革基本上是對(duì)現(xiàn)有招投標(biāo)制度“對(duì)癥下藥”。僅以招標(biāo)時(shí)間點(diǎn)的確定，便可以看作是一大進(jìn)步。《通知》規(guī)定，各地招標(biāo)采購(gòu)藥品的開(kāi)標(biāo)時(shí)間統(tǒng)一集中在每年11月中下旬，并確保2015年內(nèi)啟動(dòng)新一輪藥品集中采購(gòu)工作。在此前，我國(guó)各地醫(yī)藥的招標(biāo)時(shí)間和頻率都不統(tǒng)一，有的一年一招，有的半年一招，還有的甚至一月一招，這讓不少藥企疲于奔命，怨聲載道。

另外，改革確定了藥品的采購(gòu)總量和范圍。《通知》要求，由醫(yī)院按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購(gòu)計(jì)劃。在業(yè)內(nèi)看來(lái)，規(guī)定采購(gòu)量其實(shí)可以看做市場(chǎng)的擴(kuò)容。

此外，《通知》還將防止作弊的“雙信封”招標(biāo)制度單列。所謂“雙信封”，即藥企同時(shí)投遞技術(shù)標(biāo)書(shū)和商務(wù)標(biāo)書(shū)，前者用于對(duì)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，而后者用于價(jià)格比較，從而確保中標(biāo)藥品“物美價(jià)廉”。在具體預(yù)防作弊的措施上也有嚴(yán)格規(guī)制。比如，對(duì)中標(biāo)價(jià)格明顯偏低的，要全程監(jiān)測(cè)藥品質(zhì)量和實(shí)際供應(yīng)保障情況。對(duì)只有1家或2家企業(yè)投標(biāo)的品規(guī)，可組織專(zhuān)門(mén)議價(jià)。

“盡量避免和減少人為因素影響，做到公開(kāi)透明、公平公正?！薄锻ㄖ愤€這樣強(qiáng)調(diào)。不過(guò)，這一改革能否改變中國(guó)目前的醫(yī)藥價(jià)格鏈固有格局仍是個(gè)疑問(wèn)。

此前，安徽曾推行過(guò)被外界譽(yù)為“安徽模式”的醫(yī)療改革，其中藥招層面甚至還計(jì)劃推行“單一貨源承諾”措施。這可以理解為，當(dāng)藥廠(chǎng)的抗生素中標(biāo)之后，整個(gè)地區(qū)的醫(yī)院都只用這一種抗生素。這種做法被行業(yè)人士認(rèn)為過(guò)于激進(jìn)，等于不給其他藥企機(jī)會(huì)，如果全國(guó)都搞“單一貨源承諾”，那中國(guó)的大多數(shù)藥廠(chǎng)都會(huì)立刻倒閉。

值得注意的是，當(dāng)時(shí)主政安徽醫(yī)改的省長(zhǎng)李斌已上調(diào)擔(dān)任國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任。不過(guò)，在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的這份《通知》中，并未看到“單一貨源承諾”這樣相對(duì)激進(jìn)的改革措施。

回顧醫(yī)改歷史，中國(guó)醫(yī)藥招標(biāo)制度的“走樣”完全可以看作是對(duì)醫(yī)藥利益集團(tuán)的一種妥協(xié)。對(duì)地方政府來(lái)說(shuō)，“走樣”的制度既可以讓自己獲得等同于“審批權(quán)”的藥品招標(biāo)主導(dǎo)權(quán)，又可以讓本地中小藥企獲得部分市場(chǎng)。同時(shí)，外地藥企在本地的營(yíng)銷(xiāo)混戰(zhàn)對(duì)本地的批發(fā)商和醫(yī)院來(lái)講，都是有利可圖的。

實(shí)際上，中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的醫(yī)藥利益集團(tuán)主要有三大主體，一是制藥企業(yè)，二是中間商，三是醫(yī)院。制藥企業(yè)和醫(yī)院不必多言，但對(duì)中間商、普通人往往缺乏了解。

國(guó)家藥監(jiān)局2015年7月發(fā)布的統(tǒng)計(jì)年報(bào)顯示，截至2014年年末，全國(guó)共有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》持證企業(yè)45.2460萬(wàn)家，數(shù)字蔚為壯觀(guān)。更重要的是，中間商呈現(xiàn)出極度分散的局面，在持證企業(yè)中，法人批發(fā)企業(yè)1.632萬(wàn)家、非法人批發(fā)企業(yè)1642家;零售連鎖企業(yè)4266家，零售連鎖企業(yè)門(mén)店17.1431萬(wàn)家;此外，零售單體藥店26.3489萬(wàn)家，超過(guò)總持證企業(yè)的一半。

一般而言，單體零售店多為終端直接針對(duì)消費(fèi)者的店面，而和醫(yī)院有業(yè)務(wù)往來(lái)的多為批發(fā)企業(yè)或者連鎖企業(yè)，尤其是以批發(fā)企業(yè)為主。

在很多地區(qū)，批發(fā)企業(yè)或者代理商有著非常大的能量，在醫(yī)院及當(dāng)?shù)毓芾聿块T(mén)有深厚人脈。對(duì)藥企來(lái)說(shuō)，即便在某一地區(qū)中標(biāo)，但如果醫(yī)院不采購(gòu)，或者醫(yī)生不開(kāi)藥，那么中標(biāo)也沒(méi)有任何用處。

在這種情況下，“神通廣大”的代理商便充當(dāng)了制藥企業(yè)中標(biāo)之后的“二次公關(guān)”角色。實(shí)際上，所謂的“醫(yī)藥代表”除了來(lái)自于制藥企業(yè)聘請(qǐng)之外，當(dāng)?shù)卮砩桃彩枪蛡颉搬t(yī)藥代表”的大戶(hù)。

既然批發(fā)商在藥品流通鏈上的地位如此重要，那么制藥企業(yè)為了讓自己生產(chǎn)的藥品能在當(dāng)?shù)馗玫劁N(xiāo)售，必然會(huì)給代理商留下巨大的利潤(rùn)空間。曾有醫(yī)藥代表對(duì)媒體爆料稱(chēng)，很多常見(jiàn)藥品制藥企業(yè)給代理商“營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用”一般是藥品中標(biāo)價(jià)的五成左右，代理商的利潤(rùn)和“二次公關(guān)”費(fèi)用都包含其中。

此外，中國(guó)的醫(yī)藥代理商還存在著層級(jí)過(guò)多的問(wèn)題。對(duì)醫(yī)藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，其主要的代理商有省級(jí)代理，也有市級(jí)代理，幾乎是層層加價(jià)。那么，藥價(jià)“步步高”幾乎是必然。

不過(guò)，制藥企業(yè)和批發(fā)商、醫(yī)院也未必是真的“鐵板一塊”。藥品價(jià)格形成機(jī)制的缺陷，也意味著制藥企業(yè)生存環(huán)境的惡劣和扭曲，這使得它們幾乎喪失了創(chuàng)新能力和動(dòng)力。它們的主要資源都放在了對(duì)這個(gè)畸形醫(yī)藥價(jià)格鏈的適應(yīng)之上，盡管處在鏈條的原點(diǎn)，但或許都算不上真正的主角。

除了抱怨藥品招標(biāo)制度的“折騰”之外，制藥企業(yè)時(shí)常痛惜中間商和醫(yī)院對(duì)產(chǎn)業(yè)鏈利潤(rùn)的蠶食，少數(shù)人還試圖借著互聯(lián)網(wǎng)的東風(fēng)嘗試改變。

很多藥企開(kāi)始擁抱醫(yī)藥電商，但這條路走通不易。當(dāng)前，網(wǎng)上售藥受到嚴(yán)格監(jiān)管，對(duì)個(gè)人售藥更有嚴(yán)格種類(lèi)限制，且需資格審批。發(fā)展較快的是第三方醫(yī)療電商平臺(tái)，一些互聯(lián)網(wǎng)巨頭已開(kāi)始涉足，藥企也在不斷進(jìn)駐，但這些平臺(tái)主要以銷(xiāo)售保健類(lèi)藥品為主，市場(chǎng)容量有限。

目前的中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)中，處方藥占80%以上的規(guī)模。2005年，政府有條件放開(kāi)連鎖藥店申請(qǐng)《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證書(shū)》，一定程度為醫(yī)藥電商打開(kāi)了政策缺口，但同時(shí)也嚴(yán)禁向個(gè)人銷(xiāo)售處方藥，并嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上銷(xiāo)售藥品。

目前，一些制藥企業(yè)和電商平臺(tái)正在等待國(guó)家對(duì)處方藥網(wǎng)售“開(kāi)禁”。但不能忽略的一點(diǎn)是，除了政策松動(dòng)不易之外，在目前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式下，即便“開(kāi)禁”，醫(yī)院顯然也具備和其他主體“合作”的動(dòng)力。

醫(yī)藥電商僅僅是一種可能，藥企不能太過(guò)指望。中國(guó)藥企真正的軟肋在于小而分散的產(chǎn)業(yè)格局，導(dǎo)致藥企無(wú)法在價(jià)格鏈上具有足夠發(fā)言權(quán)，同時(shí)也沒(méi)有進(jìn)行真正研發(fā)創(chuàng)新的實(shí)力。

對(duì)比英美等國(guó)，其醫(yī)藥巨頭的成長(zhǎng)無(wú)一例外來(lái)自于“多變少”的兼并過(guò)程。100年前，美國(guó)醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量和目前的中國(guó)相當(dāng)，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)一個(gè)世紀(jì)的并購(gòu)重組，產(chǎn)業(yè)集中度大幅提高，企業(yè)數(shù)量只有幾百家，而幾大巨頭基本上控制世界上主要的醫(yī)藥研發(fā)。

按照國(guó)家藥監(jiān)局的統(tǒng)計(jì)年報(bào)，截至2014年底，我國(guó)共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)5000家。如果加上1.6169萬(wàn)家醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，那么廣義上的“醫(yī)藥企業(yè)”數(shù)量更加恐怖。即便僅以藥企而論，差不多中國(guó)每個(gè)省級(jí)行政單位就可以平攤到160家制藥企業(yè)。

實(shí)際上，中國(guó)藥企多半缺乏原創(chuàng)研發(fā)能力，生產(chǎn)藥品高度雷同，很多企業(yè)都以仿制藥為主。但即便做仿制藥，我們甚至連印度都做不過(guò)。中國(guó)不曾誕生過(guò)一家真正的仿制藥巨頭。

但在印度，蘭伯西（Ranbaxy）、瑞迪（Dr.Reddy’s）、西普拉（Cipla）等以仿制藥發(fā)家的藥企早已成為世界級(jí)的巨頭。印度整個(gè)國(guó)家的仿制藥產(chǎn)業(yè)同樣處于較高水平，統(tǒng)計(jì)顯示，美國(guó)人使用的仿制藥和非處方藥有40%是印度生產(chǎn)。目前，全球有20%的仿制藥產(chǎn)自印度，印度甚至被譽(yù)為“第三世界藥房”。

印度藥企為何做得比我們好？究其原因，除了印度政府在知識(shí)產(chǎn)權(quán)上的有意保護(hù)之外，還在于這個(gè)國(guó)家的醫(yī)藥市場(chǎng)相對(duì)市場(chǎng)化。盡管這印度的制藥小作坊遍地，但真正好企業(yè)卻可以背靠統(tǒng)一的國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，不斷集聚資源和并購(gòu)壯大。

中國(guó)同行似乎沒(méi)有這個(gè)運(yùn)氣，在這個(gè)市場(chǎng)潛力遠(yuǎn)大于印度的地方，地方保護(hù)和市場(chǎng)分割嚴(yán)重。在《通知》之中，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委特別提到了藥品招標(biāo)要“形成全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)”的說(shuō)法，這或許是個(gè)好的開(kāi)端。