朱杰

4月1日，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組舉行第十一次會議，審議通過了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》等5項改革方案。這是負(fù)責(zé)改革總體設(shè)計、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、整體推進(jìn)、督促落實的中央深改小組通過的第一份衛(wèi)生領(lǐng)域改革方案，這項“第一”凸現(xiàn)了公立醫(yī)院改革在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的地位。

2009年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著我國啟動全面推進(jìn)醫(yī)改工作的進(jìn)程。醫(yī)改已經(jīng)改了6年，在取得成績的同時，主管部門也清醒地認(rèn)識到成績只是初步的、階段性的、局部的，越改碰到的深層次矛盾和問題越多，難度也越大。改革過程中，作為醫(yī)療服務(wù)體系主體的公立醫(yī)院，逐漸成為矛盾問題叢生、社會不滿集中的領(lǐng)域。城市公立醫(yī)院改革方案從堅持公立醫(yī)院公益性、構(gòu)建分級診療就醫(yī)格局、重點推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制等領(lǐng)域改革、落實政府辦醫(yī)責(zé)任四個方面指明了改革的方向。其實，城市公立醫(yī)院改革的“牛鼻子”是政府，改革首要的是落實政府辦醫(yī)責(zé)任，包括領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。

公立醫(yī)院不公益，公立醫(yī)院只逐利，受到許多人的詬病。理論上，既然是公立醫(yī)院，就應(yīng)當(dāng)是政府養(yǎng)活醫(yī)院。實際上，原衛(wèi)生部副部長黃潔夫講過，我國的公立醫(yī)院93%的收入都是從市場上，也就是從患者身上賺取的;按照承擔(dān)國家醫(yī)改辦職能的國家衛(wèi)生計生委體制改革司司長梁萬年的說法，政府對公立醫(yī)院的平均投入僅占醫(yī)院實際支出的6%-7%。因此，如果公立醫(yī)院不逐利，醫(yī)院就開不下去，發(fā)不了工資，更何談發(fā)展。正是趨利，才會有醫(yī)院院長考核科室、科室主任考核醫(yī)生、考核指標(biāo)層層下達(dá)，才會有大醫(yī)院越造越大、業(yè)務(wù)量越做越多，醫(yī)院收入越來越高。近年來，各地在廣泛推行取消醫(yī)院藥價加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，減少醫(yī)療費用。取消藥價加成，醫(yī)院收入少了一塊，是否以其他途徑及時補上呢？湖南省規(guī)定，縣級公立醫(yī)院改革突破口是取消15%醫(yī)藥加成，醫(yī)院減少的收入，10%由政府財政補償，其余的主要靠醫(yī)院自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、提高效益來彌補。也就是說，還是要醫(yī)院自己謀利來補這個缺口，醫(yī)藥豈能不逐利？

三級醫(yī)院人滿為患，無論大病小病都往大醫(yī)院跑，排隊時間遠(yuǎn)大于就診時間，也廣受批評。理論上，政府應(yīng)該賦予不同類型醫(yī)院不同的醫(yī)療功能，發(fā)揮不同的作用：三級醫(yī)院在危重急癥和疑難病癥診療、醫(yī)學(xué)教育科研等方面發(fā)揮骨干作用，一、二級醫(yī)院重在常見病、慢性病等病種診療。這樣，構(gòu)建分級診療機(jī)制，不同類型醫(yī)院間實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，通俗地講就是一、二級醫(yī)院首診，看不了的疑難病癥向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，三級醫(yī)院基本治愈的轉(zhuǎn)入一、二級醫(yī)院康復(fù)。實際上，現(xiàn)在醫(yī)療行為的最大特點是無序流動，拿著“一卡通”隨意選擇醫(yī)院。大醫(yī)院水平高，患者愿意去，醫(yī)院也愿意做大業(yè)務(wù)，增加收入。一、二級醫(yī)院水平低，配藥受限制，患者不愿意去。這樣，大醫(yī)院病人越來越多，診療水平越來越高，一、二級醫(yī)院病人越來越少，診療水平越來越低。不能責(zé)怪患者為什么不下沉到基層，因為看不好病，配不到好藥，就算比大醫(yī)院便宜一點、方便許多也不去。

改革公立醫(yī)院管理體制、建立公立醫(yī)院運行新機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)保支付和監(jiān)控作用、建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度、構(gòu)建各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系、加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)等改革方案中明確需要大膽探索、積極創(chuàng)新的改革項目，也都與落實政府辦醫(yī)責(zé)任息息相關(guān)。近期，與中央深改小組通過城市公立醫(yī)院改革方案同樣引人關(guān)注的“重慶醫(yī)改”事件，從另一個側(cè)面印證了政府落實責(zé)任的急迫性、艱巨性、復(fù)雜性、系統(tǒng)性。

中央深改小組強(qiáng)調(diào)，要立足我國國情，加快推進(jìn)改革試點，盡快形成可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗。我們期待著指導(dǎo)意見及其配套文件、政策的公布和實施，我們見證著李克強(qiáng)總理在去年政府工作報告中提到的“我們一定要堅定不移推進(jìn)醫(yī)改，用中國式辦法解決好這個世界性難題”！ （作者系市人大教科文衛(wèi)委辦公室干部）