張春俠

“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”“一場大病消滅一個中產(chǎn)階級”。近年來，大病成為不少家庭“致貧”、“返貧”的直接原因。8月2日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（簡稱《意見》），明確提出今年年底前，大病保險要覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，支付比例要達(dá)到50%以上。到2017年，要建立起比較完善的大病保險制度。

作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，大病保險能否發(fā)揮“雙保險”作用、破解百姓“看病貴”難題，成為社會關(guān)注的焦點。

大病保險可緩解百姓壓力

早在2012年8月，國家發(fā)展和改革委員會等六部委便印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，并在部分地區(qū)進(jìn)行大病保險試點。

據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬年介紹，截至今年4月底，31個省份均已開展試點相關(guān)工作，其中北京等16個省份全面推開，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險工作，覆蓋約7億人口。大病患者實際報銷比例提高了10到15個百分點，有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問題。

按照世界衛(wèi)生組織的定義，一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或超過家庭一般消費(fèi)的40%，就意味著這個家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。國際醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志《柳葉刀》的數(shù)據(jù)顯示，2011年中國災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生比例為12.9%。尤其對農(nóng)民而言，看一場大病動輒十幾萬、幾十萬，很可能因病致貧、因病返貧。

如今《意見》正式出爐，標(biāo)志著大病醫(yī)保全覆蓋工作正式展開，并要求與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

“目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實際報銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧問題。

而在北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲看來，大病保險只能在短期內(nèi)緩解老百姓的看病壓力，“要真正消除老百姓的后顧之憂，僅僅靠大病保險是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。我們要做的是把醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保形成聯(lián)動機(jī)制，以最少的錢給老百姓看好病。得大病最終的費(fèi)用不超過5%或10%，就真的沒有風(fēng)險了。”

中國人民大學(xué)中國社會保障研究中心副主任楊立雄教授也認(rèn)為，大病保險不可能徹底解決“看病貴”問題，“這只是一個措施，并不是解決問題的關(guān)鍵，醫(yī)療保險、醫(yī)院、藥品必須放在一個視角下，這涉及醫(yī)療衛(wèi)生體系改革，是很復(fù)雜的?！?/p>

大病保險能否持續(xù)

此前，大病保險報銷都要以政府部門規(guī)定的病種為限，目錄之外的病種不能報銷?！兑庖姟返牧咙c之一便是明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)，即只要發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，不分病種都將能報銷。那么，錢從哪里來呢？

按照制度設(shè)計，資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中劃出5%至10%作為大病保險資金，委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。這就意味著資金量只能取決于從醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金劃出的錢到底有多少。

“我們現(xiàn)在實行的大病保險，是在醫(yī)保原有的池子里舀一盆水出去，籌資水平是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?！崩盍嵴J(rèn)為，如果醫(yī)療改革不能在醫(yī)院這個環(huán)節(jié)取得突破，大病保險還可能助長過度醫(yī)療甚至騙保傾向，“現(xiàn)在醫(yī)院是創(chuàng)收機(jī)制，醫(yī)生為了掙錢會多開藥、多檢查，造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)?！?/p>

李玲認(rèn)為，要解決這個問題，必須“開源節(jié)流”。應(yīng)該鼓勵大家額外買一份大病保險，特別貧困的可以由政府資助。同時，要堅決遏制過度醫(yī)療現(xiàn)象，“如果趨利的制度不改變，在醫(yī)療費(fèi)用快速上升的情況下，大病保險既不可持續(xù)，也解決不了根本問題?！?/p>

大病保險能否長期持續(xù)下去？楊立雄認(rèn)為現(xiàn)在下結(jié)論還為時過早，“隨著個人收入的增長，基金的絕對數(shù)額還是不斷增加的。但如果缺乏有效監(jiān)管，繳費(fèi)再多也是不可持續(xù)的?！?/p>

楊立雄認(rèn)為，大病保險最大的問題是商業(yè)保險進(jìn)入造成醫(yī)療保險制度的分割。此前，政府可以通過即時結(jié)算的方式對貧困家庭進(jìn)行救助，病人出院時負(fù)擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)的部分即可。而商業(yè)保險必須到年終才能結(jié)算，給病人造成了極大壓力?！吧虡I(yè)保險是以盈利為目的的，像這種保障生命的問題，是不應(yīng)該介入的。完全靠市場經(jīng)濟(jì)配置資源，可能會本末倒置，甚至?xí)斐删薮蟮呢毟徊罹??！?/p>

醫(yī)療制度有待完善

“解決問題的關(guān)鍵是改變醫(yī)院創(chuàng)收趨利的制度。醫(yī)院必須真正回歸公益，通過高薪養(yǎng)醫(yī)，鼓勵醫(yī)生以最少的錢給老百姓看好病?！睋?jù)李玲介紹，2012年，福建省三明市醫(yī)保虧損3.5個億。采取高薪養(yǎng)醫(yī)制度后，藥費(fèi)從14億元降到7億元。在大盤子不變的情況下，第一年便扭虧，醫(yī)保結(jié)余5000萬元?！叭绻t(yī)院創(chuàng)收制度不改變，再沒有完善的成本控制機(jī)制，多少錢投進(jìn)去都是無底洞。”

相對于醫(yī)療保險，李玲更推崇以公立醫(yī)院為主體的低費(fèi)或免費(fèi)醫(yī)療制度。1949年到上世紀(jì)80年代，我國建立了中國特色的醫(yī)療保障制度，用不到世界1%的醫(yī)療資源解決了近四分之一人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行推崇為世界的典范?！?014年，我國醫(yī)療支出已經(jīng)占到GDP的近6%，近3.6萬億元，而2008年還只是1.2萬億。這么大的投入，足以讓中國實現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療?！崩盍嵴f，“大部分市場經(jīng)濟(jì)國家都是免費(fèi)醫(yī)療體制。”

而在楊立雄看來，完全的免費(fèi)醫(yī)療是行不通的。他認(rèn)為，在市場經(jīng)濟(jì)體制下，不可能再采用計劃經(jīng)濟(jì)時配置醫(yī)療資源的方式。而且，那是一種太低水平的保障，并存在醫(yī)療資源配置極為不公的現(xiàn)象，“現(xiàn)在完全靠政府稅收是不行的，我們只能靠社會保險，通過個人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和國家財政支持三方的力量共同解決。日本的醫(yī)療保險和臺灣的全民健康保險制度都非常值得我們借鑒！”楊立雄如是說。