朱亞玲 施煥中

每年5月的第一個周二是“世界哮喘日”。哮喘的藥物治療非常復(fù)雜，這令很多患者傷透了腦筋。哮喘用藥，怎樣才科學(xué)？

僅用沙丁胺醇氣霧劑能治療哮喘嗎？糖皮質(zhì)激素有可怕的副作用，我還能繼續(xù)用嗎……對于哮喘，很多患者頭疼的不僅是擔(dān)心發(fā)作，對于哮喘藥物如何使用也是云里霧里?，F(xiàn)在我們就來看看關(guān)于哮喘用藥的幾個常見問題：

Q1：支氣管哮喘的常用藥有哪些？長期抗炎和應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是什么？

哮喘長期治療的目標(biāo)是達到并維持哮喘的癥狀控制，維持正常的活動水平，包括運動，盡可能維持肺功能接近正常，防止哮喘急性發(fā)作，防止哮喘藥物的不良反應(yīng)，避免哮喘的死亡。為了達到這一目標(biāo)，除了做到避免接觸過敏原，防止感冒等以外，最重要的就是哮喘的藥物治療。治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解藥物兩大類。

一、控制藥物：

由于哮喘的本質(zhì)是氣道炎性疾病，所以控制氣道的炎癥才能根本上解決氣道高反應(yīng)及其他哮喘的不適癥狀。而控制藥物就是通過控制氣道炎癥，預(yù)防哮喘發(fā)作，是需要每天使用的藥物。

首選是吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS），即吸入激素，有較強的抗炎作用，目前國內(nèi)常使用的有氟地卡松、丙酸倍氯米松、布地奈德。長效β2受體激動劑（LABA）是一種長效的支氣管擴張劑，常與吸入激素聯(lián)合使用。聯(lián)合使用吸入型糖皮質(zhì)激素+長效β2受體激動劑（ICS+LABA）是指南推薦的治療中、重的哮喘的首選用藥，常用的有布地奈德/福美特羅、氟地卡松/沙美特羅，聯(lián)合吸入劑比單用吸入激素的療效更強，效果更好，還能減少吸入激素的劑量，從而進一步減少激素的副作用。

其他還包括白三烯調(diào)節(jié)劑，目前常用的有孟魯司特鈉，也是一種較有效的哮喘控制藥物。

二、緩解藥物：

即急救藥物，能迅速解除氣道痙攣，緩解氣喘癥狀，需要按需使用。首選的是速效的吸入型β2受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑，每日用量不超過8吸。其他還包括口服的β2受體激動劑，口服或靜脈使用的糖皮質(zhì)激素、吸入型短效抗膽堿藥物如異丙托溴胺，口服茶堿等。

由于沙丁胺醇氣霧劑療效快，效果明顯，有些患者誤以為僅用此藥就能治療哮喘，其實此藥對控制氣道炎癥無效，所以不能控制病情和防止哮喘的急性發(fā)作。

三、其他抗哮喘藥物：

抗組胺、抗過敏藥物，如酮替芬、氯雷他定、西替利嗪等，尤其是對于過敏性哮喘有一定作用。另外還有中藥可減輕哮喘的癥狀，用于緩解期哮喘的治療，但是某些“祖?zhèn)鳌焙汀案巍毕摹懊胤健蓖袆┝坎幻鞯募に?，盡管有暫時的療效，但長期使用可產(chǎn)生藥物依賴等嚴(yán)重的副作用，且貽誤病情，需要引起警惕謹防上當(dāng)受騙。

Q2：哮喘患者如何選擇平喘藥？每次哮喘急性發(fā)作都要用平喘藥嗎？

哮喘患者常用的藥物基本是處方藥，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，并根據(jù)病情調(diào)整劑量。哮喘的急性發(fā)作是在氣道炎癥未能有效控制下發(fā)生的氣道痙攣等，需要及時、有效的治療，以防止發(fā)生哮喘死亡事件。急性發(fā)作時，不僅使用沙丁胺醇氣霧劑急救平喘藥物，還要根據(jù)病情需要使用口服或靜脈激素，甚至氣管插管機械通氣等搶救措施，不惜一切代價挽救生命，所以每一次急性發(fā)作都要認真對待，輕度的急性發(fā)作可以先使用沙丁胺醇氣霧劑，觀察效果，如果效果不佳或者發(fā)作為中、重度則應(yīng)立刻去急診看醫(yī)生。

圖/CFP

Q3：很多患者對激素類藥物感到恐懼，也有患者一發(fā)作就濫用激素。激素藥物應(yīng)該如何合理使用？

的確口服及靜脈激素有很嚴(yán)重的副作用，可以產(chǎn)生依賴、藥物性的糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重的感染等等，讓很多患者感到恐懼，所以一定不能濫用。但吸入激素與全身使用激素（如口服、靜脈等）不同，吸入激素劑量極小，是以μg為單位，而全身使用激素則是以mg為單位，劑量大，且吸入激素是支氣管內(nèi)局部用藥，全身吸收極少，所以幾乎沒有以上所說的那些激素的嚴(yán)重副作用。吸入激素的主要副作用是口咽部的不良反應(yīng)，包括聲音嘶啞、咽部不適、口腔念珠菌感染等，吸藥后及時用清水含漱口咽部，以及選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少這些不良反應(yīng)的發(fā)生。病情穩(wěn)定哮喘控制3月后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下減少吸入激素的劑量，以最大限度的減少激素的副作用。

另外，如果患者出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作時，根據(jù)病情需要可以使用全身激素，但必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下短期使用，此時是以搶救生命為主要目標(biāo)，不得不使用全身激素，且短期使用全身激素副作用較小。千萬不可感覺全身激素效果好就持續(xù)使用全身激素，造成激素濫用，出現(xiàn)不可控制的全身不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重副作用。

有些患者病情控制欠佳，反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作，反復(fù)需要使用全身激素來緩解病情，此時應(yīng)去醫(yī)院做深入的檢查，是否有吸入激素依從性差、吸入技術(shù)不佳等原因造成哮喘不能控制;或者是出現(xiàn)了曲霉菌、支原體等感染導(dǎo)致難治性哮喘的發(fā)生;還需除外結(jié)核、腫瘤等其他疾病。

Q4：治療中度哮喘，規(guī)律用藥與按需用藥哪個效果好？重癥哮喘患者如何強化治療？

哮喘指南推薦的中、重哮喘患者起始治療首選方案是吸入型激素（ICS）+長效β2受體激動劑（LABA），常用的ICS+LABA有布地奈德/福美特羅、氟地卡松/沙美特羅，其中布地奈德/福美特羅可以同時作為維持+緩解治療（即規(guī)律用藥+按需用藥），在成年和青少年哮喘患者中，已經(jīng)證實這種療法只需吸入較低劑量的激素便可以減少急性發(fā)作和改善疾病控制情況，減少住院事件的發(fā)生。大量的臨床研究證實，與其他治療方案相比，這種方案能使大多數(shù)患者達到哮喘控制，并顯著降低未來風(fēng)險，從而總體實現(xiàn)哮喘的總體控制。但需要強調(diào)的是這個治療方案是以維持治療規(guī)律用藥為基礎(chǔ)，兩者沒有本質(zhì)的區(qū)別，并非對立狀態(tài)。

重癥哮喘患者需要使用高劑量的吸入激素+長效β2受體激動劑，在此基礎(chǔ)上再加孟魯司特和緩釋茶堿口服，如果病情仍然控制不佳，則加用最小劑量口服激素，但激素的副作用大，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)和密切監(jiān)控其副作用的情況下方可使用。重癥哮喘還可有抗IgE治療，但目前還在臨床試驗階段，醫(yī)院尚無此藥。

Q5：對于老年哮喘患者的藥物治療，需特別注意什么？

老年人由于冠心病、心律失常、高血壓等疾病發(fā)生率偏高，而控制哮喘的聯(lián)合吸入劑因含有長效β2受體激動劑，會有加重心律失常，致使血壓波動的副作用，所以患有心律失常而不適宜使用聯(lián)合吸入劑者可在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用單純的吸入型激素。而高血壓患者必須控制血壓后才能使用聯(lián)合吸入劑。

施煥中，北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，主任醫(yī)師，教授。國家自然科學(xué)基金委員會專家評審組成員;中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會青年委員會副主任委員等。