陳 春 龔建華 卓木改

深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院耳鼻喉科，深圳 518115

慢性淚囊炎是眼科常見的多發(fā)病[1]，主要表現(xiàn)是溢淚、溢膿，鼻外或鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合依然是目前最主要的手術方式?，F(xiàn)代鼻內(nèi)鏡引領鼻科學不斷向鼻周鄰近器官延伸，尤其是鼻腔淚囊造口術已經(jīng)發(fā)展為一項相當成熟的技術[2-4]，但其只完成了淚道機械性的通暢而未能解決功能的重建問題。為解決這一難題，本研究設計了鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術，并與鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術進行臨床比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年2月～2013年2月住院治療的57例（62眼）慢性淚囊炎患者作為研究對象，其中男10例13眼，女47例49眼；年齡16～65歲，病程6個月～20年。根據(jù)手術方式的不同，將入選患者分為兩組，鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術組（A組）29例32眼，其中合并4例鼻中隔偏曲，2例鼻竇炎、鼻息肉；鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術組（B組）28例30眼，其中3例鼻中隔偏曲，1例合并鼻竇炎、鼻息肉。兩組之前均未接受過手術治療。

1.2 術前準備

排除鼻淚管、淚囊及小淚囊的變異，淚總管、淚小管阻塞等疾病[5-6]。術前做淚道沖洗及淚道探查，選取淚道沖洗不通、有黏液或膿性分泌物返流者行手術，所有手術均由同一術者完成，以減少誤差。

1.3 手術方法

兩組均采用患側鼻腔黏膜表面麻醉，鉤突前黏膜下浸潤麻醉，同側滑車上神經(jīng)阻滯麻醉及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。合并鼻腔病變者，先做鼻內(nèi)手術。手術方法如下。

1.3.1 鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術組 （A組）做一平行于下鼻甲附著緣12 mm×10 mm大小的、蒂在鉤突為止點的黏膜瓣，暴露骨縫，用上頜突咬骨鉗沿著骨縫咬除上頜骨額突下部，直視下咬切淚囊窩骨壁下1/5（約3 mm）和鼻淚骨骨質(zhì)的1/3（約3 mm），去除骨質(zhì)約為6 mm，確保淚囊周圍骨質(zhì)不被破壞，等離子射頻鼻淚管黏膜，前壁用鐮狀刀做“T”型切開，小圓頭探針從切口頓性探查鼻淚管上下阻塞部位及阻塞層厚，沿鼻淚管造口擴張，處理前后瓣，沖洗淚道，清潔鼻淚管、淚囊內(nèi)分泌物，清理炎性肉芽后（術后病理診斷：炎性纖維增生），將明膠海綿放置造口瓣內(nèi)及周圍黏膜上或者選擇性植入硅膠管（支撐、雙向引流作用）。

1.3.2 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術組（B組）在中鼻甲附著前端偏下約1 cm淚囊內(nèi)側壁對應處作“U”型黏膜瓣，分離并向后置于中鼻道，做一大小10 mm×15 mm骨窗，暴露淚囊，自下淚道用探針作指引，切開淚囊壁探查并處理造口，將淚囊黏膜壓在先前做的鼻黏膜瓣下，沖洗通暢，造瘺口置入硅膠管或填塞明膠海綿。合并鼻中隔偏曲、鼻竇手術者，給予適度填塞凡士林紗條。

1.4 術后處理

術后24～48 h噴鼻及做鼻腔血痂清理，48 h后鼻腔噴曲安奈德鼻噴霧劑以減少瘢痕形成。以妥布霉素地塞米松眼藥水點眼3周，全身靜滴頭孢一代或二代3～5 d。術后鼻內(nèi)鏡復查，第1個月內(nèi)1周1次，以后每月1次至痊愈。淚道沖洗：72 h生理鹽水沖洗。鼻內(nèi)鏡下清理局部肉芽血痂。術后3周內(nèi)，每周1～2次淚道沖洗。2～3個月后拔置入硅膠管；隨訪6～12個月，術后操作由專人專管，淚道沖洗無探通操作，以減少再次損傷。

1.5 療效判斷標準[7]

①治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢，鼻內(nèi)鏡下檢查見鼻腔造口形成且上皮化。②好轉：輕度溢淚癥狀，沖洗淚道通暢，鼻內(nèi)鏡下鼻腔造口形成上皮化，有少量黏分泌物。③無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通暢，淚囊、鼻淚管造口閉鎖。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果的比較

A組的治愈率為93.8%，顯著高于B組的90.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.712，P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組手術效果的比較（n）

2.2 兩組術后溢淚感比較

A組術后無明顯溢淚感，B組術后有5例（17.9%）存在溢淚感，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.556，P＜0.05）。

3 討論

慢性淚囊炎最佳的手術方法是鼻腔淚囊吻合[8-10]，但由于該手術會導致面部瘢痕，因此越來越不被現(xiàn)代人所接受。目前所采用的鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合技術可替代以往的鼻外淚囊手術。鼻淚囊造口手術雖然是相當成熟的一項技術，但是其只完成了淚道機械性的通暢而未能解決功能重建的問題[11]。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口的缺點如下：與傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術一樣，手術造成了淚囊的破壞，致使淚囊的虹吸作用喪失或減弱，促使術后功能性溢淚發(fā)生，這是許多手術解剖結構治療接近完美，但在功能建立上存在很大缺陷的一個重要因素。雖然鼻內(nèi)鏡下絕大部分功能阻塞患者已經(jīng)消除了解剖阻塞因素，但溢淚這一癥狀仍然存在。患者行鼻腔淚囊造口術后，雖然在解剖學角度使淚道得以完全開放，但由于手術導致的淚囊壁和淚骨破壞，不完整，影響了淚小管和淚囊的虹吸功能。此外，淚液的排出主要是淚小管和淚囊的虹吸和重力引流，因此效果欠佳[12-14]。

虹吸原理必須滿足3個條件，即管內(nèi)需先裝滿液體；管最高點距離上容器的水面高度不能超過大氣壓水柱高度；出水口要低于上容器水面。只有滿足這3個條件，才能保證水液順利排出。正常的淚液引流除通暢的淚道、淚液的重力作用及淚小管的虹吸作用外，主要依賴淚囊的擴張及收縮作用產(chǎn)生的負壓完成虹吸導淚功能，其動力來源于眼輪匝肌的收縮和松弛及淚骨的支撐。淚囊窩骨壁的支撐、淚囊的正常舒縮、淚道的通暢、正負壓的交替完成了整個虹吸導淚過程[15]。

鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術通過鼻內(nèi)鏡選擇性地將鼻淚管部分骨質(zhì)打開，靶向治療阻塞的鼻淚管，既不祛除淚骨，又不破壞淚囊壁，達到了治療和確保淚囊的舒縮功能，恢復了淚道的導淚功能，進而解決了淚道吻合術淚道機械性通暢仍有溢淚的現(xiàn)象，使手術直達病灶，從根本上解決了問題。

本研究結果顯示，鼻淚管造口術后患者無明顯的溢淚感；兩組的治愈率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術比鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術效果更優(yōu)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術治療慢性淚囊炎效果顯著，術后無明顯溢淚感，這為鼻淚管阻塞疾病手術指出了新的方向，但仍需進行進一步的臨床研究及探討。

[1]張敬先，廖素華，劉艷，等.淚道阻塞治療的進展與展望[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2002，12（1）：14-16.

[2]崔瑋，姜嵐，姜永華，等.三種手術方式治療淚囊炎療效分析[J].國際眼科雜志，2013，13（7）：1510-1511.

[3]蔡文茜，楊建東.淚道探通術治療新生兒淚囊炎1856例臨床研究[J].國際眼科雜志，2010，10（11）：324-325.

[4]鐘福爐，李學喜.鼻淚道阻塞性疾病的治療現(xiàn)狀與進展[J].國際眼科雜志，2012，12（9）：1686-1688.

[5]王婷婷，潘業(yè)耀，周慧，等.CT淚囊造影及其臨床應用[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2005，5（3）：160-161.

[6]黎映麗.鼻淚管阻塞性疾病的治療方法[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（22）：77-78.

[7]謝青，彭立.鼻淚管支架植入術治療鼻淚管阻塞性疾病的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2011，11（7）：1288-1299.

[8]Warren JF，Seiff SR，Kavanagh MC.Long-term results of externaldacryocystorhinostomy[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2005，36（6）：446-450.

[9]李鳳鳴.中華眼科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：929-930.

[10]崔卉.鼻內(nèi)鏡在慢性淚囊炎中的應用探討[J].醫(yī)藥論壇雜志，2007，28（4）：55-56.

[11]李永強，張文小.鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造口術[J].耳鼻咽喉-頭頸外科雜志，2005，12（1）：33-34.

[12]馬雪蓮，陶海.功能性溢淚的研究現(xiàn)狀[J].國際眼科雜志，2009，9（6）：2142-2145.

[13]陳勇，陳立新，岳艷菊，等.鼻窺鏡下逆行淚道置管治療鼻淚管阻塞[J].國際眼科雜志，2012，12（6）：1545-1546.

[14]曹業(yè)宏，王麗杰，徐科.逆行植入淚道擴張引流管的并發(fā)癥及處理經(jīng)驗[J].國際眼科雜志，2012，12（9）：1682-1683.

[15]劉曉哲.視頻鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變 23 例體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（3）：451-452.