沈 燕 袁 靜 達(dá)靜靜 楊 霞 郄淑文 李茂娟 趙建秋 何 珊 查 艷

貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴陽 550002

毒蕈是指食后可引起中毒的菌類，毒蕈種類多，有的毒蕈與食用菌相似，每年常有誤食毒蕈中毒的病例，病死率高達(dá)50%～90%[1]。由于各臟器的發(fā)育不完善，如肝臟解毒功能差，腎小管重吸收能力差等，嬰幼兒毒蕈中毒后癥狀較成人重、預(yù)后差[2]。急性間歇性腹膜透析（acute intermittent peritoneal dialysis，AIPD）和持續(xù)性血液透析/濾過（continuous renal replacement therapy，CRRT）均是治療幼兒毒蕈中毒的常用方法[3-4]。目前幼兒毒蕈中毒的治療方法尚未達(dá)成共識(shí)，國內(nèi)外也罕有兩種治療方法比較的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析貴州省人民醫(yī)院各重癥監(jiān)護(hù)室2009年9月～2014年12月住院治療的確診為毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷幼兒20例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：食用毒蕈后出現(xiàn)急性肝、腎損傷。年齡 2～14 歲，平均（6.4±3.9）歲，所有患兒至少合并2個(gè)器官功能障礙，根據(jù)治療方式分為AIPD組及CRRT組。CRRT組患兒12例，其中男性 8例，女性 4例，年齡（4.25±2.55）歲，急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）為（30.5±3.2）分，根據(jù)中毒時(shí)間長(zhǎng)短分為：＜24 h 1 例，24～48 h 7 例，＞48 h 4 例；AIPD組患兒8例，其中男性5例，女性3例，年齡（5.75±4.35）歲，APACHEⅡ?yàn)椋?8.5±4.3）分，根據(jù)中毒時(shí)間長(zhǎng)短分為：＜24 h 2 例，24～48 h 4 例，＞48 h 2 例。兩組患兒的一般資料及中毒后就診時(shí)間長(zhǎng)短比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

AIPD組患兒于入住ICU當(dāng)日行床旁腹膜透析置管術(shù)。選取腹中線臍旁1 cm處做外科切口置入，將透析管置入直腸膀胱陷凹，荷包縫合固定。透析液均采用Baxter公司的標(biāo)準(zhǔn)透析液，濃度為1.5%，按30～50 ml/（kg·次）灌入腹腔，保留 30 min～1 h，第 1 天持續(xù)24 h不斷，第2天開始每次透析持續(xù)16～20 h，根據(jù)臨床及生化指標(biāo)調(diào)整透析次數(shù)及循環(huán)的時(shí)間。當(dāng)AIPD治療的患兒血糖水平>16.7 mmol/L時(shí)，考慮為高血糖癥，加胰島素治療。CRRT組患兒于入住ICU當(dāng)日，股靜脈置入艾貝爾6.5F-11CM雙腔管，采用Fressenius公司multifiltrate透析機(jī)。CRRT置換液采用前稀釋法，治療劑量：血流量 3～5 ml/（kg·min），超濾量 80～150 ml/h（為血流量的 10%～15%），透析量 300～400 ml/h，置換液 800～1000 ml/h[35～80 ml/（kg·h）]，選擇肝素 5～15 U/（kg·h）抗凝，使凝血酶原時(shí)間（PT）維持在 25～30 s，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）維持在 180～250 s，并根據(jù)PT、APTT時(shí)間調(diào)整肝素劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

人口學(xué)資料、基礎(chǔ)腎臟病、透析前APACHEⅡ、透析前后的生化指標(biāo)、毒蕈中毒的臨床結(jié)局等。生化指標(biāo)均采用全自動(dòng)生化儀（美國雅培C1600）檢測(cè)，試劑均采用與該儀器原裝進(jìn)口的試劑。臨床結(jié)局分為：治愈、腎功能損害、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后生化指標(biāo)的比較

兩組患兒腎臟替代治療前血 SCr、BUN、K+、CO2CP、ALT、AST 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒第 4天血 SCr、BUN、ALT、AST分別較治療前顯著下降（P<0.05）；與CRRT組比較，AIPD組第4天的生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患兒治療后生化指標(biāo)的比較[M（1/4，3/4）]

2.2 兩組患兒治療后轉(zhuǎn)歸情況的比較

兩組患兒經(jīng)治療后，臨床癥狀均明顯改善，CRRT組治愈率為50.0%，AIPD組為62.5%，AIPD組患兒的透析費(fèi)用明顯低于CRRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<

0

.05）（表 2）。

2.3 兩組患兒透析相關(guān)并發(fā)癥的比較

CRRT組患兒透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于AIPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表 3）。

表2 兩組患兒治療后轉(zhuǎn)歸情況的比較[n（%）]

表3 兩組患兒透析相關(guān)并發(fā)癥的比較（n）

3 討論

毒蕈中毒根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為：胃腸炎型、神經(jīng)精神型、溶血型、中毒性肝炎型[5-7]。中毒性肝炎型是毒蕈中毒中最嚴(yán)重類型之一，?？蓪?dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害，甚至衰竭、死亡，病死率高達(dá)50%～90%[8]。目前，治療毒蕈中毒尚無特效解毒藥物，主要是催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及保護(hù)心、肝、腎和腦功能等對(duì)癥支持治療，重癥毒蕈中毒患兒，尤其是出現(xiàn)肝腎功能損害時(shí)，血液凈化治療為快速清除體內(nèi)毒物的最有效治療方法[9]。針對(duì)幼兒生理特點(diǎn)，目前可選擇的血液凈化治療方式有血液透析和腹膜透析，本研究旨在討論兩種治療方式在幼兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷的效果。

本研究通過連續(xù)監(jiān)測(cè)4 d生化結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒第 4天血 SCr、BUN、ALT、AST分別較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種治療方式對(duì)患兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷均有一定的療效，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRRT組治愈率為50.0%，AIPD組治愈為62.5%，AIPD組患兒的透析費(fèi)用明顯低于CRRT組（821.27元 vs 4220.94元），提示兩者的治療效果相當(dāng)，與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受CRRT治療的患者中，有5例患兒合并各種透析相關(guān)并發(fā)癥，如管路凝血、低血壓等。接受AIPD治療的患兒，無感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，低于ISPD指南（≤0.67次/患者年）的標(biāo)準(zhǔn)[13]，考慮與本研究患兒透析時(shí)間短、護(hù)理得當(dāng)、拔管及時(shí)有關(guān)。本研究出現(xiàn)透析液引流不暢1例，透析后滲漏1例，經(jīng)適當(dāng)處理后好轉(zhuǎn)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。

CRRT應(yīng)用肝素，有出血的可能，肝素使用不當(dāng)或用無肝素透析則可造成血液凈化過程中透析器及管路出現(xiàn)凝血。雖然CRRT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，其導(dǎo)致的低血壓發(fā)生率低于間歇性血液透析，且本研究選取病例，根據(jù)患兒年齡及相關(guān)病情，部分患兒在進(jìn)行血液透析治療前給予同型血漿預(yù)沖管路，可更好地避免低血壓發(fā)生的可能，但仍然高于AIPD治療。CRRT治療過程中需要有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士全程監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)的機(jī)器故障更是需要配備有經(jīng)驗(yàn)的工程師，耗費(fèi)大量的人力和物力。AIPD治療無需特殊配置濾過補(bǔ)液（置換液），無需預(yù)沖管路，腹透機(jī)操作簡(jiǎn)單，具有顯著的優(yōu)點(diǎn)。AIPD治療的透析費(fèi)用僅為CRRT治療的20%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]，對(duì)目前我國具有重大意義，可在很大程度上緩解醫(yī)保壓力。本研究認(rèn)為，應(yīng)在我國廣泛推進(jìn)AIPD技術(shù)，挖掘AIPD治療急性毒蕈中毒的優(yōu)越性，從而節(jié)約我國的衛(wèi)生資源。

綜上所述，AIPD對(duì)重癥急性毒蕈中毒的療效和預(yù)后不亞于CRRT，且其透析相關(guān)并發(fā)癥和透析費(fèi)用優(yōu)于CRRT。AIPD治療技術(shù)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、療效好，值得臨床推廣，可為重癥毒菌中毒的首選透析方式之一。

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