程明浩+譚健+趙華

一、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行績(jī)效專項(xiàng)審計(jì)思路和方法

步驟一：財(cái)政補(bǔ)貼政策旨在鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加床位數(shù)。市財(cái)政對(duì)新建民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，按城區(qū)每張床位一次性分別給予4 000元的資助，對(duì)改、擴(kuò)建新增床位達(dá)到一定規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的，一次性分別給予2 000元的資助。通過(guò)調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位供需及利用情況評(píng)估財(cái)政補(bǔ)貼的效益。

1.計(jì)算城郊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率，分析比對(duì)城、郊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住情況。主要SQL語(yǔ)句如下：

SELECT SUM（B.入住老人總數(shù)），SUM（B.床位數(shù)）， SUM（入住老人總數(shù)）/SUM（床位數(shù)） FROM （ SELECT 區(qū)屬，SUM（規(guī)模） 床位數(shù) ，SUM（老人總數(shù)） 入住老人總數(shù)，SUM（老人總數(shù)）/SUM（規(guī)模） 入住率 FROM DBO.機(jī)構(gòu)基本情況表調(diào)查表 WHERE 區(qū)屬 IN （主城區(qū) OR 郊區(qū)） GROUP BY 區(qū)屬） B

審計(jì)結(jié)果顯示：城鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率差異較大，城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率明顯高于郊區(qū)縣。尤其一些郊區(qū)縣的農(nóng)村敬老院，由于收住對(duì)象主要局限于五保老人、缺少向社會(huì)開(kāi)放的激勵(lì)政策及配套措施等原因，敬老院資產(chǎn)閑置嚴(yán)重。

2.根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是否配備專門的醫(yī)護(hù)人員，能否提供醫(yī)護(hù)服務(wù)，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)劃分為：醫(yī)護(hù)型和非醫(yī)護(hù)型，計(jì)算分析醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與非醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的情況。主要SQL語(yǔ)句如下：

select case when 醫(yī)療資質(zhì)='是' then '醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)' else '非醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)' end 機(jī)構(gòu)類型，SUM（規(guī)模） 床位數(shù)，SUM（老人總數(shù)） 老人總數(shù)，（SUM（老人總數(shù)）/SUM（規(guī)模）） 入住率 from dbo.機(jī)構(gòu)基本情況表 group by 醫(yī)療資質(zhì)

審計(jì)結(jié)果顯示：由于帶醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)護(hù)型兼具養(yǎng)老和醫(yī)療功能，且可醫(yī)保報(bào)銷部分費(fèi)用，能較好接納家庭難照顧、醫(yī)院不愿收的臥床老人，因此，醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率較高。雖然，醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是發(fā)展的一個(gè)重要方向，但醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)辦要求高，除滿足民政條件外，需通過(guò)衛(wèi)生的醫(yī)療資質(zhì)審批，有時(shí)還需人社（醫(yī)保）部門的積極支持。因此，醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量與床位規(guī)模的進(jìn)一步提高有難度。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，區(qū)域內(nèi)部分新增醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是通過(guò)與附近醫(yī)院簽訂協(xié)議的形式實(shí)現(xiàn)，但因省衛(wèi)生廳自2010年禁止衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“上門掛水”，老人外出看病難題仍未有效化解，就便診療實(shí)效并不明顯。

步驟二：養(yǎng)老服務(wù)具有投資較大、風(fēng)險(xiǎn)較高、收益較低等特點(diǎn)，政府出臺(tái)扶持政策的主要目的在于，降低民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)與運(yùn)營(yíng)成本，確保絕大多數(shù)規(guī)范經(jīng)營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠做到基本收支平衡，不至于因收不抵支而倒閉，通過(guò)調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收支及運(yùn)營(yíng)情況評(píng)估政策的執(zhí)行效果。

1.分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)情況。計(jì)算不同類型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。主要SQL語(yǔ)句如下：

SELECT 機(jī)構(gòu)性質(zhì)，COUNT（C.名稱） 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)，SUM（C.交費(fèi)） 交費(fèi)總計(jì)，SUM（C.自費(fèi)人員） 自費(fèi)人員合計(jì)，（SUM（C.交費(fèi)）/SUM（C.自費(fèi)人員）/12） 月人均交費(fèi) FROM （SELECT A.區(qū)屬，A.名稱，B.交費(fèi)，A.自費(fèi)人員，A.機(jī)構(gòu)性質(zhì) FROM （SELECT 區(qū)屬，名稱，自費(fèi)人員，機(jī)構(gòu)性質(zhì) FROM DBO.機(jī)構(gòu)基本情況表 WHERE 機(jī)構(gòu)性質(zhì)！='敬老院'） A LEFT JOIN DBO.收入情況表調(diào)查表 B ON A.區(qū)屬=B.區(qū)屬 AND A.名稱=B.名稱 WHERE B.年度='2011年' AND B.交費(fèi)<>0 AND B.交費(fèi) IS NOT NULL） C GROUP BY 機(jī)構(gòu)性質(zhì)

審計(jì)結(jié)果顯示：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)水平總體不高，當(dāng)前機(jī)構(gòu)收費(fèi)水平與老人可支配收入有限的現(xiàn)實(shí)大致相符。其中，公辦院的性價(jià)比高，向社會(huì)收住“自費(fèi)老人”的收費(fèi)低于同區(qū)域同等級(jí)民辦院。進(jìn)一步調(diào)查市場(chǎng)需求發(fā)現(xiàn)，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的多為家庭照顧難度大、年齡較高加失能和半失能，且多數(shù)為多子女家庭，在對(duì)機(jī)構(gòu)的環(huán)境、服務(wù)、收費(fèi)等諸多因素權(quán)衡時(shí)，子女往往更多考慮收費(fèi)水平，從而出現(xiàn)規(guī)模小、檔次低的機(jī)構(gòu)入住率反而較高的現(xiàn)象。

2.統(tǒng)計(jì)分析收不抵支養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量和分布。主要SQL語(yǔ)句如下：

SELECT E.機(jī)構(gòu)性質(zhì)， COUNT（*） 機(jī)構(gòu)數(shù) FROM （SELECT C.區(qū)屬，C.名稱，C.年度，C.收入合計(jì)，C.支出合計(jì)，D.機(jī)構(gòu)性質(zhì) FROM （SELECT A.區(qū)屬，A.名稱，A.年度，A.合計(jì) 收入合計(jì)，B.支出合計(jì) 支出合計(jì) FROM （SELECT * FROM DBO.收入情況表調(diào)查表 WHERE 年度='2011年'） A，（SELECT * FROM DBO.支出情況表調(diào)查表 WHERE 年度='2011年'） B WHERE A.區(qū)屬=B.區(qū)屬 AND A.名稱=B.名稱） C LEFT JOIN DBO.機(jī)構(gòu)基本情況表 D ON C.區(qū)屬=D.區(qū)屬 AND C.名稱=D.名稱 WHERE C.收入合計(jì)

審計(jì)結(jié)果顯示：從經(jīng)營(yíng)狀況看，收不抵支的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，民辦院占到了八成。多數(shù)民辦院小規(guī)模、低成本、低檔次運(yùn)營(yíng)，通過(guò)降低服務(wù)質(zhì)量以維持收益的現(xiàn)象常見(jiàn)。經(jīng)調(diào)查，小規(guī)模民辦院一般通過(guò)減少護(hù)理員數(shù)量及降低質(zhì)量、不為護(hù)理員辦社保、調(diào)低伙食標(biāo)準(zhǔn)等降低服務(wù)質(zhì)量的辦法，維持低成本、低檔次運(yùn)行。

步驟三：從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)施、護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、管理水平等方面評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老人服務(wù)的質(zhì)量與水平。

1.統(tǒng)計(jì)分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房及配置健身、娛樂(lè)、閱覽和康復(fù)活動(dòng)場(chǎng)所的情況。主要SQL語(yǔ)句如下：

SELECT '民辦民營(yíng)' 機(jī)構(gòu)性質(zhì)，COUNT（DISTINCT 名稱） 配備設(shè)備或場(chǎng)所的機(jī)構(gòu)數(shù) FROM [機(jī)構(gòu)基本情況表1] WHERE （康復(fù)場(chǎng)所='是' OR 娛樂(lè)場(chǎng)所='是' OR 閱覽場(chǎng)所='是' OR 健身設(shè)施='是'） AND 機(jī)構(gòu)性質(zhì) LIKE '民辦%'

審計(jì)結(jié)果顯示：除少數(shù)檔次較高外，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房及硬件配套設(shè)施落后。約一半民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的住房建造在1999年《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》出臺(tái)之前，少數(shù)直接在普通住宅運(yùn)營(yíng)。其中，約三成民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未配置健身、娛樂(lè)、閱覽和康復(fù)活動(dòng)場(chǎng)所。

2.分別從護(hù)理人員與老人的配比，護(hù)理人員文化程度，護(hù)理人員是否具有護(hù)理資質(zhì)等方面分析護(hù)理人員的基本情況。

（1）護(hù)理人員配比。

SELECT SUM（護(hù)工文盲）+SUM（護(hù)工小學(xué)初中）+SUM（護(hù)工高中中專）+SUM（護(hù)工大專以上）+護(hù)工總?cè)藬?shù)，SUM（護(hù)工文盲），SUM（護(hù)工文盲）/（SUM（護(hù)工文盲）+SUM（護(hù)工小學(xué)初中）+SUM（護(hù)工高中中專）+SUM（護(hù)工大專以上）） FROM（Select a.*，b.區(qū)屬，B.機(jī)構(gòu)性質(zhì) Form [養(yǎng)老機(jī)構(gòu)審計(jì)調(diào)查[.[DBO].[護(hù)工情況表調(diào)查表]） a left join 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)審計(jì)調(diào)查 B on A.名稱=B.名稱）

（2）文盲護(hù)理人員占比。

SELECT 名稱，老人總數(shù)/護(hù)工 AS [老人/護(hù)工比] FROM [養(yǎng)老機(jī)構(gòu)審計(jì)調(diào)查].[DBO].[機(jī)構(gòu)基本情況表] WHERE 護(hù)工 IS NOT NULL AND 護(hù)工！=0 ORDER BY [老人/護(hù)工比]

（3）無(wú)資質(zhì)護(hù)理人員占比。

SELECT SUM（護(hù)工無(wú)職稱資質(zhì)）+SUM（護(hù)工高級(jí)技師）+SUM（護(hù)工中級(jí)）+SUM（護(hù)工初級(jí)） 護(hù)工總?cè)藬?shù)，SUM（護(hù)工無(wú)職稱資質(zhì)）/（SUM（護(hù)工無(wú)職稱資質(zhì)）+SUM（護(hù)工高級(jí)技師）+SUM（護(hù)工中級(jí)）+SUM（護(hù)工初級(jí)））*100 無(wú)資質(zhì)護(hù)工占比 FROM [養(yǎng)老機(jī)構(gòu)審計(jì)調(diào)查].[DBO].[護(hù)工情況表調(diào)查表]

審計(jì)結(jié)果顯示：部分民辦院為老人服務(wù)能力與水平較低?，F(xiàn)有民辦院護(hù)理員隊(duì)伍總體呈現(xiàn)“三低一高”現(xiàn)狀。一是護(hù)理員人數(shù)配比偏低。民政部規(guī)定養(yǎng)老院內(nèi)護(hù)理員與老人在數(shù)量上的配比不低于1：5，而實(shí)際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最多1人護(hù)理13名老人。二是文化素質(zhì)偏低。文盲和無(wú)資質(zhì)上崗的護(hù)理人員比例很高，與入住老人的服務(wù)需求形成反差；三是收入偏低。七成護(hù)理人員收入在2 000元以下，且普遍未簽訂勞動(dòng)合同；四是工作強(qiáng)度較高。多數(shù)護(hù)理員吃住在養(yǎng)老院，夜間還需照料老人。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理人員素質(zhì)參差不齊，大約四成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人仍停留在中學(xué)及其以下文化程度。機(jī)構(gòu)管理理念較落后、管理水平普遍不高。

二、審計(jì)建議

1.制定養(yǎng)老設(shè)施規(guī)劃，科學(xué)確定建設(shè)指標(biāo)。

政府應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮規(guī)劃的“龍頭”作用，建立社會(huì)需求與建設(shè)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，切實(shí)保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量、布局、規(guī)模等規(guī)劃趨于合理，并嚴(yán)格落實(shí)到位。合理確定床位考核指標(biāo)，研究根據(jù)城區(qū)和郊縣不同入住率情況，區(qū)別確立床位指標(biāo)，從單純追求增數(shù)量，逐步向增數(shù)量與提質(zhì)量同步發(fā)展過(guò)渡。建立人社、民政等多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，共同研究完善發(fā)展醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策措施，切實(shí)提高醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)水平、數(shù)量和規(guī)模。

2.降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高服務(wù)質(zhì)量與水平。

根據(jù)物價(jià)漲幅情況，建立床位資助與運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的自然增長(zhǎng)機(jī)制，加大補(bǔ)貼力度，降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本。發(fā)揮彩票公益金促進(jìn)社會(huì)福利事業(yè)發(fā)展的積極作用，購(gòu)買老人意外傷害險(xiǎn)與機(jī)構(gòu)公共責(zé)任險(xiǎn)，降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

3.實(shí)現(xiàn)細(xì)化政策，強(qiáng)化政府監(jiān)管，扶持民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提檔升級(jí)。

政府在增加機(jī)構(gòu)養(yǎng)老財(cái)政投入的同時(shí)，需高度關(guān)注扶持政策實(shí)施的效果評(píng)估，深入研究政策實(shí)施中的新問(wèn)題，研究制定實(shí)施細(xì)則，使政策效益最大化。強(qiáng)化對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，積極推進(jìn)護(hù)工技能培訓(xùn)工作，加強(qiáng)護(hù)工隊(duì)伍建設(shè)，使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理隊(duì)伍向?qū)I(yè)化、規(guī)范化發(fā)展。對(duì)于持證上崗護(hù)工比例高的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，研究給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施。研究制定低檔機(jī)構(gòu)提檔升級(jí)辦法，在嚴(yán)格對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)等級(jí)評(píng)定的基礎(chǔ)上，對(duì)當(dāng)前檔次最低的市四級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)給予物質(zhì)補(bǔ)貼或獎(jiǎng)勵(lì)，促其提檔升級(jí)。

（作者單位：南京市審計(jì)局）