王建華 楊秀蘭 張 宏 袁 莉 王麗英

唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，唐山 063000

腦卒中是由于腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的腦血管病變，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和并發(fā)癥高等特點(diǎn)?；颊唠m經(jīng)過搶救度過了急性期，但75%的患者會遺留不同程度的運(yùn)動或語言障礙，部分患者生活不能自理。吞咽障礙患者由于禁食或進(jìn)食方法不當(dāng)，直接影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)[1-3]，因此，吞咽障礙患者應(yīng)盡早進(jìn)行評估、攝食訓(xùn)練，改善其吞咽功能，同時應(yīng)取得患者及家屬配合，加強(qiáng)其遵醫(yī)行為，這對預(yù)后有重要作用，但對于年輕護(hù)士和患者家屬而言，缺乏豐富的康復(fù)訓(xùn)練技能和飲食指導(dǎo)。本科于2012年4月針對腦卒中患者的疾病特點(diǎn)及臨床要求，制訂了預(yù)防住院患者窒息及誤吸宣教指導(dǎo)同意書，臨床應(yīng)用效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1月～2014年1月收治的120例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，所有患者均符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱MRI或CT檢查確診，隨機(jī)分為實驗組和對照組，各60例。實驗組中，男45例，女15例；年齡48～75 歲，平均（65.4±2.7）歲；昏迷 3 例，無意識障礙和智力障礙者57例；缺血性腦卒中47例，高血性腦卒中13例。對照組中，男43例，女17例；年齡44～76歲，平均（66±2）歲；昏迷4例，無意識障礙和智力障礙者56例；高血性腦卒中11例，缺血性腦卒中49例。所有患者均為首次出現(xiàn)吞咽功能障礙癥狀。兩組的性別、年齡、意識狀態(tài)、吞咽功能障礙程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組都通過飲水試驗對吞咽功能進(jìn)行評定，意識障礙者除外。對照組給予常規(guī)治療和護(hù)理；實驗組在對照組的基礎(chǔ)上，按指導(dǎo)同意書進(jìn)行個體化的飲食指導(dǎo)。出院時對兩組的吞咽功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 語言訓(xùn)練是一個復(fù)雜的過程，需要各方面人員的共同努力，患者由于發(fā)音不清或不能發(fā)音，害怕被人嘲笑，無法與人溝通，所以拒絕與人交流，慢慢地會產(chǎn)生心理障礙，這更加不利于語言功能的恢復(fù)，因此首先要在心理上開導(dǎo)患者，對患者語言上的每一個進(jìn)步給予鼓勵，不允許嘲笑、諷刺患者，增強(qiáng)其信心。讓患者從單詞說起，指導(dǎo)其進(jìn)行撅嘴、鼓腮、呲牙等口腔訓(xùn)練，每個動作5～10次/d，將舌尖盡量伸出口外，舔上下口唇、左右口角，每項運(yùn)動重復(fù)5次，2～3次/d；囑家屬經(jīng)常與患者交流，提問簡單問題，還可以利用圖片、報紙讓患者大聲朗讀，以鍛煉其語言及思維能力。吞咽障礙的危害較大，可造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，因此對吞咽障礙的早期評估及康復(fù)訓(xùn)練十分重要。此外，進(jìn)食時取坐位或半坐位，選擇有一定口感的食物，以有黏度但不黏附口腔為宜。

1.2.2 指導(dǎo)同意書個體化的飲食指導(dǎo) 患者身體前傾，下頜向內(nèi)收起，這樣既有代償作用又能保證進(jìn)食的安全性。腦卒中后偏癱患者不能采取坐位，可根據(jù)患者吞咽障礙分期以及病情的實際情況選擇體位，一般認(rèn)為驅(qū)干與地面形成45°以上角是最安全的體位，或者將軀干30°仰臥位，頭向前傾，對于偏癱患者，將偏癱側(cè)肩部墊起，護(hù)理人員位于對側(cè)給予喂飯，這種體位有利于進(jìn)食，不容易使食物從口中漏出，能夠增進(jìn)食團(tuán)向舌根運(yùn)達(dá)[4]。為試驗輕中度患者的吞咽功能，進(jìn)食前先喂冰淇淋，起到潤滑口腔的作用?；颊吣芫捉朗澄?，但不能用舌將其送入咽部，可將1/4勺食物送至健側(cè)舌根，并指導(dǎo)患者完全咽下，囑其咳嗽以清潔口腔、咽部及氣道。如果出現(xiàn)誤吸，則停止喂食，必要時留置胃管。對于經(jīng)口進(jìn)食困難或食量太少的重度患者，宜及早實施鼻飼飲食以補(bǔ)充水分、營養(yǎng)。鼻飼前后將患者床頭抬高30°C，將頭偏向健側(cè)，以減少食物返流及誤吸。食物溫度應(yīng)在40～60℃，太低引起腹瀉、腹脹，太高易引起黏膜燙傷。

1.3 吞咽功能評定

以日本洼田俊夫的飲水試驗作為臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)，讓患者喝下30 ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳等情況（意識障礙者除外）。治愈：飲水嗆咳、吞咽困難消失，飲水試驗評定為正常（Ⅰ級）。有效：吞咽障礙明顯改善，但喝水、吃飯時間較正常延長，飲水試驗評定為可疑（Ⅱ級）。無效：經(jīng)治療后，飲水嗆咳，吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定為異常（Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率的比較

實驗組的總有效率為54.4%，顯著高于對照組的30.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組吸入性肺炎和營養(yǎng)不良發(fā)生率的比較

實驗組的吸入性肺炎及營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組吸入性肺炎和營養(yǎng)不良發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難是由于雙側(cè)皮質(zhì)延髓束或腦干受損所致[5-8]。腦卒中吞咽障礙的治療目標(biāo)是預(yù)防吸入性肺炎等并發(fā)癥，并改善患者的攝食吞咽能力及營養(yǎng)狀態(tài)。早期進(jìn)行口面部、唇舌的運(yùn)動功能訓(xùn)練，可以提高張頜及閉頜運(yùn)動，有助于咀嚼動作的完成，提高咀嚼及吞咽的靈活性[9-11]。溫度刺激可以興奮細(xì)胞感覺神經(jīng)纖維，使反射敏感性增高，進(jìn)而激發(fā)吞咽反射，減少誤吸的發(fā)生。面部肌肉麻痹，可通過吞咽肌群的相關(guān)訓(xùn)練使其功能恢復(fù)，從而改善食管、腭咽的相應(yīng)功能[12]。相關(guān)研究顯示，在腦卒中發(fā)病3 d內(nèi)的急性期患者中，有50%會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[13]?？祻?fù)治療方法有間接策略和直接策略，通過應(yīng)用指導(dǎo)同意書，對吞咽肌群進(jìn)行相關(guān)的功能訓(xùn)練和具體的飲食指導(dǎo)，能夠產(chǎn)生明顯療效。本研究結(jié)果顯示，實驗組的總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；實驗組的吸入性肺炎和營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），提示通過應(yīng)用指導(dǎo)同意書減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對腦卒中患者的最終預(yù)后產(chǎn)生了積極影響，提高了生存質(zhì)量。

通過應(yīng)用指導(dǎo)同意書，督導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)宣教與指導(dǎo)工作，既把時間還給患者，也提高了護(hù)士對吞咽功能早期康復(fù)治療和個體化飲食指導(dǎo)的掌握。將護(hù)士的工作重點(diǎn)放在為患者解決實際問題、傳授康復(fù)技能和飲食指導(dǎo)等方面，增加了患者及家屬的信任度，提高了滿意度，特別是年輕護(hù)士可依據(jù)指導(dǎo)同意書逐項實施，進(jìn)而增加了護(hù)士對護(hù)理工作的興趣和成就感[14-16]。

通過應(yīng)用指導(dǎo)同意書，能夠提高患者及家屬的遵醫(yī)行為，避免家屬過于急躁，見患者呼之能應(yīng)，甚至可回答問題，誤認(rèn)為已完全清醒，而不聽醫(yī)務(wù)人員勸告，私自喂食，引起患者嗆咳導(dǎo)致吸入性肺炎。

通過應(yīng)用指導(dǎo)同意書，能夠提高護(hù)理安全，避免護(hù)理糾紛發(fā)生[17-18]?？陬^宣教泛泛而談，沒有具體的理論依據(jù)，再加上護(hù)士的經(jīng)驗參差不齊，家屬的知識水平有差別，因此不能取得較好的宣教效果，而指導(dǎo)同意書上有家屬和護(hù)士的共同簽字，避免了以上問題，起到了互相約束的作用，一方面督導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真履行同意書，另一方面，提高患者及家屬對護(hù)理工作的認(rèn)可。

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