沈 鵬 胡超婭 雷 昊 周文玲

成都市第二人民醫(yī)院ICU，成都 610017

中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會在重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）指南中指出，營養(yǎng)支持治療并不是單純供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)物質(zhì)，維持氮平衡，更重要的作用是通過營養(yǎng)素的藥理作用參與生理功能調(diào)控與組織恢復(fù)，調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸[1]。近年來，EN在臨床營養(yǎng)支持中所占的比例越來越高，國內(nèi)外研究顯示，對于胃腸功能完整或具有部分腸道功能的危重癥患者，在病情允許的情況下應(yīng)盡早開通腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但不合理的能量供給，營養(yǎng)支持過程中評估、監(jiān)測、管理不當(dāng)，也會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。本研究選取本院ICU的EN支持危重癥患者作為研究對象，探討循證護(hù)理對ICU危重患者EN支持并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～8月本院ICU經(jīng)鼻胃管行EN的90例危重患者作為研究對象，其中男63例，女27例；年齡為 22～89 歲，平均（59.80±3.93）歲；ICU 住院時(shí)間為 7～36 d，平均（20.00±2.50） d。將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各45例。兩組的性別、年齡、病種、病情、病程、喂養(yǎng)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口進(jìn)食；均符合腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證；經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)評估均存在不同程度的營養(yǎng)不良；均為應(yīng)激反應(yīng)或危重癥患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有消化系統(tǒng)嚴(yán)重病變 （腸梗阻、腸道缺血等）；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征；上消化道嚴(yán)重創(chuàng)傷；伴有嚴(yán)重肝腎功能異常；不愿參加此項(xiàng)研究者。

1.3 方法

1.3.1 營養(yǎng)支持方法 兩組均采用以下營養(yǎng)支持方法：①使用材質(zhì)柔軟、帶導(dǎo)絲的鼻胃管，減少插管過程中的胃管反折；②根據(jù)患者病情變化確定營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)，鼻飼前應(yīng)配合藥物，以促進(jìn)胃腸蠕動；③根據(jù)患者的需要和耐受情況選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液及量，逐步增加供給量，直至達(dá)到目標(biāo)總熱量并維持該劑量，目標(biāo)總熱量為 25～30 kcal/（kg·d），營養(yǎng)液劑量由 500 ml/d逐漸增加至2000 ml/d；④輸注方式為營養(yǎng)泵控制速度連續(xù)輸注，采用低流速、勻速喂養(yǎng)方式，由40～60 ml/h逐步增加至100～150 ml/h[4]；⑤定時(shí)評估胃腸道功能，每6 h抽吸1次胃殘留量，如果胃腸殘余液＞200 ml，暫停營養(yǎng)治療并給予觀察；⑥在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，營養(yǎng)液的溫度恒定35～40℃左右。

1.3.2 護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，通過鼻胃管緩慢持續(xù)輸注每日所需的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。觀察組采用循證護(hù)理方法，通過查詢國內(nèi)外相關(guān)研究及參考《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》（2006），系統(tǒng)尋找EN并發(fā)癥方面的文獻(xiàn)，對資料的實(shí)用性進(jìn)行分析篩選，并將獲得的證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理專業(yè)技能及患者的需求相結(jié)合，制訂、實(shí)施預(yù)防和減少并發(fā)癥的護(hù)理對策。

1.4 觀察指標(biāo)

①監(jiān)測兩組的血清白蛋白、血紅蛋白、計(jì)算氮平衡；②血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功能等；③每日胃排空情況，大便量、次數(shù)及性狀；④營養(yǎng)導(dǎo)管放置部位情況及有無堵塞；⑤患者的精神心理狀況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.3956，P＜0.05）（表 1）。

表1 觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 胃腸道并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生和病情有關(guān)，病情越重，對EN的耐受性越差，胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率也就越高，其中腹瀉的發(fā)生率最高。腹瀉與輸注營養(yǎng)液的速度過快、量太大、濃度發(fā)生改變、溫度過低或營養(yǎng)液在配制及使用過程中受到污染等情況有關(guān)[5]。循證護(hù)理干預(yù)：營養(yǎng)液開啟后輸注不超過8 h，每日更換腸內(nèi)營養(yǎng)管；采用輸液加溫裝置，嚴(yán)格注意營養(yǎng)液溫度恒定在35～40℃；使用營養(yǎng)泵嚴(yán)格控制速度，遵循循序漸進(jìn)的原則，從慢到快，總量從少到多；嚴(yán)重腹瀉時(shí)須進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，如并發(fā)腸道真菌感染者，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗真菌藥，必要時(shí)暫停鼻飼。

3.2 感染性并發(fā)癥

主要指營養(yǎng)液誤吸或潴留在胃內(nèi)的營養(yǎng)液反流入氣道所致的吸入性肺炎，為腸內(nèi)營養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

3.2.1 胃潴留 胃內(nèi)容物潴留表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱，危重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下胃黏膜缺血缺氧嚴(yán)重，蠕動及排空速度減慢，營養(yǎng)液易在胃內(nèi)殘留[6]。循證護(hù)理干預(yù)：如無禁忌，床頭均抬高30°～45°；每次輸注營養(yǎng)液前抽吸胃液檢查胃排空情況；根據(jù)患者的情況加服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片、枸櫞酸莫沙必利片等胃動力藥。

3.2.2 誤吸 誤吸是鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致急性肺損傷甚至死亡。ICU患者大多數(shù)有意識障礙、氣管插管或氣管切開，易發(fā)生液體誤吸入氣管內(nèi)，且危重癥患者大多處于仰臥位，更容易發(fā)生誤吸[7]。循證護(hù)理干預(yù)：每日定時(shí)檢查胃殘留液量；盡量使用小孔喂養(yǎng)管；氣管插管或氣管切開套管的氣囊每日測壓，保持氣道壓力在25～30 cm H2O，以達(dá)到較好的氣道密閉性；一旦發(fā)生誤吸應(yīng)及時(shí)停止輸注，抽吸胃內(nèi)容物，防止再次吸入，并取右側(cè)臥位，頭放低，徹底清理呼吸道。

3.3 機(jī)械性并發(fā)癥

與營養(yǎng)管的硬度、插入位置等有關(guān)，主要有鼻咽部和食管黏膜損傷、管道堵塞。

3.3.1 黏膜損傷 由于管道長期與黏膜接觸，可發(fā)生黏膜的缺血壞死、潰瘍、膿腫形成甚至穿孔，出現(xiàn)鼻黏膜壞死、食道潰瘍和胃黏膜糜爛等并發(fā)癥[8]，循證護(hù)理干預(yù)：注意選取管徑適宜、質(zhì)地軟而有韌性的鼻胃管，置管時(shí)要注意動作輕柔、熟練，注意固定管道的方法，每天清潔鼻腔并更換固定膠布，定期檢查。

3.3.2 導(dǎo)管堵塞 最常見原因是腸內(nèi)營養(yǎng)液黏稠，膳食殘?jiān)蚍鬯椴蝗乃幬锼槠じ接诠芮粌?nèi)壁，或是藥物與食物不相溶造成混合液凝固而堵塞[9]。循證護(hù)理干預(yù)：藥物及鼻飼前后用溫開水10～30 ml沖洗營養(yǎng)管；連續(xù)鼻飼時(shí)至少每3～4 h用30 ml溫水脈沖式?jīng)_管1次；盡量使用液體藥物，若使用固體藥物應(yīng)充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開鼻飼；定期更換喂養(yǎng)導(dǎo)管。

3.4 代謝性并發(fā)癥

最常見的代謝性并發(fā)癥是高血糖和低血糖，Nguyen等[10]的研究顯示，患者血糖＞10.0 mmol/L時(shí)不耐受EN的概率顯著增加，如果忽視血糖的控制，將不利于患者的恢復(fù)，嚴(yán)重者還會發(fā)生呼吸衰竭。循證護(hù)理干預(yù)：仔細(xì)做好常規(guī)血糖監(jiān)測，對高血糖患者給予外源性胰島素，使血糖維持在正常水平，一般應(yīng)用小劑量胰島素0.1～0.2 U/kg皮下注射；血糖≥20 mmol/L，配合胰島素小劑量、持續(xù)的靜脈泵入。應(yīng)用胰島素后，做到不隨意中斷營養(yǎng)液，以避免發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)；胰島素組液泵注以患者血糖控制在5～11 mmol/L為原則。

3.5 精神心理問題

ICU的清醒患者由于長期不能經(jīng)口進(jìn)食，從心理上會覺得食欲沒有得到滿足，進(jìn)而產(chǎn)生各種不適感、饑餓感、限制感、悲觀感，甚至?xí)捠砙11]。循證護(hù)理干預(yù)：經(jīng)常與患者溝通交流，對其進(jìn)行健康宣教，告知EN的重要性；通過語言、表情、手勢及寫字等方法，及時(shí)了解患者的心理狀況，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；要求家屬給予情感支持，改善患者的負(fù)性精神心理問題，使其能安心地配合治療，確保早日恢復(fù)。

對ICU危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持進(jìn)行循證護(hù)理，在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)需要解決的并發(fā)癥，通過查找臨床指南并結(jié)合自己的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以循證方法來評價(jià)和研究，然后制訂最佳的護(hù)理方案，采用最合理的護(hù)理方法有效提高護(hù)理質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦[12]，但是，還有許多問題需要在今后的工作、研究中進(jìn)一步探討，如卡債補(bǔ)充和滋養(yǎng)性EN需要進(jìn)一步研究；正確評估危重患者的能量消耗；胃黏膜pH值監(jiān)測及免疫功能測定；再喂養(yǎng)綜合證的護(hù)理等。

綜上所述，為減輕患者的痛苦，使患者獲得足夠營養(yǎng)，需要不斷學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，采取有效措施，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

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