張谷敏，張振興，張振巍

胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后劇烈疼痛致使患者咳嗽和呼吸動(dòng)作受限，易并發(fā)肺不張和肺部感染等而損害肺功能，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，充分有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于接受胸科手術(shù)后的患者尤為重要。目前胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛模式[1]，但這種鎮(zhèn)痛方式需要在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行胸段椎間隙的穿刺和硬膜外置管，延誤手術(shù)時(shí)間并增加了硬膜外阻滯的并發(fā)癥。多模式鎮(zhèn)痛是指兩種或兩種以上的藥物或技術(shù)復(fù)合使用，以增加鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的鎮(zhèn)痛方法，是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的平衡鎮(zhèn)痛方法[2，3]。

新型鎮(zhèn)痛藥地佐辛（dezocine）對(duì)阿片受體兼有激動(dòng)和拮抗作用，在國(guó)外廣泛用于中重度疼痛疾病的治療，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[4]。但國(guó)內(nèi)地佐辛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床報(bào)道甚少，國(guó)內(nèi)尚無(wú)足夠的資料證實(shí)其安全性，也未形成一種被證實(shí)行之有效的、不良反應(yīng)小的合理鎮(zhèn)痛方案。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)臨床研究探討不同鎮(zhèn)痛模式的地佐辛在胸科手術(shù)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）的效果和不良反應(yīng)，旨在尋找更加安全有效的，性價(jià)比較高的地佐辛平衡靜脈鎮(zhèn)痛方案，為地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇自愿接受PCA的胸科手術(shù)患者60例，年齡＜65周歲，體重 47～78 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間2.5～4.5 h?；颊呔懦喜?yán)重心肺疾患、慢性疼痛病史和相關(guān)藥物過(guò)敏者。入選患者隨機(jī)分為三組：地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛組（D組），地佐辛加芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組（DF組）、芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組（F組）。術(shù)前訪視時(shí)對(duì)患者說(shuō)明靜脈鎮(zhèn)痛泵使用的注意事項(xiàng)，均能理解并配合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分。三組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 術(shù)前訪視患者，并獲得患者書(shū)面知情同意書(shū)，術(shù)后使用上海安潔電子鎮(zhèn)痛泵，并由患者協(xié)助完成對(duì)疼痛和鎮(zhèn)靜程度的評(píng)分?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)生命指征。D組于手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈給予地佐辛5mg后連接鎮(zhèn)痛泵 （0.8mg／kg 地佐辛＋恩丹西酮 8mg＋生理鹽水至 100ml），DF組于手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射地佐辛2.5mg＋芬太尼0.05mg后連接鎮(zhèn)痛泵（0.3mg／kg 地佐辛＋0.5mg 芬太尼＋恩丹西酮8mg＋生理鹽水至100ml），F(xiàn)組于手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射芬太尼 0.1mg后連接鎮(zhèn)痛泵 （1.0mg芬太尼＋恩丹西酮 8mg＋生理鹽水至100m l）。三組患者術(shù)后6、12、24、48 h隨訪觀察并記錄 RR、HR、BP、SpO2， 通過(guò) VAS 評(píng)分，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、舒適狀態(tài)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，記錄不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間各時(shí)間點(diǎn)參數(shù)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），提示各組患者接受術(shù)后鎮(zhèn)痛后均取得了良好鎮(zhèn)痛效果。三組鎮(zhèn)痛效果比較見(jiàn)表1。

表 1 三組患者 VAS評(píng)分比較（x±s，n＝20）

三組患者術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分組間整體比較，與接受術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的患者相比，接受經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的D組、DF組和F組均顯示了良好的鎮(zhèn)靜效果，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2～5分，手術(shù)后6 h患者鎮(zhèn)靜評(píng)分＞4分，其余時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在2～4分，均屬鎮(zhèn)靜滿意（表 2）。

表 2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（x±s，n＝20）

2.2 不良反應(yīng) D組與DF組惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡的病例數(shù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。F組與D組和DF相比，嘔吐的病例數(shù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05），惡心、頭暈、嗜睡的病例數(shù)有非常顯著性差異（P＜0.01）。 見(jiàn)表 3。

表 3 三組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)例數(shù)比較

3 討 論

手術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)時(shí)間不超過(guò)7 d），其性質(zhì)為急性傷害感受性疼痛，也是目前臨床上最常見(jiàn)的和最需要緊急處理的急性疼痛。術(shù)后疼痛如果不能在原發(fā)狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展成為慢性疼痛，其性質(zhì)也有可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。因此，術(shù)后急性疼痛的處理是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一[5]。

術(shù)后傷口疼痛引起的限制性通氣功能障礙和咳痰困難引起的阻塞性通氣功能障礙是開(kāi)胸術(shù)后造成肺功能抑制的主要因素。有效的鎮(zhèn)痛能使患者心理趨于平靜，自由深呼吸，及時(shí)咳嗽清除肺和呼吸道內(nèi)的分泌物以及方便地調(diào)整體位，從平臥位變?yōu)樽缓驼玖?，這對(duì)改善肺功能有利[6]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：開(kāi)胸手術(shù)后不同方式PCIA均能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，三組患者術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異，鎮(zhèn)靜評(píng)分滿意度，患者能夠在安靜合作的狀態(tài)下接受胸科大手術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理和操作，說(shuō)明胸科手術(shù)患者應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛是一種簡(jiǎn)便易行，患者可控性強(qiáng)的鎮(zhèn)痛方法。

術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用配方較多，但是開(kāi)胸手術(shù)往往手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后須留置胸腔引流管，支氣管內(nèi)分泌物常較多，胸壁和肋骨區(qū)域感覺(jué)神經(jīng)末梢極為豐富，易被呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射涉及，在這種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛方面芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)較弱，且作用時(shí)間短，反復(fù)大量靜脈應(yīng)用后易產(chǎn)生蓄積并再次進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致胸肌僵直、延遲性呼吸抑制等并發(fā)癥。

地佐辛是苯嗎啡烷類(lèi)衍生物，鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更強(qiáng)。本研究選擇在手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈給予地佐辛，并對(duì)地佐辛復(fù)合芬太尼和芬太尼單獨(dú)應(yīng)用進(jìn)行了對(duì)比研究，進(jìn)行肌肉注射地佐辛，使其能在瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失前即發(fā)揮出最大效能。結(jié)果表明，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的三組患者均取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，患者能安靜合作，但是組間比較結(jié)果顯示，應(yīng)用芬太尼后患者惡心、頭暈、嗜睡的比例顯著增加，有1例患者出現(xiàn)低血壓，而應(yīng)用地佐辛的兩組患者不良反應(yīng)顯著減少，所以，地佐辛和地佐辛復(fù)合芬太尼應(yīng)用于術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛作用確切，顯示了地佐辛鎮(zhèn)痛方面獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，與芬太尼相比更加安全可靠。

綜上所述，平衡鎮(zhèn)痛已經(jīng)是患者多模式康復(fù)計(jì)劃（multimodal recovery program）的重要組成部分，如何合理地使用鎮(zhèn)痛藥物以及各種術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，選擇何種鎮(zhèn)痛方法及何種藥物配伍能把術(shù)后疼痛控制在最適程度，尚有待于將來(lái)進(jìn)一步研究。

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