凡艷麗

近年來，隨著社會的發(fā)展和生活水平的提高，現(xiàn)代婦女對自身器官的完整性要求越來越高，保留子宮不僅維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結構的完整性，還有助于患者的身心健康。隨著手術理念的不斷更新，技術的成熟，從而使子宮肌瘤剔除術得到不斷的完善。但子宮肌瘤剔除術術中出血，術野不清，一直是困擾手術醫(yī)師的難題。本研究通過對開腹子宮肌瘤剔除術手術患者采用止血帶環(huán)扎子宮動、靜脈的方法，有效控制、減少出血量，縮短手術時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生，并進一步探討子宮肌瘤剔除術術中出血的相關因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月—2014年6月在筆者所在醫(yī)院住院實施開腹行子宮肌瘤剔除術并能完整隨訪的90例患者，其中應用止血帶者35例為研究組，平均年齡（37.50±3.85） 歲； 未用止血帶者55例為觀察組， 平均年齡（38.34±3.48）歲。 選擇患者標準：①要求保留子宮者；②術前排除婦科惡性腫瘤；③無盆腔手術史；④無嚴重內(nèi)科并發(fā)癥；⑤繼發(fā)貧血或有嚴重壓迫癥狀者；⑥術前B超提示子宮肌瘤，術后病理證實者；⑦所有手術均于行經(jīng)后3～7d進行?；颊咝g前B超測量子宮各經(jīng)線，并記錄子宮肌瘤直徑大小。兩組患者平均年齡、手術構成、手術指征、肌瘤數(shù)目、肌瘤大小比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 硬膜外麻醉成功后，取恥骨聯(lián)合上長10cm的橫切口常規(guī)進腹，先探查盆腔臟器有無粘連及子宮大小。觀察組上提子宮后，下壓雙側附件、圓韌帶及骨盆漏斗韌帶，用止血帶于子宮峽部水平直接束扎，阻斷子宮與卵巢動靜脈，每10～15min松開2～3min，以便恢復子宮血供，反復結扎至子宮肌瘤剔除完畢，按解剖關系修補子宮創(chuàng)面，待子宮縫合成型后撤離止血帶。對照組宮體注射縮宮素20U，待子宮收縮后開始手術，剔除與縫合方法同觀察組。

1.3 觀察指標 術中情況：根據(jù)麻醉記錄單記錄手術時間（min）、計術中出血量（ml）（兩組均利用負壓吸引器采集并計算術中出血量），記錄術中所見肌瘤大小、肌瘤部位（肌瘤與子宮壁的關系）、肌瘤數(shù)量。術后情況：輸血率、術后病率、肛門排氣時間、住院天數(shù)、術后月經(jīng)第一次來潮時間等。術后病率是指術后48h內(nèi)1次體溫超過38.5℃或48h后2次體溫超過37.5℃者占患者總數(shù)的比例。出院后繼續(xù)隨訪至1年，主要觀察月經(jīng)情況及肌瘤復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中情況比較 兩組術中剔除肌瘤數(shù)量、肌瘤位置及部位、肌瘤大小、術中是否進宮腔比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 觀察組術中出血量（80.56±8.53） ml、手術時間（60.01±5.60） min，與對照組術中出血量（125.60±9.35） ml、手術時間（108.25±5.70） min 相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單發(fā)肌瘤出血量（80.64±4.42） ml、手術時間（68.50±3.65） min，與多發(fā)肌瘤出血量 （110.37±4.43） ml、 手術時間 （106.04±4.62） min 相比，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 表淺部肌瘤出血量（58.05±4.09） ml、手術時間（55.50±3.03） min，與深部或黏膜下肌瘤出血量（156.06±6.52） ml、手術時間（106.86±3.13） min相比，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單個肌瘤直徑≥5cm的出血量（120.58±5.52） ml、手術時間（88.25±3.64） min，與肌瘤直徑＜5cm 出血量（60.04±4.55） ml、手術時間（60.47±3.04） min相比，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組術后情況比較 兩組術后輸血率、術后病率、肛門排氣時間、住院天數(shù)、術后月經(jīng)第一次來潮時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組1年內(nèi)無肌瘤復發(fā)，對照組肌瘤復發(fā) 2 例，復發(fā)率 3.63%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表 1 觀察組與對照組兩組術后情況比較

3 討 論

3.1 子宮肌瘤是女性生殖器最常見的腫瘤，多發(fā)生于30～50歲的婦女。子宮肌瘤剔除最傳統(tǒng)的方法是開腹手術，近年來開展了宮腔鏡、腹腔鏡及經(jīng)陰道等微創(chuàng)手術。但微創(chuàng)手術受肌瘤大小、部位、數(shù)目等限制，都有一定的局限性。對肌瘤較大、較多的患者仍采用開腹手術。

3.2 出血的原因 子宮肌瘤以宮體部肌瘤居多，占92%[1]。宮體血供豐富容易出血，子宮肌瘤剔除術常出現(xiàn)出血較多，甚至難以控制的出血可能導致子宮切除。有研究提示[2，3]，子宮大小、肌瘤數(shù)量、肌瘤≥5cm的數(shù)量均與術中出血呈顯著正相關。本研究中，肌瘤大小、肌瘤數(shù)量、肌瘤的部位均影響出血量及手術時間，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肌瘤生長自身引起的血管增生、剔除后瘤腔的出血、多個肌瘤的剔除均增加了手術過程中的出血；肌瘤較大、數(shù)目較多、位置較深，或者近黏膜下剔除過程中創(chuàng)面大、時間長，子宮收縮欠佳，必然會引起出血量大。

3.3 預防方法 國內(nèi)外文獻對子宮肌瘤剔除術中各種止血方法的應用尚無明確的定論。以往術中多采用縮宮素及垂體后葉素宮體注射?？s宮素對于非妊娠子宮促進宮縮及止血效果欠佳，可能與縮宮素受體表達少有關[4]，且持續(xù)時間短，需要反復注射；而垂體后葉素可能引起反射性血壓增高，不易大量應用。亦有多種阻斷子宮血供的方法，以減少術中出血。阻斷方法有結扎、雙極電凝或鈦夾等，阻斷部位有雙側或單側子宮動脈主干、升支等。有學者[5]指出，目前臨床應用的各種阻斷方法均為有創(chuàng)性，對子宮妊娠結局及卵巢功能的影響存在不確定危險因素，尤其是對有迫切生育要求、及對生活質(zhì)量要求較高或近圍絕經(jīng)期的婦女更應慎重，避免引起醫(yī)療糾紛。本研究結果表明，應用止血帶無損傷的方法，可顯著減少出血量，縮短手術時間，對減少術后輸血率具有重要意義。子宮動脈上行支是供應子宮體的主要血管，在子宮峽部水平由子宮動脈分出，繼續(xù)沿子宮體兩側緣上行，子宮血供90%來源于子宮動脈，如其附近存在較大肌瘤時，其分支管徑明顯增粗[6]。根據(jù)這一血供特點，行止血帶扎緊子宮下段，阻斷子宮動脈上行支可減少子宮血流的作用，這樣可減少術中出血量。同時子宮血流減少，子宮肌層缺血刺激子宮收縮壓迫血竇，進一步達到止血目的[7]。子宮切口出血減少，術野清晰，減少術中沖洗及吸血次數(shù)，從而縮短了手術時間。本研究中，觀察組術中出血量、手術時間明顯少于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且術后排氣時間、住院天數(shù)、術后首次月經(jīng)來潮時間均短于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義；使用止血帶每10～15min后松開2～3min，以便恢復子宮血供，不會發(fā)生缺血損傷和組織壞死，不存在對患者術后子宮、卵巢功能的影響。

本研究觀察組1年內(nèi)無肌瘤復發(fā)，對照組肌瘤復發(fā)2例，復發(fā)率 3.63%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。復發(fā)的原因可能術中遺漏了很小的肌瘤，術后繼續(xù)長大，或是患者存在肌瘤的致病因素。使用止血帶優(yōu)點在于術時既阻斷了子宮的血運，減少了術中出血，術者可以更加從容地觸摸子宮，避免遺漏小肌瘤，術后還可以使子宮的缺血狀態(tài)得到可逆性改善。對于多發(fā)、較大、較深的肌瘤，預計術中大出血者，可考慮多種止血措施，最大程度的減少術后 并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 樂 杰.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：295.

[2] 仝佳麗，張德普，李鳳芹，等.開腹子宮肌瘤剔除術中出血相關因素分析及止血帶應用的臨床價值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2014（05）：354－356.

[3] 邵方怡，陳 靜，黃 倩，等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術75例出血原因分析[J].中華臨床醫(yī)學研究雜志，2006，12（5）：574－575.

[4] 劉 新，郭會平.減少子宮肌瘤剔除術中出血的方法探討[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（4）：727－728.

[5] 武保霞.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中減少出血的方法研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（14）：144－145.

[6] 溫 菁，孫文娣，王學慧，等.子宮動脈上行支的解剖學研究及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2005，23（1）：72－75.

[7] 曾 毅，王 琳，常 青，等.止血帶在前置胎盤剖宮產(chǎn)術中的應用[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（2）：128－130.

[2015－05－12 收稿，2015－06－10 修回]