李鴻飛，邱廣斌△

（1.吉林大學附屬第一臨床醫(yī)院，吉林長春130000；2.中國人民解放軍第二○二醫(yī)院檢驗科，遼寧沈陽110003）

重癥監(jiān)護病房（ICU）是臨床各科危重患者集中收治的專業(yè)科室，也是院內(nèi)感染的集中、高發(fā)地區(qū)。為了盡量減少ICU患者院內(nèi)感染的發(fā)生及合理有效的使用抗菌藥物治療和預防感染，筆者回顧性分析了本院ICU 自2013年1月至2014年6月各類標本的送檢及培養(yǎng)結(jié)果，分析各系統(tǒng)主要致病菌及其耐藥性，為早期經(jīng)驗性選擇抗菌藥物、合理應用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標本來源 收集2013年1月至2014年6月ICU 患者送檢的痰液、血液、傷口分泌物、尿液、引流液等3 391例標本，剔除同一患者相同部位的重復送檢標本，共獲得陽性標本829例，檢出感染病原菌965 株，來源于345 例患者，其中男228例、女117例?；A疾病以肺炎、呼吸衰竭等肺部疾患為主，合并有心腦血管病、消化道、泌尿道疾病、內(nèi)分泌疾病等。

1.2 病原菌鑒定與藥敏試驗 應用珠海迪爾生物公司DL－96細菌鑒定系統(tǒng)進行鑒定，最小抑菌濃度（MIC）法進行藥敏試驗。參照美國臨床實驗標準化委員會（CLSI）第22 版標準判斷藥敏試驗結(jié)果。

1.3 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布情況 345例患者中，≥2個部位感染者112人，達32.46%，≥2種菌感染的患者182例，占52.75%。納入統(tǒng)計的829例陽性標本中，共分離出致病菌965株，其中革蘭陰性菌588株占60.93%，革蘭陽性球菌257株占26.63%，真菌120株占12.44%。主要病原菌分布見表1。

表1 病原菌分布及構成比

續(xù)表1 病原菌分布及構成比

2.2 各系統(tǒng)病原菌檢出率 829例陽性標本中，痰液標本463例（55.85%），檢出病原菌種類居前5位的依次是真菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌；尿液標本141例（17.01%），檢出病原菌種類以真菌及大腸埃希菌居多；血液及靜脈導管標本106例（12.79%），檢出病原菌以革蘭陰性桿菌居多；胸、腹水及各種引流液86例（10.37%），分泌物26例（3.14%），咽拭子7例（0.84%）。

2.3 耐藥情況 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物耐藥率見表2。主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物耐藥率見表3。真菌對5種抗真菌藥物氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的耐藥率分別 為0.00%、7.43%、38.87%、38.87%、45.31%。

表2 ICU 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率［n（%）］

表3 ICU 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率［n（%）］

3 討 論

ICU 集中了醫(yī)院內(nèi)各科室的危重患者，患者都有病情危重、侵入性檢查治療較多的特點，導致患者免疫功能下降，各種生理屏障功能受損，入住ICU 后極易合并獲得性細菌感染，治療不當會減緩患者的康復過程，甚至引起生命危險［1］。本院綜合ICU 患者感染主要是下呼吸道感染（55.85%），其次是尿道感染和血液感染，與已有的文獻報道類似［2］。

本院ICU 感染主要致病菌是革蘭陰性桿菌，占60.93%，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽窄食單胞菌為主，與文獻報道類似［3－4］。這是由于ICU危重病患者腸黏膜屏障功能下降，因此易受此類革蘭陰性菌感染［5］。這幾種菌均為廣泛存在于自然界及人體皮膚及呼吸道、腸道的條件致病菌，對于免疫力低下、長期應用抗菌藥物的ICU 患者，是引起其醫(yī)院感染的常見菌。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可見，這幾種菌均表現(xiàn)出較高的耐藥性，尤以鮑曼不動桿菌耐藥情況最為嚴重，僅對舒普深、美滿霉素、黏菌素和多黏菌素B 較為敏感，多重耐藥率達79.44%（88／107）；有多項臨床對照試驗結(jié)果表明，不合理使用或濫用第三代頭孢菌素、聯(lián)用氨曲南、碳青霉烯類、氟喹諾酮類是導致多藥耐藥不動桿菌屬感染的危險因素［6］。銅綠假單胞菌雖在總體上耐藥率低于其他幾種革蘭陰性桿菌，原因可能與黏液型銅綠假單胞菌的培養(yǎng)時間不足有關，這方面還有待進一步研究，但可明顯看出已無敏感性很高的藥物，并檢出15株耐碳青霉烯銅綠假單胞菌。由于亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物具有抗菌譜廣、抗菌活性強、對β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定和毒性較低等特點，因此已作為產(chǎn)ESBLs菌株所致嚴重感染的首選藥物而被廣泛應用，但由此所致的對亞胺培南耐藥性也不容忽視［7］，且某些非發(fā)酵菌如嗜麥芽窄食單胞菌對其天然耐藥，長期使用容易引起嗜麥芽窄食單胞菌及真菌等感染，造成菌群失調(diào)［8］。本院嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率為3.94%，高于相關報道［2］。因其具有外膜滲透性，抗菌藥物難以通過外膜進入細菌細胞內(nèi)，加上泵出機制等，因而對多種抗菌藥物具有天然耐藥性。而米諾環(huán)素、復方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星對其有較好的抗菌活性，該菌引起的感染可選用以上藥物。腸桿菌科中的肺炎克雷伯菌僅對阿米卡星、舒普深、泰能、美平和特治星耐藥率在20%以下，大腸埃希菌除對上述幾種抗菌藥物較敏感外，對頭孢西丁耐藥率也較低。本院ICU尚未檢出耐碳青霉烯腸桿菌科細菌，但耐藥情況仍不容忽視。

革蘭陽性球菌257 株，占26.63%，金黃色葡萄球菌是檢出率最高的革蘭陽性球菌且耐甲氧西林株（MRSA）占82.44%（108／131）。其 次 是 屎 腸 球 菌，82.50%為 高 耐 腸 球 菌（HLAR）。均無耐萬古霉素株檢出。糖肽類對主要的革蘭陽性球菌仍然是特效藥。

真菌感染率為12.44%，與ICU 患者長期大量和反復使用廣譜抗菌藥物、聯(lián)合應用抗菌藥物和菌群失調(diào)有關。本院ICU患者感染真菌對常用抗真菌藥物的耐藥率接近于相關報道［4］，對氟胞嘧啶、兩性霉素B較為敏感。

本院ICU 的829 例感染患者中，≥2 個部位感染者達32.16%，≥2種菌感染者達50.06%，這與患者免疫力低下及抗菌藥物的大量應用密切相關，臨床在用藥時應根據(jù)不同感染部位及病原菌種類合理選擇抗菌藥物種類及聯(lián)合用藥。

綜上所述，ICU 作為本院感染性疾病嚴重而且發(fā)生率很高的科室，耐藥情況已十分嚴重。為了減少院內(nèi)感染的發(fā)生和耐藥菌的產(chǎn)生，ICU 應定時對本科室致病菌及其耐藥狀況進行監(jiān)測，分析易感因素，防止交叉感染，合理使用抗菌藥物，特別是對耐藥率有升高趨勢的致病菌，應謹慎合理用藥，從而達到提高臨床療效，減少院內(nèi)感染及二重感染的發(fā)生，減少細菌耐藥及提高患者生存率的目的。

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