王 光，董 莉

（內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢驗科，內蒙古呼和浩特010050）

隨著科技的發(fā)展，大多實驗室已經具有了先進的分析儀器、完善的分析中、后階段的管理方法和體系。但分析前階段的影響因素卻難以掌握和控制。在試驗誤差中，分析前誤差占46%～68%［1］。因此，分析前質量控制對減少試驗誤差起決定性作用。在所有標本中，由于血液標本的特殊性，標本量大（幾乎占全部標本的90%），為有創(chuàng)檢查。因此，血液標本的質量尤為重要［2］。就此，筆者對本科室2009年1月至2011 年12月共2 457 800份血標本中的8 482份不合格標本進行回顧性分析，旨在探討降低標本不合格率的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有血液標本來源于本院2009 年1 月至2011年12月的各病房住院患者，排除肉眼可見有凝塊的抗凝血，可能為不合格標本的待離心后決定。標本所涉及檢驗項目覆蓋全部檢驗項目。

1.2 方法

1.2.1 不合格標本分類 包括凝血標本（顯性凝血標本、隱性凝血標本）、溶血標本、血細胞附壁、脂血標本、用錯容器的標本、量少等幾類。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，年度總不合格標本量的比較，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；相同因素導致的不合格率的比較，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不合格標本類型的分布 按照不合格原因所占比例由大到小，依次為凝血標本、溶血標本、用錯容器、脂血、量少，見表1。

表1 血液不合格標本的類型分布

2.2 三年來不合格標本的變化趨勢 三年來不合格標本的不合格率呈逐年下降的趨勢，見表2；導致不合格標本的原因的構成比例有所變化，用錯容器、脂血、量少所占百分率各年份間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 年度總不合格標本量

表3 相同因素導致的不合格量的比較［n（%）］

2.3 不合格標本形成的時段分布 全年不合格率為0.32%左右，但以2、9月最高，分別為0.38%、0.42%，見圖1。

圖1 不合格標本形成的時段分布圖

3 討 論

3.1 不合格標本產生原因的分析 標本凝集主要原因是血液標本分裝量超過了采血管標示的容量，導致抗凝劑劑量不足；血液黏度高的患者，選擇的采血針型號過?。?］，采血速度過慢，抗凝管沒有混勻，混勻方式錯誤等。溶血的主要原因是血液采集量不足，采血管的內剩余負壓造成血細胞被壓迫而被破壞；用注射器采血轉裝于真空采血管時，未卸下針頭（血液在一定壓力下，通過狹小的針頭時受擠壓，血細胞變性或破裂）；抗凝管在混勻時方法不得當，破壞血細胞；使用干粉抗凝劑的接觸面處溶解熱核反應熱過高導致細胞破裂。血細胞附壁的原因是離心力相對過小或離心時間短。對此標本一般是加大離心力和延長離心時間，而不作為不合格標本退回，因此不分析不合格率。脂血標本是患者脂類代謝紊亂或采血前三日內食高脂肪飲食。

3.2 血液不合格標本對結果影響 凝血標本主要影響各種凝血因子的測定、纖維蛋白定量以及血細胞分析，使血小板極度下降，紅細胞、白細胞計數下降。溶血標本主要影響紅細胞內外濃度懸殊的測定，如鉀離子。由于新生兒和嬰幼兒靜脈采血困難，容易造成標本溶血，容易干擾血清中鉀離子濃度、鎂離子濃度、心肌酶譜等多種生化指標的檢測，造成結果的假性增高［4－6］；以辣根過氧化物酶作為標記物的實驗，可因為該酶作用于具酶活性的血紅蛋白因導致非特異性顯色，從而出現假陽性［7］，如酶陪免疫吸附法（ELISA）法測定乙肝表面抗原（HbsAg）等。脂血標本檢測會使采用比濁方法的測定結果升高，原因是乳糜微粒增加了濁度。分析前質量控制不僅是現代實驗室的重要工作內容之一，而且也是醫(yī)院質量管理體系的一個重要組成部分。檢驗人員的非可控性、辨別質量缺陷的隱蔽性、錯誤結果責任的難確定性是質量管理保證的特點［8］。這些因素可直接影響檢驗結果的準確性和可靠性，進而造成患者生理和心理傷害，延長診療周期，延誤診斷時機，減低患者的滿意度和增加醫(yī)療成本。就此次不合格標本的分析，筆者有針對的提出以下策略。（1）對自身工作的改進。首先加強業(yè)務學習和搞好培訓工作，在對臨床做好宣傳的同時更要提高服務意識，建立詳細的標本接收手續(xù)，嚴格遵守《不合格標本拒收制度》，并做好解釋工作。（2）加強對醫(yī)護人員的培訓。護理人員是檢驗標本分析前操作過程中的主要執(zhí)行者，因此護理人員必須了解生物學、采血因素到標本運輸、儲存等多種非疾病因素對檢驗結果的影響［9］。這就需要對護理人員進行專門培訓，定期講授相關知識，讓她們熟悉不同檢驗項目采集標本的具體要求；特別是針對每年2、9月不合格標本高發(fā)時段，對新進臨床的員工、實習生有針對性地進行培訓，加強護士的靜脈采血技術，提高其靜脈采血技能和采血的成功率，特別是加強對年輕護士操作技能的鍛煉，從而避免標本的采集量不足、抗凝標本凝塊、溶血等不合格標本的產生［10］。

3.3 加強與臨床溝通 主動走出實驗室，深入臨床科室，加強溝通，特別是了解采集情況，對臨床正確采集標本進行指導和幫助［11］。通過以上方法的實施，三年來不合格量逐漸下降；并且通過對醫(yī)護人員的培訓，在抗凝劑的使用上效果最為明顯，使容器使用不合格標本量明顯下降；脂血、量少的不合格率也下降；但凝血標本下降不明顯，溶血標本基本未改變，就其原因可能包括患者自身因素和器材使用有關的因素。

總之，為建立分析前階段質量保證提供保障。在實際工作中，檢測前的質量控制很重要，標本的規(guī)范化采集又是結果準確性的保證，但對標本的采集又偏偏難以控制。所以說臨床檢驗的全面質量管理，已不僅局限于測定中的質量控制，更重要的是分析前的質量控制。

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