龍 舟

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院，荊門市 448000)

直腸癌是臨床常見、多發(fā)惡性腫瘤之一［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，其發(fā)病率在消化道惡性腫瘤中排列第二，常見類型為低位直腸癌，占75%左右［2］，多見于腹膜返折平面下端部分，是指由肛管直腸環(huán)到腹膜返折平面處的病變。臨床上對低位直腸癌患者的治療主要采取手術(shù)方案，同時(shí)輔以放射治療、分子靶向治療及化學(xué)藥物治療等多種形式［3］。一般對無法保留肛門的低位直腸癌患者的治療，通常采取腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。但也有大量研究資料證實(shí)，其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期生存率低，且病理學(xué)研究資料表示，采取腹會陰聯(lián)合切除術(shù)環(huán)周切緣陽性率比較高［4］。近年來，肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(extralevatorabdominoperinealexcision，ELAPE)的提出，為低位直腸癌的治療提供了新理念?；诖耍瑸檫M(jìn)一步證實(shí)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用效果，我院對收治的80例患者展開了研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機(jī)抽取2012年8月至2014年8月我院收治的80例直腸癌患者作為研究對象，所有對象術(shù)前均接受常規(guī)體檢、CT及MRI檢查、胸片檢查、病理活檢及電子結(jié)腸鏡檢查，確診為低位直腸癌。按照入院順序?qū)⑵浞譃閷φ战M與觀察組兩組，每組40例。對照組中男 35例，女 5例;年齡 38～82歲，平均年齡(62．3±6．2)歲;既往腹部手術(shù)史 4例，糖尿病、高血壓及心臟病史8例，其中3例術(shù)前接受新輔助化療，3例術(shù)前合并腸梗阻。觀察組中男 34例，女 6例;年齡39～81歲，平均年齡(61．9±5．8)歲;既往腹部手術(shù)史5例，糖尿病、高血壓及心臟病史7例，其中4例術(shù)前接受新輔助化療，2例術(shù)前合并腸梗阻。兩組患者年齡、性別、既往史等常規(guī)資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 觀察組接受肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療?；颊呷⊙雠P體位，作常規(guī)麻醉處理，麻醉生效后，消毒手術(shù)區(qū)域，鋪巾，取頭低足高位，從其臍上1．0cm處打孔，將氣腹針刺入腹腔，建立氣腹通道，置入套管針，放入腹腔鏡。并在腹腔鏡引導(dǎo)下，放置直徑為10mm與5mm套管針于腹腔，確定腫瘤大小、范圍。①腹部手術(shù)，從腸系膜下端血管根部區(qū)域游離腸系膜下動脈與靜脈，輔助使用血管夾作雙重結(jié)扎處理，并離斷。游離直腸上端系膜與乙狀結(jié)腸，切開乙狀結(jié)腸外側(cè)與骨盆壁層腹膜結(jié)合處，保護(hù)雙側(cè)輸尿管，分離乙狀結(jié)腸系膜，從狄氏筋膜、骶前間隙、盆壁壁層筋膜、直腸系膜間隙部分，分離直腸，延伸至肛提肌處，從盆壁起始處切斷肛提肌。向下游離肛提肌外側(cè)平面、外括約肌與恥骨直腸肌，延伸至皮下脂肪處，于腫塊上端6cm處切斷分離直腸系膜，并切斷腸管，行結(jié)腸造瘺處理，外翻乙狀結(jié)腸斷處，縫合其與腹壁真皮層間斷處。②會陰部分。從肛門外周部分縫閉肛門，在距肛門外側(cè)3cm處切開肛門外皮膚組織，向上游離雙側(cè)肛門外括約肌，將其與腹部游離平面進(jìn)行會和，向上游離會陰淺橫肌后端，將其與腹部游離平面會和，切除腫瘤、肛門、直腸、乙狀結(jié)腸、肛管及附近結(jié)締組織、韌帶與淋巴結(jié)，縫合切口，關(guān)閉盆底腹膜間隙。術(shù)畢使用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，待確定患者無活動性出血后，作引流管引出固定。對照組則接受常規(guī)開腹手術(shù)治療，切除腫瘤組織，引流后縫合切口。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動時(shí)間及住院時(shí)間，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并對患者實(shí)施為期6個(gè)月的隨訪調(diào)查，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀察組術(shù)中出血量為(109．4±34．9)mL，明顯低于對照組，且其術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動時(shí)間及住院時(shí)間分別為(3．2 ± 1．3)d、(2．5 ± 0．9)d、(2．6 ± 0．7)d、(11．2 ±6．2)d，明顯優(yōu)于對照組(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 ±s)

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 ±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)首次排氣時(shí)間(d)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(d)下床活動時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組 40 182．2 ±53．7 109．4 ±34．9 3．2 ±1．3 2．5 ±0．9 2．6±0．7 11．2 ±6．2對照組 40 167．1 ±46．4 250．3 ±22．7 5．9 ±0．8 6．3 ±0．7 5．1 ±1．0 20．1 ±5．9 t值 1．345 21．404 11．187 21．078 12．953 6．576 P值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率 觀察組術(shù)后腸梗阻1例，腹腔出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0．05);術(shù)后局部復(fù)發(fā)1例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率同樣低于對照組(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較 ［n(%)］

3 討論

腹會陰聯(lián)合切除術(shù)是手術(shù)治療無法保留肛門低位直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入與發(fā)展，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的治療效果及遠(yuǎn)期生存效果受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究者的質(zhì)疑［5］。

2007年，有學(xué)者提出經(jīng)會陰入路切除肛提肌的柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，隨著術(shù)式的改良，肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(ELAPE)證實(shí)確立［6］。其擴(kuò)大了會陰部的切除范圍，實(shí)現(xiàn)肛提肌與直腸系膜的完整切除，有效降低了病灶環(huán)周切緣的陽性率，同時(shí)降低了低位直腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，因而可將ELAPE術(shù)式作為替代傳統(tǒng)術(shù)式的有效方案［7］。相較傳統(tǒng)術(shù)式而言，手術(shù)操作平面更清晰且明確，手術(shù)視野更為清晰，可滿足切除腫瘤周圍組織的要求，同時(shí)其強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除的完整性，將低位直腸系膜、肛管與肛提肌完整切除，可降低術(shù)中穿孔發(fā)生率，減輕手術(shù)對患者會陰部的創(chuàng)傷，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［8］。且輔助使用腹腔鏡，可進(jìn)一步明確其解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)視野更為清晰，操作空間更大，在一定程度上可減輕傳統(tǒng)手術(shù)操作對盆腔結(jié)構(gòu)的破壞，且術(shù)中出血量少，對患者機(jī)體創(chuàng)傷?。?，10］。

本組研究中，觀察組患者應(yīng)用ELAPE手術(shù)治療，在充分發(fā)揮肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的優(yōu)勢基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對手術(shù)方式進(jìn)行改良，使得需在會陰部完成的肛提肌外平面操作在腹腔鏡指導(dǎo)下完成，并從肛提肌盆壁起始端切除肛提肌，從其雙側(cè)分離肛提肌外平面、外括約肌與恥骨直腸肌，并游離至皮下脂肪處，可最大限度減少會陰部手術(shù)操作時(shí)間，減少創(chuàng)口暴露時(shí)間，同時(shí)推進(jìn)了手術(shù)進(jìn)程［11］。本組研究結(jié)果證實(shí)，采取ELAPE手術(shù)治療的觀察組患者術(shù)中出血量明顯低于采用傳統(tǒng)術(shù)式的對照組，觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動時(shí)間均明顯短于對照組，患者住院時(shí)間明顯短于對照組，且觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率均顯著低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)，在低位直腸癌患者臨床治療中應(yīng)用ELAPE術(shù)式有較強(qiáng)的可行性，療效確切。

綜上所述，在低位直腸癌患者的臨床治療中，應(yīng)用ELAPE手術(shù)，可擴(kuò)大切除范圍，明確解剖結(jié)構(gòu)，可解決傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高、遠(yuǎn)期生存率低的問題，且不會增加會陰部的創(chuàng)傷，安全性較高，可行性強(qiáng)，值得推廣。

［1］ 王振軍，韓加剛．低位直腸癌肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)后的盆底修復(fù)［J］．中華胃腸外科雜志，2014，15(6):540－543．

［2］ 張 鑫，申占龍，謝啟偉，等．肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)與傳統(tǒng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的對比研究［J］．中華胃腸外科雜志，2014，17(11):1106 －1110．

［3］ 劉 銘，白月奎，劉凱東，等．肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用［J］．國際外科學(xué)雜志，2013，40(7):461－464．

［4］ 池 畔，陳致奮，林惠銘，等．腹腔鏡經(jīng)腹柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌［J］．中華胃腸外科雜志，2012，15(6):589 －593．

［5］ 葉穎江，申占龍，王 杉，等．肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的關(guān)鍵解剖和"兩平面四邊界"的手術(shù)原則［J］．中華胃腸外科雜志，2014，17(11):1076 －1080．

［6］ 徐慧榮，徐忠法，李增軍，等．肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的研究進(jìn)展［J］．中華胃腸外科雜志，2013，16(7):698－700．

［7］ 池 畔，陳致奮．肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)治療低位直腸癌［J］．中華胃腸外科雜志，2014，15(6):534 －539．

［8］ 韓加剛，王振軍，魏廣輝，等．個(gè)體化柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的初步探索［J］．中華外科雜志，2013，51(4):335 －338．

［9］ 謝忠士，劉銅軍，張海山，等．腹腔鏡下直腸癌柱狀經(jīng)腹會陰切除術(shù)9例［J］．中華胃腸外科雜志，2013，16(12):1219－1220．

［10］姚宏偉，李文迪，田茂霖，等．盆底結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識及低位直腸癌行肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后盆底修復(fù)方法的探討［J］．中華外科雜志，2014，52(11):803 －806．

［11］李 昂，曹 鋒，劉殿剛，等．腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)與傳統(tǒng)Miles手術(shù)近期療效的對比研究［J］．腹部外科，2014，27(4):267 －270．