張 杰 李世樟 朱棟梁

(廣東佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院神經外科，佛山市 528247)

顱腦損傷常見于交通、建筑、工礦等意外事故及自然災害、各種銳鈍器對頭部的打擊，具有發(fā)病率高、病情危急、變化快、多需急診手術、重型者醫(yī)治和護理任務繁重等特點［1，2］。顱腦損傷病人都屬突然發(fā)病，尤其是重型顱腦損傷合并腦疝的死亡率和致殘率均較高，歷來都視為人體創(chuàng)傷之最險要者［2］。因此，提高重型顱腦損傷合并小腦幕切跡疝患者的救治成功率和減少病殘率，一直是神經外科醫(yī)師關注的熱點和共同追求的目標［1］。我們對34例重型顱腦損傷合并小腦幕切跡疝患者行標準大骨瓣減壓小腦幕切開術，取得了較滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 觀察對象為2009年1月至2013年10月我科收治的符合文獻［2，3］診斷標準的68例重型顱腦損傷合并小腦幕切跡疝患者。男42例，女26例;年齡16～63歲，平均(35．5±3．5)歲。致傷原因:車禍傷52例，墜落傷11例，打擊傷5例。受傷至入院時間30min～6h。術前格拉斯哥昏迷評分(GCS):4～5分22例，6～7分46例。術前單側瞳孔散大52例，雙側瞳孔散大16例。術前CT檢查:單純硬膜外血腫4例，單側硬膜下血腫伴腦挫裂傷48例，一側硬膜外血腫、對側硬膜下血腫伴腦挫裂傷、腦內血腫16例;中線結構移位5～10mm者42例，移位11～15mm者26例;腳間池消失58例，受壓變小10例;環(huán)池消失60例，受壓變小8例;四疊體池消失59例，受壓變小9例。將患者按數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各34例，兩組患者家屬均知情和同意手術方案，均在入院后1h內施行緊急手術。兩組患者性別、年齡、致傷原因、傷情、受傷至手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 兩組患者術前均給予吸氧、脫水、利尿等常規(guī)治療，入手術室后即行氣管插管全麻，施行標準大骨瓣減壓術。①手術切口:起自耳屏前1cm，弧形向后至耳輪上方，再從顳部后方至頂結節(jié)處延續(xù)到額部中線發(fā)際處，成一“倒問號”形。②骨瓣:采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須矢狀竇旁開2～3cm，中線側勿損傷上矢狀竇，外側盡可能向顳底方向咬除顳骨，磨除蝶骨嵴。③懸吊硬腦膜并切開:從顳前部以“T”字弧形或放射狀切開硬腦膜，可暴露額葉、顳葉、前中顱窩等結構。④按手術需要切除病變組織、血腫，徹底止血［4］。觀察組在上述手術基礎上，用腦壓板將顳葉底部上抬，沿巖上嵴后緣到達小腦幕切跡緣，探查小腦幕裂孔，見環(huán)池閉鎖，腦干受擠壓，在小腦幕上緣巖骨之后并與之平行方向用腦膜鉤挑起小腦幕邊緣，電凝后用尖刀切開小腦幕1．5～2．0cm，打開環(huán)池可見腦脊液涌出。小腦半球表面行硬膜減張縫合［5］。術畢置一細而軟的硅膠管于環(huán)池內，持續(xù)引流腦脊液3d左右。術后常規(guī)予給氧、脫水、高壓氧、預防并發(fā)癥、腦保護等綜合性治療。

1．3 觀察指標 ①術后48h復查頭顱CT，比較腳間池、環(huán)池和四疊體池顯現(xiàn)率;②臨床療效:兩組患者均術后隨訪1年，采用格拉斯哥預后評分(GOS)評定療效;③術后并發(fā)癥。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15．0軟件進行分析，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 手術前后腳間池、環(huán)池和四疊體池變化 兩組術前腳間池、環(huán)池和四疊體池消失率比較，差異無統(tǒng)計學意義，觀察組術后腳間池、環(huán)池和四疊體池顯現(xiàn)率均高于對照組(P均＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后腳間池、環(huán)池和四疊體池變化比較 ［n(%)］

2．2 療效比較 觀察組恢復良好率明顯高于對照組，而重殘率、植物生存率、病死率則比對照組明顯減少(U=2．309，P ＜0．01)。見表 2。

表2 兩組患者療效比較 ［n(%)］

2．3 術后并發(fā)癥 觀察組術后出現(xiàn)遲發(fā)性血腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率5．9%;對照組術后出現(xiàn)遲發(fā)性血腫2例、大腦后動脈梗死1例，并發(fā)癥發(fā)生率8．8%。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0．216，P=0．642)。

3 討論

腦疝是顱內病變的危急重癥之一，是由于腦組織體積增大和(或)腦脊液增多，從而使一部分腦組織發(fā)生移位，通過一些解剖上的裂隙被擠壓到壓力較低的位置。腦疝根據(jù)不同的發(fā)生部位和疝出的腦組織，可分為小腦幕切跡疝、枕大孔疝、大腦鐮下疝、小腦幕裂孔上疝和蝶骨嵴疝等［2］。小腦幕切跡疝是通過小腦幕裂孔疝出腦組織，該裂孔是由小腦幕游離緣與鞍背圍稱成一個前寬后窄的裂孔，中腦和大腦后動脈通過此孔。裂孔與中間的環(huán)形空隙為腦脊液由顱后窩流向大腦凸面蛛網(wǎng)膜下隙的必經之路，共分為3個腦池:①腳間池位于中腦腹側、兩大腦腳間，顳葉鉤回位于此池上方;②環(huán)池和兩側翼環(huán)繞中腦的兩側，顳葉海馬回和部分舌回位于此池上方;③四疊體池位于四疊體與裂孔后緣之間，胼胝體壓部和扣帶回后部在此池上方。這些組織移位可引起:①大腦后動脈的外源性壓迫，導致顳葉內側、丘腦和枕葉梗死;②大腦導水管和蛛網(wǎng)膜下隙受壓，引起梗阻性腦積水;③嚴重的腦干扭曲，引起缺血和出血。如果這些腦組織超過小腦幕游離緣3mm以上，就能產生顳葉疝［2］。小腦幕切跡疝發(fā)生后可出現(xiàn)相應的癥狀和體征，首先是病側大腦腳和動眼神經受到牽張和壓迫，出現(xiàn)病側動眼神經不全麻痹和對側肢體輕癱，隨著移位的增加，中腦與丘腦下部聯(lián)系中斷，可出現(xiàn)血壓升高、脈率變慢、呼吸減慢，最后呼吸不規(guī)則而停止，可出現(xiàn)去大腦強直性發(fā)作，隨即血壓下降，心搏停止而死亡。顯然，小腦幕切跡疝的出現(xiàn)是重型顱腦損傷引起顱內壓增高加劇的必然結局，也是導致患者死殘的主要原因。因此，重型顱腦損傷合并小腦幕切跡疝時必須緊急手術，以挽救病人生命，最大限度地降低致殘率。

本文結果顯示，觀察組患者在標準大骨瓣減壓術的基礎上行小腦幕切開，48h復查頭顱CT，示腳間池、環(huán)池、四疊體池顯現(xiàn)率均高于對照組(P均＜0．05);觀察組患者恢復良好率明顯高于對照組，而重殘、植物生存及病死率則比對照組減少(P＜0．01)。提示標準大骨瓣減壓術可擴大腦組織的空間，有效降低顱內壓，緩解腦干受壓，促使腦疝復位。在此基礎上行小腦幕切開術，一方面既可使嵌頓的顳葉鉤回、海馬回復位，松解疝環(huán)，解除腦干壓迫，緩解腦干缺血、水腫等，減輕腦干繼發(fā)性損害［6］，又可減輕病灶對側裂靜脈及大腦突面靜脈的壓迫，促進血液回流，以減輕術后腦水腫和腦腫脹［7］。另一方面打開環(huán)池，釋放血性腦脊液，解除梗阻性腦積水，有效改善腦血流和腦脊液循環(huán)，緩解術后大腦后動脈痙攣或閉塞而引起的枕葉梗塞，進一步改善預后，達到更好的臨床治療效果［5］。本文觀察組所取得的良好療效，有力地佐證了這一點。

復習相關文獻［8～10］及結合我們的手術體會，手術中應注意以下幾個問題:①強調充分減壓，如咬除蝶骨嵴及中顱窩骨質，硬膜減張修補。②骨窗盡可能貼近中顱窩底，后緣靠近橫竇，由此處探入為天幕裂孔的中間隙，操作較為方便、安全［8］。③腦壓板下應預先填好棉片，抬起顳葉時保持手法輕巧，不可用力過度造成損傷［9］。④小腦幕緣與中腦、動眼神經、大腦后動脈毗鄰，故切開小腦幕時要在直視下避開神經及血管，并在小腦幕緣后外側1/3處切開［10］。⑤保護好Labbe靜脈，若損傷該靜脈易造成術后同側顳葉嚴重水腫。⑥切開硬腦膜時應緩慢，應避免快速全部剪開而出現(xiàn)腦膨出。⑦術后腦血管搏動良好，提示減壓充分，可行硬腦膜縫合。

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［3］ 劉偉國，楊小鋒．神經外科危急重癥診治指南［M］．杭州:浙江大學出版社，2006:237－254．

［4］ 暢 濤，趙曉平，王 莉．標準大骨瓣減壓并小腦幕切開術治療腦出血腦疝形成臨床分析［J］．海南醫(yī)學院學報，2007，13(5):466 －468．

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