歐陽陽鋼 王 潔 劉瑞祥 黃曉瑜 陳 先

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，深圳市 518109)

手是重要的勞動器官，生活中受傷幾率較大，隨著生產(chǎn)工具的不斷改進，手外傷中又以食、中、環(huán)指末節(jié)外傷較為常見，并常伴有骨、肌腱組織、指動脈神經(jīng)外露，以往多采用殘端修整，鄰指皮瓣或指動脈島狀皮瓣修復，術后外形、感覺、功能恢復較難滿意，供區(qū)創(chuàng)傷較大。隨著顯微外科技術的發(fā)展，通過改良指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復手指遠端皮膚軟組織缺損，大大提高了臨床療效［1］。2010年9月到2013年9月我院針對手指遠端的軟組織缺損的問題進行臨床研究，選取改良指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣進行移植修復，探討臨床療效?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 將2010年9月到2013年9月在我院住院治療的25例(29指)外傷性手指遠端軟組織缺傷患者作為研究對象。其中男性15例，女性10例，年齡16～38歲，平均年齡(25．34±4．12)歲。指別:食指5例，中指10例，環(huán)指6例，中環(huán)指聯(lián)合傷4例(8指)。缺損部位:末節(jié)指腹缺損10指，指端缺損4指，橈側及尺側半軟組織缺損9指，末節(jié)指背缺損6指，其中16指合并有末節(jié)指骨骨折，肌腱指動脈神經(jīng)外露13指，均行急診手術。

1．2 納入標準 ①符合1999年WHO制定的有關診斷標準［2］，均屬于Ⅱ期手術修復;②臨床檢查證實為手指遠端皮膚軟組織缺損，缺損面積0．8cm×1．2cm～2．5cm×4．0cm;③臨床資料齊全，均簽署知情同意書。

1．3 排除標準 ①嚴重感染、惡性腫瘤者;②嚴重肝、心、腎、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能紊亂全者;③不配合手術者。

1．4 方法 所有患者均行改良指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復:①皮瓣設計:臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指神經(jīng)阻滯麻醉下，不驅血上氣壓止血帶，徹底清創(chuàng)。有骨折的予克氏針內(nèi)固定，清創(chuàng)標記指固有神經(jīng)。按創(chuàng)面大小及形狀，適當放大制作布樣。以平行指固有動脈背側約0．5cm走行方向為軸心線，遠指間關節(jié)以近為旋轉點，在患指近節(jié)背側設計皮瓣，大小以布樣為準，蒂部設計為三角形，供受區(qū)之間以“Z”形線相連;②皮瓣切取:切開皮瓣的近端，顯露該側的指固有動脈神經(jīng)，切開皮瓣內(nèi)外側緣，見指神經(jīng)背側支進入皮瓣，切斷神經(jīng)背側支近端，確定指背神經(jīng)進入皮瓣，旋轉1至2條淺靜脈與筋膜相連，形成皮神經(jīng)營養(yǎng)筋膜束，盡可能地靠近指動脈處攜帶皮瓣筋膜，向遠端銳性分離皮瓣;切開三角形蒂部及遠端“Z”形皮膚切口，向兩側掀起皮膚，游離皮神經(jīng)營養(yǎng)筋膜束至旋轉點，觀察皮瓣血運良好。逆行旋轉皮瓣，適當調整蒂部及皮神經(jīng)營養(yǎng)筋膜束走行，固定皮瓣，鏡下9-0顯微縫合線吻合指固有神經(jīng)與皮瓣內(nèi)神經(jīng)背側支，充分止血后修復皮瓣于受區(qū)。供區(qū)全厚片游離移植，打包加壓包扎。

1．5 觀察指標 觀察術后皮瓣成活情況及術后恢復情況，依據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［3］，行指功能評定。

2 結果

本組25例患者中皮瓣存活24例，成活率達96．00%，其中發(fā)生切口感染者1例，5例皮瓣臃腫，給予適當藥物治療后痊愈。依據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準行指功能評定，其中優(yōu)23例，良2例。術后隨訪3～12個月，平均隨訪(9．34±0．23)個月，皮瓣色澤紅潤，血運良好，質地柔軟，彈性好，供區(qū)愈合較好，無明顯色素沉著，基本保留了指體長度和外形，術后3～12個月恢復皮瓣感覺，兩點辨別覺4．5～7．0mm，手指屈伸功能未受影響，中、環(huán)指指腹缺損行改良指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復詳見圖1～圖3。

圖1 中、環(huán)指指腹缺損情況

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復后

3 討論

立足于解剖學角度，指固有動脈及指神經(jīng)恒定走行于屈肌腱兩側，在肌腱后方的骨干端和遠近指間關節(jié)部位有許多細小的吻合支，在末節(jié)指腹中亦有許多交通支相連。同時每個手指均有深淺靜脈分布，深靜脈與固有動脈伴行，多數(shù)為一支;淺靜脈在各指中、末節(jié)指背面10點、2點以及掌面4點、8點恒定分布，便于解剖［4］。上述血管網(wǎng)是指背神經(jīng)營養(yǎng)島狀皮瓣成活的基礎。臨床上皮瓣移位后常出現(xiàn)皮瓣瘀血、腫脹、水泡形成，甚至皮瓣遠端壞死等靜脈回流不良的現(xiàn)象，其原因為皮神經(jīng)鏈式供血有時不足，靜脈回流不暢［5］。為此，有學者提出血液回流是從周圍組織內(nèi)小靜脈和毛細血管完成［6］。在此基礎上，本組病例中所有皮瓣均采用游離指固有動脈周圍的筋膜組織為皮瓣血管蒂，充分解決了皮神經(jīng)鏈式供血不足的問題。對于神經(jīng)外露者，我們采用指背神經(jīng)與固有神經(jīng)殘端吻合術，避免供側重要神經(jīng)的損傷。本研究結果提示，25例患者中皮瓣存活24例，成活率達96．00%，術后隨訪發(fā)現(xiàn)皮瓣血運均呈良好狀態(tài)，質地相對柔軟，富有彈性，供區(qū)愈合較好，無明顯色素沉著，提示此術式皮瓣成活率較高，這與相關研究結論一致。

需要注意的是，在采用改良指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復手指遠端皮膚軟組織缺損時，需明確手術適應證，一般包括:①遠指間關節(jié)以遠的指端，指背軟組織缺損或伴有骨、肌腱外露者;②整個指腹缺損;③指腹缺損無法通過局部轉移皮瓣修復者;④遠端組織環(huán)型缺損［7］。

目前，諸多臨床研究資料證實，該術式優(yōu)點有:①改良指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復手指遠端皮膚軟組織缺損臨床療效確切，可就近取材，與受區(qū)質地相似，術后外觀美觀，色澤好;②皮瓣為皮神經(jīng)鏈式供血軸形皮瓣，且含有皮神經(jīng)及筋膜兩套供血系統(tǒng)，血供可靠;③手術不損傷指動脈神經(jīng)，手術一期修復好，縮短病程，降低費用;④可帶神經(jīng)，感覺恢復快，供區(qū)隱蔽［8］。但需要注意的是，該術式具有一定的缺陷，多表現(xiàn)為皮瓣切取范圍有局限性，且供區(qū)留有瘢痕，短時間內(nèi)易出現(xiàn)感覺減退情況，故今后需進一步改善。

綜上所述，采用改良指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復手指遠端皮膚軟組織缺損床效果顯著，恢復較快，術后受區(qū)的功能恢復良好，供區(qū)損傷較小，術后并發(fā)癥比較少，相比于傳統(tǒng)的臨床治療方法更具有安全性、有效性與可靠性。愈來愈多的手指軟組織缺損患者已經(jīng)采用了該方法的治療，臨床療效均滿意，具有一定的臨床應用價值。

［1］ 王朝亮，黃素芳．指固有動脈背側支島狀皮瓣修復指端皮膚缺損［J］．中華手外科雜志，2011，27(1):60 －61．

［2］ 肖海濤，岑 瑛，林 偉．側方指動脈穿支皮瓣在手指遠端缺損修復中的臨床應用［J］．中華顯微外科雜志，2011，34(6):444 －446．

［3］ 鐘世鎮(zhèn)，王增濤，王一兵，等．顯微外科臨床解剖學［M］．濟南:山東科學技術出版社，2009:5．

［4］ 侯春林，顧玉東．皮瓣外科學［M］．上海:上?？茖W技術出版社，2006:9．

［5］ 王 華，關志廣，方建勇，等．手背逆行筋膜皮瓣在手指皮膚軟組織缺損修復中的應用［J］．中國美容醫(yī)學，2013，22(11):1151 －1153．

［6］ 李旭升，劉興炎，甄 平，等．逆行第二掌背動脈皮瓣及肌腱皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損27例［J］．實用醫(yī)學雜志，2010，26(12):2169 －2170．

［7］ 尤 超，宋云彩，鐘銀鵬，等．改良同指根部逆行皮瓣修復遠端軟組織缺損358例體會［J］．西南國防醫(yī)藥，2012，22(3):284 －285．

［8］ 林大木，宋永煥，楊景全，等．微小雙干靜脈皮瓣在IshikawaⅢ/Ⅳ區(qū)末節(jié)斷指合并皮膚缺損的應用［J］．中華顯微外科雜志，2014，37(5):509 －510．