李曉琳

天水市秦安縣人民醫(yī)院，甘肅 天水 741600

前列腺電切術(shù)后出血原因分析及圍手術(shù)期護理

李曉琳

天水市秦安縣人民醫(yī)院，甘肅 天水 741600

目的：探討前列腺電切術(shù)后出血原因及圍手術(shù)期護理方法。方法：對前列腺增生TU RP術(shù)后患者70例于術(shù)前及術(shù)后3月、6月觀察記錄實施圍手術(shù)期護理、中醫(yī)護理患者的國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Q M A X)和殘余尿量(RU V)、生活質(zhì)量評分(Q O L)、抑郁自評量表(SD S)、焦慮自評量表(SA S)、繼發(fā)性出血、尿失禁、膀胱痙攣、便秘、排尿不暢、下尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后24小時出血7例，2例發(fā)生遲發(fā)性出血，應(yīng)用止血藥，膀胱持續(xù)沖洗，輸血后緩解，患者出院后隨訪6個月，部分觀察指標較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論：良好的圍手術(shù)期護理是TU RP術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，既能減少并預防術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，又能在早期及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，避免造成不良后果。

術(shù)后出血；BPH；TU RP；圍手術(shù)期；中醫(yī)護理

前列腺增生癥 (benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年人常見病，多發(fā)病，是一種慢性進行性疾病，可出現(xiàn)反復發(fā)作、膀胱結(jié)石和尿潴留等泌尿系統(tǒng)感染的危害，需進行手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)是在內(nèi)窺鏡直視下，利用高頻電切原理切除增生的前列腺組織，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、患者易接受等優(yōu)點，是目前治療前列腺增生癥的“金標準”［1-2］。但由于患者的身體素質(zhì)和術(shù)者對腔鏡器械操作和使用程度的差異，術(shù)后出血是TURP術(shù)后主要并發(fā)癥，因此分析患者TURP術(shù)后出血原因并對圍手術(shù)期進行合理護理，對增加患者安全性，提高治愈率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取天水市秦安縣人民醫(yī)院2009年10月至2013年10月收治的經(jīng)直腸指診、腹部B超和尿流動力學檢查確診的前列腺增生患者70例，年齡56～85歲，平均72.7歲；病程0.6～20年，平均(12.65±2.53)年；患者術(shù)前合并膀胱結(jié)石13例，尿路感染16例，尿潴留9例，反復血尿2例，雙腎積水8例，伴糖尿病6例，高血壓9例，血小板減少2例，慢性支氣管炎13例。

1.2 納入標準 納入：1)BPH檢查符合TURP手術(shù)指征者；2)行TURP手術(shù)前未接受過其他手術(shù)治療者；3)無精神疾病，無運動禁忌或運動障礙者；4)簽署知情同意書。

1.3 排除標準 排除前列腺癌患者。

1.4 觀察指標 觀察患者的國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(QMAX)和殘余尿量(RUV)、生活質(zhì)量評分(QOL)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、繼發(fā)性出血、尿失禁、膀胱痙攣、便秘、排尿不暢、下尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 方法

1.5.1 術(shù)前準備 患者術(shù)前戒煙，清淡飲食，口服非那雄胺片(河南天方藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20040519)10 mg，2次/d；術(shù)前晚禁食及灌腸。

1.5.2 手術(shù)方法 腰麻后取膀胱截石位，從尿道口插入電切鏡，接攝像光源及電切電極即可工作，手術(shù)醫(yī)生一邊操作一邊通過顯示屏幕觀察尿道內(nèi)情況，直至把前列腺增生部分剔切干凈，術(shù)畢留置F20三腔氣囊導尿管1根，氣囊內(nèi)用10～30mL生理鹽水填充以壓迫膀胱頸部前列腺窩進行止血，常規(guī)生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗后送回病房，并囑患者平臥6小時。患者出院后平均隨訪6個月，于術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月記錄IPSS、QOL、QMAX、RUV、SDS和SAS。

1.5.3 術(shù)后出血表現(xiàn)及處理方法 對TURP手術(shù)后出血，首先通過沖洗液鑒別是動脈出血還是靜脈出血。其中動脈出血表現(xiàn)為沖洗液呈鮮紅色，且較稠厚，若加大沖洗速度尿色改變不大。靜脈出血表現(xiàn)為沖洗液呈持續(xù)性淺紅色，沖洗液較清晰，若加大沖洗液速度則顏色改變明顯。在出血早期應(yīng)給予止血藥物，并加快沖洗液流速；若出現(xiàn)血凝塊，則使用注射器抽吸血凝塊，保證引流管通暢；若出血量較多則采用輸血補液，保證循環(huán)血容量；伴有膀胱痙攣者給予654-2肌注止痙；若使用上述方法后出血仍控制不佳者立即行電凝止血。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 本研究患者年齡較大，常年被排尿不暢、夜尿頻多等癥狀所累［3］，同時伴有糖尿病、心血管等慢性疾病，對各種刺激的耐受性較差，易產(chǎn)生緊張急躁、焦慮、抑郁等負面情緒。所以首先正確評估患者的心理狀態(tài)，在護理人員指導下填寫抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)，依據(jù)量表評分，向患者及家屬介紹TURP的手術(shù)優(yōu)點，圍手術(shù)期配合要點，出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及預防措施，講解自我護理知識及技能，使患者在術(shù)前能客觀了解自己的心理狀態(tài)，并使用暗示訓練法令患者消除顧慮，減少負面情緒，樹立信心。

2.1.2 留置尿管 術(shù)前留置導尿管即可解除梗阻，又可改善腎功能，對伴有泌尿系感染者鼓勵多飲水，必要時間斷膀胱沖洗或遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

2.1.3 做好術(shù)前準備，積極治療合并癥 術(shù)前做好心肺、肝功、血、尿等常規(guī)檢查，訓練患者床上排便，食富含粗纖維的食物。術(shù)前出現(xiàn)感染者，在感染得到控制后再行手術(shù)。對于糖尿病或高血壓患者，應(yīng)將血糖或血壓控制在正常范圍內(nèi)后再行手術(shù)。對于使用抗凝藥物患者應(yīng)至少停藥1周以上再行手術(shù)。對于體質(zhì)差而經(jīng)濟條件允許的患者，可輸入白蛋白以增加抵抗力，保證手術(shù)順利進行。

2.2 術(shù)中護理 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的中心靜脈壓值(CVP)，并根據(jù)CVP數(shù)值變化隨時調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量，以避免患者發(fā)生肺水腫或急性心衰。

2.2.1 體位護理 TURP手術(shù)時，支腿架宜置棉墊，且不宜過高，避免接觸金屬，術(shù)中防止燒傷和壓迫下肢血管發(fā)生血栓。術(shù)畢肢體恢復平臥時動作要緩慢輕柔，切忌簡單粗暴，扶助患者雙腿做屈伸活動，并適當按摩受壓部位，以防止因肢體平放時大量血液瞬間流向下肢，造成有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)循環(huán)衰竭。

2.2.2 術(shù)中注意事項 術(shù)中隨時觀察患者腹部情況，如發(fā)生膀胱組織穿孔，造成沖洗液流入腹腔，引起腹部隆起，應(yīng)及時提醒術(shù)者并作引流或抽吸處理。TURP手術(shù)在冬季操作時，宜將手術(shù)室溫度控制在26～28℃之間，因沖洗液溫度相對較低，所以沖洗液溫度宜維持在至37～38℃之間時再行膀胱沖洗，以避免發(fā)生患者體溫下降出現(xiàn)的寒冷感或寒顫。手術(shù)時應(yīng)正確估計出血量，如血液流失過多，要及時補充。術(shù)中護士記錄手術(shù)時間，及時提醒術(shù)者正確記錄沖洗液量，防止水中毒，根據(jù)出血量及時調(diào)節(jié)電切電極的電流功率。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 密切觀察病情變化 TURP術(shù)后注意患者生命體征和神志變化，常規(guī)給予氧氣吸入、心電監(jiān)護，但由于術(shù)中及術(shù)后大量沖洗液沖洗膀胱易出現(xiàn)血壓波動及肺、腎水腫等變化，所以應(yīng)嚴密觀察沖洗引流液顏色及尿量變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

2.3.2 保持膀胱沖洗通暢 TURP術(shù)后需行膀胱沖洗，沖洗液常用普通生理鹽水，防止尿道阻塞或膀胱被血塊填塞，同時根據(jù)引流液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，如患者突然出現(xiàn)沖洗不暢，引流液顏色加深或出現(xiàn)鮮紅色血液，或擠壓引流管見尿管不通暢，應(yīng)及時處理，用自制的沖洗器(60mL針管接引流袋接頭再連接在導尿管上)進行持續(xù)沖洗，直到流出液顏色變淺為止，若沖洗液持續(xù)呈紅色，肌張力增高，應(yīng)立即停止膀胱沖洗，加快輸液輸血速度，按醫(yī)囑給予止血藥，并做好電切鏡檢查止血或清理血塊的準備工作。

2.3.3 各種管道護理 從尿道引出的三腔氣囊導尿管在肢體部分宜保持固定伸直外展15°，患者不得隨意活動或坐起。保持導尿管通暢，翻身時注意引流管有無折疊和脫落，并定時擠捏引流管以防止血塊堵塞，沖洗液的溫度維持在28～33℃，以減少冷感對膀胱的刺激，預防膀胱痙攣的發(fā)生，引流速度一般為80～100滴/min，液面高度以60cm為宜［4］。

2.3.4 預防尿路感染 由于患者留置尿管持續(xù)膀胱沖洗，易引起尿路感染，因此術(shù)后除應(yīng)用抗生素預防感染外，在更換尿袋傾倒尿液時，要嚴格執(zhí)行無菌操作，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平。

2.4 其他護理和康復指導 由于患者年齡大，皮膚彈性差，故應(yīng)保持病床平整、干燥、清潔，術(shù)后勤翻身以防止產(chǎn)生壓瘡，協(xié)助翻身時家屬動作應(yīng)輕柔、緩慢，以防創(chuàng)面結(jié)痂脫落引起出血。術(shù)后飲食以易消化、營養(yǎng)豐富、多含纖維性食物為主，保持大便通暢，若出現(xiàn)便秘遵醫(yī)囑給予緩瀉劑如開塞露等。由于患者術(shù)后臥床因害怕疼痛而自身活動量小，特別是長期吸煙及心肺疾病的患者，易發(fā)生肺部感染，要協(xié)助患者勤翻身、拍背，鼓勵有效咳嗽，對于痰液粘稠不易咳出者，給予霧化吸入。患者術(shù)后未下床前需加強下肢功能鍛煉，每天定時多次按摩雙下肢，做踝、膝關(guān)節(jié)的伸屈活動。由于前列腺窩的創(chuàng)面約需30天才能被黏膜覆蓋，因此術(shù)后1～3天翻身動作宜輕柔，4～6天做床上自主活動與床旁活動，7～10天后可根據(jù)病情有限床下活動，平時多飲水勤排尿，戒煙酒及辛辣刺激性的食物，避免感冒，加強營養(yǎng)，經(jīng)常進行會陰部括約肌的舒縮鍛煉，術(shù)后3個月避免騎跨、跑步、性生活等劇烈活動［5-6］，出院后一旦出現(xiàn)血尿或排尿困難等應(yīng)及時就診。

3 中醫(yī)護理

3.1 中藥藥膳護理［7］取桃仁50 g，粳米80 g煮粥，早晚各1次，以溫陽益氣。

3.2 艾灸護理 患者術(shù)后在條件允許的情況下，可采用艾灸三陰交、中極、氣海和關(guān)元等穴位，15 min/次，2次/d，以上穴位具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的功效，以穴位區(qū)有溫熱感，皮膚微紅為佳，在艾灸的同時可進行盆底肌肉鍛煉。

3.3 穴位按摩 TURP術(shù)后第1天開始進行穴位按摩，可在艾灸結(jié)束后協(xié)助患者按摩三陰交、中極、氣海和關(guān)元等穴位，手法以摩法和揉法為主，每穴按摩5～10分鐘，以穴位區(qū)有溫熱感為佳。

3.4 耳穴埋壓 將中藥王不留行籽嵌入0.5 cm× 0.5 cm大小的醫(yī)用膠布中，選取患者神門穴及雙側(cè)耳部膀胱、腎、尿道穴，用75%酒精消毒后，將膠布固定在以上穴位，用拇指、食指沿穴位進行捏壓，每穴位一日捏壓4～6次，5 min/次，從術(shù)前2天捏壓至出院結(jié)束，有條件者出院后亦可繼續(xù)捏壓。

3.5 手部經(jīng)絡(luò)操 根據(jù)中醫(yī)“六腑以通為用”的原則，采用自擬手部經(jīng)絡(luò)操運動，對患者進行康復指導。

3.5.1 手部經(jīng)絡(luò)運動方法 依次分5個步驟：1)摩掌心：屈肘雙手合掌后來回反復摩擦120次；2)按合谷：屈肘后雙手交叉，以左拇指按壓右手合谷穴，再以右拇指按壓左手合谷穴，每穴按壓60次；3)叩勞宮：屈肘后左手握空拳輕叩右手勞宮穴，再以右手握空拳輕叩左手勞宮穴，每穴叩擊60次；4)壓中渚：以拇指按壓左右中渚穴各60次；5)捋十指：屈肘后依五指順序，依次從指根捋至指尖，左捋右，右捋左，每指捋30次。

3.5.2 手部經(jīng)絡(luò)運動的特點和作用 手部經(jīng)絡(luò)操具有“調(diào)神志”“調(diào)氣息”和“調(diào)周身”的特點，患者做操時，注意力已集中在雙手上，隨著有節(jié)律的運動和刺激，對五臟六腑和全身的肌肉關(guān)節(jié)都產(chǎn)生良性刺激。另外手部經(jīng)絡(luò)操運動根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行特點，通過刺激腕關(guān)節(jié)以下的手三陰、手三陽各腧穴，可達到舒筋活絡(luò)，調(diào)和氣血，平衡陰陽的作用，從而改善病變局部及全身的癥狀，促進機體的康復。

3.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以(s)表示，采用t檢驗，檢驗水準為α=0.05

4 結(jié)果

70例患者中術(shù)后24小時出血7例，其中2例發(fā)生遲發(fā)性出血，2例出血2次以上，5例經(jīng)對癥處理，應(yīng)用止血藥，膀胱持續(xù)沖洗，輸血后緩解；2例出血控制不佳者經(jīng)電凝止血治療后好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈汉箅S訪6個月，觀察指標較術(shù)前改善明顯， 見表1—2。

表1 患者手術(shù)前后IPSS、Q O L、Q M A X、RU V比較(s)

表1 患者手術(shù)前后IPSS、Q O L、Q M A X、RU V比較(s)

注：*表示與手術(shù)前比較，P＜0.05。

時間 IPSS/分 Q O L/分 Q M A X/(m L·s-1) RU V/m L術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月27.74±2.92 14.95±3.38*8.66±1.34*5.12±1.89 3.28±0.91*1.73±0.68*6.07±2.35 15.86±2.63*18.47±4.12*118.34±4.29 34.38±5.75*19.72±3.67*

表2 患者手術(shù)前后SD S、SA S比較(s) 分

表2 患者手術(shù)前后SD S、SA S比較(s) 分

注：*表示與手術(shù)前比較，P＜0.05。

時間術(shù)前術(shù)后SA S 49.61±6.58 29.72±6.74*SD S 46.24±8.61 30.29±4.43*

5 出血原因分析

5.1 患者因素 由高血壓、糖尿病、血小板減少造成凝血機制減弱，或慢性支氣管炎患者術(shù)后因咳嗽及用力排便導致腹壓增高引起出血，另外患者術(shù)后早期過度活動如長時間久坐或騎跨動作過大亦可引起出血。

5.2 手術(shù)因素 由于術(shù)者經(jīng)驗不足，操作時害怕穿孔，使電極剔切深度沒有達到包膜，導致增生腺體殘留過多，使得創(chuàng)面不平整，形成廣泛滲血，或術(shù)后因腸液入多出少導致膀胱和前列腺窩擴張而引起出血。

5.3 繼發(fā)出血 術(shù)后創(chuàng)面凝固的組織脫落，或因術(shù)后時間長引起繼發(fā)性感染導致閉合的血管開放而引起出血。

所以BPH患者TURP術(shù)后出血多與患者術(shù)前準備、術(shù)者操作技術(shù)及術(shù)后護理有關(guān)，而術(shù)后繼發(fā)性出血多與患者自身因素有關(guān)。

6 討論

BPH是泌尿外科常見的慢性老年性疾病，目前臨床上采用手術(shù)治療BPH最為有效，TURP術(shù)被認為是目前治療BPH最有效的治療方法，而TURP術(shù)后出血是護理的重點［8］，所以在圍手術(shù)期進行良好的護理顯得非常重要。臨床護理人員首先要充分了解BPH的特點，熟悉TURP術(shù)后病情變化的規(guī)律，判斷術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，通過及時護理干預，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

BPH屬中醫(yī)學“癃閉”范疇，根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合TURP手術(shù)特點，總結(jié)出合理、規(guī)范化的中醫(yī)特色護理方案，將中醫(yī)藥膳、穴位艾灸與按摩、耳穴按壓和手部經(jīng)絡(luò)運動等方法充分運用于BPH的治療中，使之體現(xiàn)出中醫(yī)“簡、便、驗、廉”的特色。

本研究患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣、便秘、排尿不暢、尿失禁等并發(fā)癥，經(jīng)及時護理后并發(fā)癥有效緩解，其余均無嚴重不良后果產(chǎn)生，平均住院5～8天后均痊愈出院。因此，良好的圍手術(shù)期護理是TURP術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，既能減少并預防術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，又能在早期及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，避免造成不良后果，為TURP的圍手術(shù)期護理提供了借鑒。

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Analysis of Postoperative Bleeding Causes and Perioperative Care for the Patients Undergoing Transurethral Resection of the Prostate

LI Xiaolin
Qin'an County People's Hospital,Tianshui 741600,China

Objective:To surveyperioperative care and the causes of postoperative bleeding of the patients after transurethral resection of the prostate(TURP).Methods:Seventy patients after TURP were observed to record their conditions:perioperative care,international prostate symptom score(IPSS)of the patients,Qmax and RUV,quality of life(QOL),self-rating depression scale(SDS),self-rating anxiety scale(SAS),secondary bleeding,urinary incontinence,cystospasm,constipation,urination difficulty and lower urinary tract infection.Results:There were seven cases with bleeding in 24 hours after the operation,two cases with delayed hemorrhage,hemostatic, continuous bladder irrigation and blood transfusion were given to alleviate the symptoms,the patients were discharged and followed up for six months,part of the indexes increased compared with these before the operation, the difference had statistical meaning(P<0.05).Conclusion:Good perioperative care is one vital part of successful TURP,it could reduce and prevent the incidence of the complications such as postoperative bleeding,it could help find the complication early and timely,and handle it,therefore to avoid negative consequences.

postoperative bleeding;BPH;TURP;perioperative period;TCM nursing

R697

B

1004-6852(2015)05-0130-04

2014-09-17

李曉琳(1963—)，女，副主任護理。研究方向：護理管理。