文　琦、王凌毅、文　芳

以任務為導向點按經(jīng)穴對腦卒中分離運動期肢體運動功能方面的研究*

文琦1、王凌毅1、文芳2

（1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院康復科，秦皇島066001；2.河北省秦皇島市港口醫(yī)院急診，秦皇島 066002）

［目的］研究以任務為導向點按不同的經(jīng)穴對腦卒中患者分離運動期肢體運動功能康復方面的研究。［方法］選取腦卒中患者40例，分為常規(guī)康復模式治療組20例、以任務為導向點按經(jīng)穴康復組20例，兩組應用Fugl-Meyer運動功能評分對患者的肢體運動功能進行評定，并對治療前后功能評分的均數(shù)進行統(tǒng)計學分析。［結果］兩組在腦卒中患者分離運動期肢體運動功能康復方面都是有效的，但以任務為導向點按經(jīng)穴康復組的評分明顯高于現(xiàn)代技術康復組。［結論］以任務為導向點按經(jīng)穴對腦卒中分離運動期肢體運動功能的治療更有針對性，療效更顯著。

以任務為導向；點按經(jīng)穴；腦卒中分離運動期；肢體運動功能

在中國，腦卒中疾病已成為危害人類生命安全的三大疾病之首，是臨床的常見病和多發(fā)病，并且具有很高的致殘率和病死率。在腦卒中康復過程中，有效的康復手段是恢復腦卒中患者肢體運動功能的最佳方法和路徑，對于改善患者的ADL（日常生活活動）能力有著重要的意義，患者從軟癱期—痙攣期—聯(lián)合運動期—部分分離運動期—分離運動期，經(jīng)歷了一系列康復過程的演變；怎樣更好的完成分離運動，使分離運動更加充分的應用在肢體的運動當中，使患者的肢體更好更充分的發(fā)揮作用，是廣大學者所要研究和思考的問題?！耙匀蝿諡閷颉钡目祻椭委熓沁\動再學習的一種形式，因其能優(yōu)化腦卒中患者的運動技巧而逐漸得到推廣應用［1］。本研究通過“以任務為導向”的康復理念同時結合中醫(yī)手法的經(jīng)穴點按刺激，從而更好的誘發(fā)患側肢體肌肉的收縮；調整肌肉收縮的程度和運動模式，使患側肢體在分離運動期中肢體的運動功能方面得到更好的改善和恢復。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年4月—2014年4月在秦皇島市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科進行治療的偏癱患者，并且肢體運動功能分級采用上田敏Brunnstrom分級方法。入選標準：1）首次發(fā)病，經(jīng)影像學診斷為腦卒中，單側肢體運動功能障礙系腦卒中所致，并且上田敏Brunnstrom分級為Ⅳ-2的患者。2）病情穩(wěn)定，意識清，無聽理解障礙。3）年齡55～65歲，性別不限，屬第1次發(fā)病。排除標準：1）意識不清、精神功能異常、明顯認知功能障礙、合并嚴重心肺疾病等無法配合訓練及評估者。2）病情加重，再發(fā)腦卒中者。3）大腦病灶為雙側，雙側肢體均存在功能障礙者。4）病灶位于腦干或小腦。5）存在視力障礙、復視，或Pusher綜合征、偏側忽略嚴重影響肢體恢復者。6）下肢注射肉毒素者。7）存在非腦卒中所致的下肢功能障礙，如骨關節(jié)炎。患者簽署知情同意書。

住院的40例患者，均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，將40例患者按隨機數(shù)字表法隨機分成常規(guī)康復模式治療組20例，以“任務為導向”點按經(jīng)穴治療康復組20例。1）常規(guī)康復模式治療康復組，男女各12例和8例，年齡（59.57± 8.28）歲，療程（4.12±1.63）個月。2）以“任務為導向”點按經(jīng)穴治療康復組，男女各11例和9例，年齡（60.17±6.39）歲，療程（4.31±1.52）個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2肢體運動康復方法

1.2.1常規(guī)康復模式治療組應用 Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF等技術，根據(jù)生理學與神經(jīng)發(fā)育學的特點及原理，通過各種方式的刺激運動通路上的神經(jīng)元，調節(jié)相關部位運動肌肉的控制和運動，通過重復而有目的的運動來強化和鞏固對運動的控制能力，逐漸使各個部位的肌肉的運動受大腦神經(jīng)的支配，最后把每個肌肉的運動聯(lián)合起來控制每一個運動，從而獲得正確的運動控制能力。

1.2.2以任務為導向點按經(jīng)穴康復組采用以任務為導向的基礎，在運動或功能為導向的基礎上配合經(jīng)絡穴位的點按，在強調患者主觀參與和認識重要性的前提下，通過穴位點按有目的的進行各項訓練，同時通過正確的經(jīng)穴點按手法進行點按的刺激，使肌肉更好、更充分的收縮，從而達到分離運動的目的；針對缺失成分和異常的表現(xiàn)，正確選擇相應的經(jīng)穴進行刺激。中醫(yī)認為，肢體的活動不利屬于“痿癥”的范疇，根據(jù)“治痿獨取陽明”的原則，可以采取陽明經(jīng)穴為主輔以太陽、少陽經(jīng)穴，同時應用“經(jīng)脈所過，主治所及”的方法進行經(jīng)絡的刺激，穴位的刺激治療是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡腧穴理論，選取陽明經(jīng)穴位，以達到通經(jīng)脈、調氣血，平衡陰陽的一種治療方法［2］，所以取穴圍繞著可以減輕或緩解肢體運動功能障礙的方法取穴。上肢運動功能主要是肱二頭肌和肱三頭肌運動功能失調，也就是所說的陰陽失調，不能正確的支配上肢的運動，所以出現(xiàn)了部分代償運動，使運動功能不充分，即取合谷、上廉、下廉、外關、臂臑、手三里、手五里、曲池，下肢的分離運動不充分主要表現(xiàn)在行走時踝關節(jié)的背屈和屈膝屈髖不充分，踝背屈取解溪、丘墟、昆侖、三陰交，改善屈膝屈髖取足三里、太沖、風市、陽陵泉、伏兔。選擇這些穴位能有效的疏通偏癱肢體陽經(jīng)的經(jīng)氣，并且在手法點按穴位的刺激下可使肌肉節(jié)律性收縮有利于肢體的運動功能康復［3-4］；同時配合有目的性的訓練某一塊肌肉或肌群的活動，從而提高偏癱肢體分離運動期的運動功能，使肢體分離運動期的運動水平更加充分，多肌群的配合使運動功能更加完善。

以任務為導向點按經(jīng)穴，每個經(jīng)穴點按的方法為：每個經(jīng)穴分3次點按，每次點按的時間控制在15 s，點按的深度為手指點按時出現(xiàn)的第1個阻力點為點按的停止點，同時保持停留15 s，點按完后每次停留休息2 min，同時讓肢體做有目的的訓練，目的是為了更好的讓穴位的刺激輸送到肌肉的運動功能中，給肌肉運動一個正確的本體感覺，使其肢體運動功能更好、更有效的延續(xù)下去，達到肢體的運動功能更加充分協(xié)調，從而使分離運動更加充分。

1.3時間的確定每個患者都是上田敏Brunnstrom分級為Ⅳ-2的患者，時間從開始的第1天起計算，到90 d結束，開始前進行康復功能評定，結束后再進行康復功能評定，從而得出對比，觀察其療效。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析

1.4.1數(shù)據(jù)統(tǒng)計及描述采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0軟件對統(tǒng)計學數(shù)據(jù)進行分析，定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差描述，組內(nèi)自身比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，所有統(tǒng)計檢驗均為雙側檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

1.4.2療效指標療效指標為不同治療時期簡化Fugl-Meyer運動功能評分及治療效果的差異，用t檢驗方法對治療前后功能評分的均數(shù)進行統(tǒng)計學分析。

1.5治療前兩組肢體活動能力比較治療前兩組肢體活動能力比較評定結果見表1，可見差別無統(tǒng)計學意義，表明治療前兩組肢體活動能力基本相似，具有可比性。

表1　治療前常規(guī)康復模式治療組和以任務為導向點按經(jīng)穴康復組肢體活動能力比較（Tab.1　Comparison of limbs movement ability between conventional rehabilitation treatment group and the task oriented points press rehabilitation group before the treatment分

組別　例數(shù)　Fugl-Meyer功能運動評分　t值　P值常規(guī)康復模式治療組　20　34.40±2.08　0.13?。?.05以任務為導向點按經(jīng)穴康復組　20　34.30±2.89

2　結果

與治療前相比，兩組患者肢體活動能力均有提高，但以任務為導向點按經(jīng)穴康復組提高的幅度遠遠大于常規(guī)康復模式治療組，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明以任務為導向點按經(jīng)穴康復組治療對改善患者的肢體活動能力要優(yōu)于常規(guī)康復模式治療組。見表2。

表2　治療后常規(guī)康復模式治療組和以任務為導向點按經(jīng)穴康復組肢體活動能力比較Tab.2　Comparison of limbs movement ability between conventional rehabilitation treatment group and the task oriented points press rehabilitation group after the treatment分

表2　治療后常規(guī)康復模式治療組和以任務為導向點按經(jīng)穴康復組肢體活動能力比較Tab.2　Comparison of limbs movement ability between conventional rehabilitation treatment group and the task oriented points press rehabilitation group after the treatment分

注：治療后兩組比較，t值=4.80，P＜0.05。

組別　例數(shù)　治療時點Fugl-Meyer功能運動評分　t值　P值常規(guī)康復模式治療組　20　治療前　34.40±2.08　157.73＜0.05治療后　84.80±3.11以任務為導向點按經(jīng)穴　20　治療前　34.30±2.89　143.58＜0.05康復組　治療后　90.85±4.70

3　討論

成人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性被認為是腦卒中后功能恢復的神經(jīng)病理基礎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后會引發(fā)功能重組［5］，穴位的刺激在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重新組織一個功能細胞集團的網(wǎng)絡系統(tǒng)，實現(xiàn)功能重組，從而達到患者能隨意控制患肢肌肉運動功能的目的［6］；“以任務為導向”的點按經(jīng)穴康復治療正是基于這一理論而出現(xiàn)的治療方法［1］。運動再學習理論認為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能的恢復是一種學習、再學習、運動、再運動的過程，治療的重點應放在肢體的運動和控制方面，即運動控制是由導向性行為為目的而組織的，訓練需要導向性，應以功能性動作為目的，通過重復的、密集的聯(lián)系、多樣化的運動形式獲得最大程度的功能改善［7］。以任務為導向的康復治療，把所有的任務看成一個整體，這個整體就是肢體的運動，這和中醫(yī)所提倡的整體觀念是息息相關的，把肢體的運動成分和水平通過辨證論治，找出肢體運動時所存在的缺陷和不對稱的障礙，應用相關的點按刺激手法和穴位，對腦卒中運動障礙的肢體功能進行改善，從而得到更好的肢體運動功能康復水平。

目前應用的神經(jīng)康復治療技術中，神經(jīng)發(fā)育學療法等易化技術，強調應用發(fā)育的刺激及控制點以促進恢復，應用反射來促進或抑制活動，通過特定模式的感覺（尤其是深感覺與觸覺）輸入促進正常的運動出現(xiàn)［8-9］，但重新獲得的正常運動模式不能直接被轉移至功能性生活之中［10］?！耙匀蝿諡閷颉钡目祻椭委煟x擇了有意義的活動和患者感興趣的練習內(nèi)容，使得治療活動與患者功能性的活動密切聯(lián)系，把運動模式可以直接的被轉移至功能性生活之中，提高患者對康復每一階段過程的認識，從而提高其肢體的運動功能。

有研究提示，進行有目的的活動比集中于運動本身產(chǎn)生更好的療效［11］，穴位的刺激或針刺療法治療本病有著較好的療效［12］，肌電刺激在促進偏癱患者肢體功能恢復方面取得了較好的療效［13］，這些提示說明點按刺激穴位是可以有效的恢復肢體的運動水平，使肢體運動控制的陰陽平衡。所以“以任務為導向”點按經(jīng)穴的康復治療，選擇有意義的、能促進和誘發(fā)肢體運動功能的穴位加以點按，使得穴位的點按與患者功能性的肢體活動緊密聯(lián)系；同時穴位的刺激治療具有痛苦小、操作簡單、攜帶方便的優(yōu)點，可明顯提高患者的依從性、積極性，是一種安全、無創(chuàng)的治療手段［13］；以任務導向性的穴位刺激，使得治療思路由以前的誘發(fā)肢體的控制能力，抑制異常的運動模式，提高肌力和肌肉耐力訓練為主的神經(jīng)生理康復治療法向基于以患者功能為主，并強調患者將功能向更加開放的環(huán)境轉移［14］。本研究中以任務為導向點按經(jīng)穴康復組訓練后，患者的肢體運動功能明顯優(yōu)于常規(guī)康復模式治療組，可以說明“以任務為導向”點按經(jīng)穴對腦卒中患者肢體功能的康復和提高有促進肢體運動功能的作用。點按刺激可以通過脊髓α運動神經(jīng)元的興奮性，使肌肉上的一個小的范圍運動通過刺激從而擴散到一塊肌肉的運動，從而更好的恢復腦卒中患者的肢體運動功能。而對于痙攣肌肉來說（比如說肱二頭?。?，通過以任務為導向點按手陽明的經(jīng)穴來提高肌肉的運動興奮性（肱三頭?。﹣斫档童d攣肌肉（比如說肱二頭?。┑呐d奮，也可以以任務為導向通過刺激經(jīng)絡的經(jīng)穴來提高其周圍一些制約它的肌肉，使痙攣的肌肉降低張力，從而達到運動功能的協(xié)調性。對于沒有功能的運動，可以以任務為導向利用刺激經(jīng)穴來誘發(fā)和引導功能的出現(xiàn)，使肢體的運動功能更為協(xié)調。同時，有關研究一致表明［15-18］經(jīng)穴的刺激對患者肢體分離運動的恢復是十分有效果的，對肢體的運動功能恢復也是必不可少的，所以可以說以任務為導向的經(jīng)絡穴位的刺激在腦卒中肢體分離運動康復中的作用越來越大，取得較好的臨床效果［19］。

綜上所述，“以任務為導向”點按經(jīng)穴刺激在腦卒中肢體運動康復中起到了非常好的康復效果，它將訓練和肢體的運動、刺激、生活中的運動緊密的結合在一起，顯著提高了腦卒中患者的肢體運動功能，使患者將所聯(lián)想到的動作和刺激所誘發(fā)出來的肌肉運動及其日常生活中的運動緊密的聯(lián)系到了一起，對腦卒中患者肢體運動功能的研究和改善有顯著的臨床意義和價值，有利于幫助患者提高生活質量，盡快的回歸到社會和家庭當中，值得推廣和應用。

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（本文編輯：張震之，高杉）

Study of the task oriented points press on limbs movement function in stroke separation of moving period

WEN Qi1，WANG Ling-yi1，WEN Fang2
（1.Rehabilitation Department，The First Hospital of Qinhuangdao in Hebei Province，Qinhuangdao 066001，China；2.Emergency Department，The Port Hospital of Qinhuangdao in Hebei Province，Qinhuangdao 066002，China）

［Objective］To study effect of the task oriented points press on limbs movement function in stroke separation of moving period.［Methods］We selected stroke patients of 40 cases，divided into the conventional model of rehabilitation treatment group of 20 cases，rehabilitation group of 20 cases according to the task oriented points press，and two groups were assessed on limb movement function in patients by Fugl-Meyer before and after treatment.Scores of two groups were analyzed statistically.［Results］It was effective on limb movement function rehabilitation in stroke separation of moving period in two groups，but the score in group of the task oriented points press was obviously higher than modern technology of rehabilitation group.［Conclusion］The curative effect is more obvious of task oriented points press on limbs movement function in the stroke separation of moving period.

task oriented；points press；stroke separation movement period；limb movement function

R743.3

A

1672-1519（2015）06-0337-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.06.05

秦皇島市科學技術研究與發(fā)展計劃（2012023 A116）。

文琦（1979-），女，主管護師，主要研究方向為以任務為導向的康復訓練及臨床護理。

（2014-12-22）