李艷芬，王瑞華，孫蘭軍

調(diào)腎保心法治療冠心病心絞痛60例臨床療效觀察*

李艷芬，王瑞華，孫蘭軍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150）

［目的］觀察調(diào)腎保心法治療冠心病心絞痛臨床療效。［方法］將120例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組60例，兩組均給予常規(guī)西藥治療，觀察組在西藥治療基礎(chǔ)上加用調(diào)腎保心法湯藥（孫蘭軍經(jīng)驗(yàn)方），兩組療程均為4周，評(píng)價(jià)兩組治療前后心絞痛分級(jí)及發(fā)作次數(shù)、心電圖變化、硝酸甘油用量及停減率、中醫(yī)證候改善情況。［結(jié)果］心電圖改善情況：觀察組總有效率為81.67%，優(yōu)于對(duì)照組53.33%（P＜0.05）；心絞痛療效：觀察組治療后發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油停減均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；心絞痛分級(jí)變化觀察組較對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)；中醫(yī)證候療效觀察組總有效率為91.7%，優(yōu)于對(duì)照組78.3%（P＜0.05）。［結(jié)論］調(diào)腎保心法對(duì)冠心病心絞痛臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

心絞痛；調(diào)腎保心法；中醫(yī)藥

冠心?。–HD）心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而發(fā)生的臨床癥狀，發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡年輕化［1］。對(duì)于CHD的治療多釆用藥物治療及冠脈介入治療等［2-4］?；幹委熎鹦Э欤磸?fù)使用易產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)，如硝酸酯類(lèi)的頭痛不良反應(yīng)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）的刺激性干咳等為部分患者無(wú)法耐受，β受體阻滯劑減慢心率，阿司匹林的出血不良反應(yīng)等限制了其應(yīng)用等。而介入等手術(shù)療法價(jià)格昂貴，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能性，或可加重原有損傷。鑒于中醫(yī)藥不良反應(yīng)相對(duì)較小、價(jià)格低廉、多靶點(diǎn)作用等特點(diǎn)，采用調(diào)腎補(bǔ)心中藥（孫蘭軍主任經(jīng)驗(yàn)方）治療冠心病，收到了較好效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料120名符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者均來(lái)自天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，按1∶1分配入觀察組和對(duì)照組。觀察組60例，其中男32例，女28例，年齡最小41 a，最大83歲，平均（59.4±8.9）歲，病程6個(gè)月～14 a，平均（4.68±2.34）a，穩(wěn)定型心絞痛42例、不穩(wěn)定型心絞痛18例；對(duì)照組60例，其中男31例、女29例，年齡最小39歲，最大84歲，平均（58.2±8.6）歲，病程9個(gè)月～12 a，平均（4.75±2.21）a，穩(wěn)定型心絞痛40例、不穩(wěn)定型心絞痛20例；心絞痛分級(jí)，觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為17、31、10、2例，對(duì)照組分別為19、30、9、2例。兩組患者性別、年齡、病程和心絞痛類(lèi)型及分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者西醫(yī)診斷依據(jù)國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1972），中醫(yī)診斷依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002）［6］中心腎同病者，主癥為胸痛、胸悶，次癥為心腎陰虛（心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌紅少津，脈沉細(xì)數(shù)）、心腎氣虛（心悸氣短，動(dòng)則更甚，少氣懶言，神疲乏力。舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈弱）或心腎陽(yáng)虛（胸悶氣短，畏寒乏力，腰膝無(wú)力，夜尿頻多。舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕，脈沉細(xì)或遲，苔淡白），具備主癥兼具次癥大于1項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。所有患者，無(wú)嚴(yán)重的肝腎功能障礙，無(wú)精神疾患，并排除過(guò)敏體質(zhì)、妊娠期或哺乳期婦女、免疫系統(tǒng)障礙及嚴(yán)重感染等疾病。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組給予常規(guī)藥物，如β受體阻滯劑、調(diào)脂藥、拜阿司匹林及硝酸酯類(lèi)藥。合并高血壓、糖尿病者對(duì)癥治療，心絞痛發(fā)作時(shí)可舌下含服硝酸甘油片，并記錄用量，4周為1個(gè)療程。

1.3.2觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用調(diào)腎保心中藥。辨證屬心腎陰虛者用固本1號(hào)方，藥用熟地黃、山茱萸、枸杞子、牛膝、炙甘草、麥門(mén)冬、當(dāng)歸、茯苓；辨證屬心腎陽(yáng)（氣）虛者用固本2號(hào)方，藥用制附子、杜仲、肉桂、熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥、茯苓。針對(duì)標(biāo)實(shí)分別隨證用藥，瘀血阻絡(luò)者，可加核桃仁、丹參、檀香等；痰濁阻絡(luò)者可加瓜蔞、陳皮、半夏等；氣滯絡(luò)阻者可加川芎、沉香、甘松等；寒凝阻絡(luò)者可加附子、桂枝、薤白等；水停絡(luò)阻者可加澤蘭、益母草、豬苓等。以上組方頭煎均加300 mL水，二煎加水200 mL，共煎取250 mL，每日分2次口服，4周為1個(gè)療程。

1.3.3觀察指標(biāo)心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作程度、硝酸甘油停減率、中醫(yī)證候療效分別于用藥前后觀察，心電圖改善情況于用藥后觀察。

1.3.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)心絞痛發(fā)作次數(shù)，發(fā)作程度采用加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1972），硝酸甘油停減率分為停藥、減量、不變、增加，心電圖評(píng)價(jià)依據(jù)《臨床常見(jiàn)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》［7］：顯效:缺血性ST段恢復(fù)正常；有效：ST段回升0.05 mV，或T波變淺＞50%，或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ粺o(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效。中醫(yī)證候療效依據(jù)尼莫地平法［6］：（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。顯效：原有癥狀體征大部分消失或明顯減輕，總積分減少＞70%；有效：原有癥狀體征較治療前減輕，總積分減少70%～30%；無(wú)效：原有癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)，總積分減少＜30%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1心絞痛療效治療4周后，兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)和疼痛程度均較治療前好轉(zhuǎn)（P＜0.05），且心絞痛發(fā)作次數(shù)減少觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），心絞痛疼痛程度改善觀察組較對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)。詳見(jiàn)表1、表2、表3。

2.2心電圖療效治療4周后，兩組心電圖總有效率，觀察組為81.7%，對(duì)照組為53.3%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.3硝酸甘油服用量與停減情況療效硝酸甘油停減率（%）=（治療前用藥例數(shù)-治療后用藥例數(shù)）/治療前用藥例數(shù)×100%。治療4周后，觀察組硝酸甘油使用者停減率為66.7%，優(yōu)于對(duì)照組43.5%。見(jiàn)表5。

表1　兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較Tab.1　Comparison of the attack frequency of angina pectoris before and after treatment between two groups 例（%）

表2　兩組治療前后心絞痛分級(jí)比較Tab.2　Comparison of the grade of angina pectoris before and after treatment between two groups 例（%）

表3　兩組治療前后心絞痛分級(jí)變化值比較Tab.3 Comparison of the grading change value of angina pectoris before and after treatment between two groups 例（%）

表4　兩組治療后心電圖療效比較Tab.4　Comparison of the ECG curative effect after treatment between two groups 例（%）

2.4中醫(yī)證候療效見(jiàn)表6。

2.5安全性評(píng)價(jià)治療后一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功均未見(jiàn)明顯異常或未加重。觀察組出現(xiàn)頭痛2例，對(duì)照組出現(xiàn)1例，均考慮與試驗(yàn)無(wú)關(guān)。

表5　兩組治療后硝酸甘油停減率比較Tab.5　Comparison of nitroglycerin stopped reduction rate after treatment between two groups 例（%）

表6　兩組中醫(yī)證候療效比較Tab.6　Comparison of the curative effect of traditional Chinese medicine between two groups　例（%）

3　討論

“冠心病”、“心絞痛”屬于中醫(yī)經(jīng)典理論中“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范疇?！鹅`樞·五邪》中提到“邪在心，則病心痛”，說(shuō)明心痛的病變部位在心。《素問(wèn)·刺禁論》曰：“心布于表，腎主于里。”說(shuō)明心腎表里呼應(yīng)。朱丹溪曰：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降無(wú)有窮已，故生意在焉。”說(shuō)明人的生理狀態(tài)依賴心火腎水的升降調(diào)節(jié)，心腎相交，水火既濟(jì)。宋代《太平圣惠方·治心背徹痛諸方》中指出心背徹痛的病因是“臟腑虛弱，腎氣不足，積冷之氣，上攻于心”。明確指出了腎與冠心病發(fā)病密切相關(guān)。

趙志強(qiáng)等［8］觀察補(bǔ)腎抗衰片干預(yù)腎虛痰瘀型冠心病患者治療前后血脂及血小板聚集率、血栓素（TXB2）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）水平，發(fā)現(xiàn)該方法能明顯升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），降低血小板聚集，對(duì)TXB2、6-keto-PGF1α水平影響與常規(guī)西藥組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。殷建明等［9］觀察溫腎通絡(luò)湯對(duì)冠心病心絞痛患者血清人巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）、血漿超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血小板膜蛋白-140（GMP-140）的影響，結(jié)果溫腎通絡(luò)湯較麝香保心丸能更好的降低上述指標(biāo)。周小明等［10］發(fā)現(xiàn)劉志明老中醫(yī)補(bǔ)腎通陽(yáng)活血方，可以顯著降低冠心病心絞痛患者h(yuǎn)s-CRP、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平，具有明顯的抗炎，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊的作用。高晟等［11］研究得出在西藥治療基礎(chǔ)上加用治療氣虛血瘀用中藥能有效改善冠心病心絞痛患者6-keto-PGF1α、內(nèi)皮素（ET）、TXB2，有效改善患者的血管內(nèi)皮功能。

從腎論治心血管疾病被諸多學(xué)者所重視，阮士怡教授治療該病，提出“腎為先天之本，腎氣不足則精不能化氣，氣不能化精，臟腑功能紊亂可產(chǎn)生血瘀、痰結(jié)等致病因素，形成痰瘀互結(jié)之證，為心血管疾病的主要病機(jī)”。阮士怡教授認(rèn)為溫補(bǔ)腎陽(yáng)在治療心血管疾病中的作用尤為重要［12］。馬連珍教授在心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）的治療方面總結(jié)出心衰的病理關(guān)鍵是“心腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)?！?，并研制出通補(bǔ)心寶膠囊用于心衰患者治療，以溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)氣，達(dá)到益氣強(qiáng)心的作用［10］。路志正認(rèn)為冠心病雖病位在心，實(shí)則根源于腎，“病機(jī)乃心陽(yáng)虧虛于上，腎陽(yáng)衰敗于下，治以溫腎陽(yáng)、益心氣為大法”［14］。阮文讓［15］對(duì)陽(yáng)虛寒凝偏于腎陽(yáng)虛的胸痹心痛患者，或合并腎陽(yáng)虛征象，腎陽(yáng)虛血瘀的患者，其臨床表現(xiàn)常有腰酸肢冷、疲乏無(wú)力、喘促水腫，采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)法，常用杜仲、狗脊、續(xù)斷、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、細(xì)辛、巴戟天等藥。孫蘭軍教授調(diào)腎保心法針對(duì)冠心病基本病機(jī)“陽(yáng)微陰弦”，即本虛標(biāo)實(shí)。本虛為陰陽(yáng)氣血的虧虛，標(biāo)實(shí)以陰寒、痰濁、血瘀交互為患。固本1號(hào)方針對(duì)心腎陰虛的基本病機(jī)，固本2號(hào)方針對(duì)心腎陽(yáng)（氣）虛的基本病機(jī)。固本1號(hào)方中，熟地黃、山茱萸補(bǔ)益肝腎、滋陰益髓；枸杞子、牛膝性平，入肝腎經(jīng)而滋補(bǔ)，牛膝兼能活血通經(jīng)；茯苓、當(dāng)歸均入心脾兩經(jīng)，茯苓性平健脾安神、當(dāng)歸性溫補(bǔ)血活血而止痛；麥門(mén)冬歸心肺胃經(jīng)潤(rùn)肺養(yǎng)陰、益胃生津；炙甘草補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈，以上藥物合用，滋陰補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)心兼能活血止痛，主要針對(duì)心腎陰虛的“本虛”之證。固本2號(hào)方中，制附子、肉桂入腎經(jīng)，溫腎助陽(yáng)、散寒止痛。熟地黃、山茱萸補(bǔ)益肝腎；枸杞子滋補(bǔ)肝腎；山藥、茯苓健脾益氣補(bǔ)腎。以上藥物合用，補(bǔ)腎中陽(yáng)氣之虛，于陰中求陽(yáng)，主要針對(duì)心腎陽(yáng)（氣）虛的“本虛”之證。關(guān)于標(biāo)實(shí)瘀血阻絡(luò)者，以丹參飲為基礎(chǔ)方加減，丹參、檀香活血化瘀、行氣止痛；桃仁性平，活血祛瘀力量稍強(qiáng)兼能潤(rùn)腸通便，臨證隨證加減。痰濁阻絡(luò)者，半夏、陳皮性溫，燥濕化痰；瓜蔞性寒，化痰寬胸，針對(duì)熱痰壅阻。氣滯絡(luò)阻者，用川芎行氣活血通絡(luò)，沉香溫中行氣止痛，甘松理氣開(kāi)郁止痛，兼能醒脾健胃；寒凝阻絡(luò)者，用桂枝、附子溫陽(yáng)通絡(luò)止痛，薤白理氣寬胸、通陽(yáng)散結(jié)，以上諸藥性溫?zé)幔槍?duì)寒凝的基本病機(jī)。水停絡(luò)阻者，澤蘭、益母草活血祛瘀，利水消腫，豬苓利水滲濕。

孫蘭軍教授調(diào)腎補(bǔ)心法，從冠心病基本病機(jī)—本虛標(biāo)實(shí)出發(fā)，基于中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治理論，強(qiáng)調(diào)心腎同病、心腎同辨，標(biāo)本兼治，為冠心病從腎論治之寶貴經(jīng)驗(yàn)。本研究證實(shí)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用調(diào)腎保心中藥，能更好的改善患者心絞痛程度，減少發(fā)作次數(shù)及改善中醫(yī)證候，提高治療效果，并且提示調(diào)腎保心中藥可能通過(guò)改善腎臟功能，保護(hù)心肌，從而改善心功能，對(duì)心肌前后負(fù)荷加重引起的心絞痛療效較好。

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（本文編輯：滕曉東，高杉）

Clinical curative effect observation of adjusting Shen and protecting heart method on 60 cases with coronary heart disease

LI Yan-fen，WANG Rui-hua，SUN Lan-jun
（The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

［Objective］To observe the therapeutic efficiency of“adjusting Shen and protecting heart”for treating coronary heart disease（CHD）.［Methods］The 120 patients was divided into two groups randomly，observation group involved 60 cases and the same to control group.Both two groups were treated by conventional Western medicine and the observation group was treated by traditional Chinese medicine（TCM）about“adjusting Shen and protecting heart”of SUN Lan-jun too.The treatment course was four weeks.After four weeks evaluated the attack frequency of CHD and the classification，the electrocardiogram changes，the dosage of nitroglycerin and the rate of stop or reduction.TCM syndrome improved conditions.［Results］The curative effect for electrocardiogram，observation group total effective rate was 81.67%，and was better than that of control group（53.33%，P＜0.05）.The curative effect for CHD:the number of attack and the reduction of CHD for observation group was better than that of control group（P＜0.05）.The grade changes in observation group was better than that of contrast group.For the curative effect of TCM，observation group was 91.7%，and it was better than control group（78.3%）.［Conclusion］“Adjusting Shen and protecting heart”is a good method on CHD and is worthy of popularization and application.

coronary heart disease；adjusting Shen and protecting heart method；traditional Chinese medicine

R256.22

A

1672-1519（2015）06-0333-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.06.04

孫蘭軍國(guó)家名中醫(yī)工作室；天津市中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目（13093）。

李艷芬（1971-），女，碩士，副主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病研究。

孫蘭軍，E-mail:tjslj2008@126.com。

（2014-12-20）