卓　杰，王占國，閆　華

·臨床論著·

補陽還五湯聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療外側(cè)型小腦出血*

卓杰1，王占國2，閆華3

（1.天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科，天津300060；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，天津300193；3.天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津市腦血管與神經(jīng)變性重點實驗室，天津300060）

［目的］補陽還五湯聯(lián)合鉆孔引流治療外側(cè)型小腦出血的療效觀察。［方法］66例出血量≥10 mL的外側(cè)型小腦出血，入院后即行腦室外引流術(shù)并行顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測，在起病后的7～24 h接受局部麻醉下鉆孔血腫引流術(shù)，然后隨機分為兩組，一組為中藥治療組，在術(shù)后24 h開始加用補陽還五湯（加味）進行活血化瘀治療；另一組為對照組，不予中藥。隨訪6個月，對治療效果進行對比。［結(jié)果］中藥治療組患者的顱內(nèi)壓（ICP）在1周時要明顯低于對照組，尤其出血量超過15 mL的患者表現(xiàn)得最明顯。6個月時中藥組的總有效率為81.0%（17/21）優(yōu)于對照組71.4%（15/21）。［結(jié)論］補陽還五湯聯(lián)合鉆孔引流手術(shù)治療外側(cè)型小腦出血，安全可靠，療效顯著。

補陽還五湯；活血化瘀；微創(chuàng)手術(shù)；外側(cè)型小腦出血

高血壓小腦出血約占全部自發(fā)性高血壓腦出血的10%左右。根據(jù)血腫的位置可以分為外側(cè)型（小腦半球）、中間型（蚓部）和混合型（半球累及蚓部），一般外側(cè)型占多數(shù)［1-2］。自2010年1月—2013年12月，本治療組采用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下，早期鉆孔引流并聯(lián)合使用中藥補陽還五湯治療外側(cè)型小腦出血，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例入選標(biāo)準(zhǔn)1）有高血壓病史或發(fā)病時血壓升高并排除其他原因的自發(fā)性小腦出血。2）出血位于小腦半球。3）發(fā)病時間在24 h以內(nèi)。4）入院時生命體征相對平穩(wěn)。5）能堅持隨訪6個月以上。6）無構(gòu)成手術(shù)禁忌的嚴重全身疾病。7）符合中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［3］的氣虛血瘀證，主癥：頭痛、眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、輕偏癱；次癥：面色白，氣短乏力，自汗出；舌脈：舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細等，氣虛＞7分和血瘀＞7分。

1.2一般資料本組患者中，男41例，女25例；年齡42～78歲，平均（61.9±1.8）歲。既往有明確高血壓病史者34例（51.5%）；入院時血壓高者62例（93.9%），既往有糖尿病史者8例（12.1%），心血管疾病史者6例（9.1%），腦梗死病史者4例（6.1%），長期口服阿司匹林史者5例（7.6%）。

1.3臨床表現(xiàn)本組病例均為突然發(fā)病，于起病后的24 h內(nèi)來本院。發(fā)病時的主要表現(xiàn)為：頭痛43例（65.2%），眩暈伴惡心、嘔吐52例（78.8%），合并共濟失調(diào)36例（54.5%），眼震19例（28.8%），構(gòu)音障礙8例（12.1%），凝視麻痹5例（7.6%），輕度意識障礙25例（37.9%）。

1.4影像檢查所有患者入院后經(jīng)頭計算機斷層掃描（CT）檢查確診為小腦半球出血。其中位于左半球41例（62.1%），右半球25例（37.9%），出血破入腦室者22例（33.3%）。血腫量10～25 mL；平均（19.3±0.7）mL。

1.5治療方法本組患者入院后均收入重癥監(jiān)護室（NICU），即刻行腦室外引流術(shù)，予持續(xù)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測，時間一般為7 d。在發(fā)病后的7～24 h內(nèi)，所有患者均在局麻下行“后顱窩鉆孔血腫引流術(shù)”。術(shù)后予脫水、止血、降壓、促醒及神經(jīng)保護劑等對癥處理；合并肺感染呼吸困難者行氣管切開，出現(xiàn)呼吸衰竭時予呼吸機輔助呼吸，同時予沐舒坦靜脈及霧化吸入；高熱者予以冰毯物理降溫；予奧美拉唑等制酸劑預(yù)防上消化道出血。然后患者按照隨機數(shù)余數(shù)法隨機分為2組，分別為對照組和中藥治療組（簡稱中藥組）：在術(shù)后24 h開始加用補陽還五湯（加味）治療。方劑組成：黃芪120 g，當(dāng)歸15 g，紅花、桃仁、川芎、赤芍各10 g，地龍9 g，牛膝15 g，葛根、黨參各30 g。水煎服，每日1劑（本院中藥房機器煎藥制袋，每劑藥煎400 mL，分2袋，早晚各1袋，進食困難者，下胃管鼻飼），15 d為1個療程。兩組患者的一般資料、臨床表現(xiàn)及影像檢查無統(tǒng)計學(xué)差異。詳見表1。

1.6手術(shù)方法1）腦室外引流術(shù)：患者仰臥位，穿刺點于眉弓上7.50～9.00 cm、中線旁開2.50 cm，顱骨鉆孔（直徑4 mm），10號硅膠管（內(nèi)置導(dǎo)絲）向兩外耳道連線中點方向穿刺，顱內(nèi)置管深度距頭皮7.00～7.50 cm，于室間孔水平。2）血腫鉆孔引流術(shù)：患者健側(cè)俯臥位、頭前屈，鉆孔點選擇在同側(cè)上項線下2.50 cm、中線旁開3.50～5.00 cm。顱骨鉆孔（直徑4 mm），12號硅膠管（內(nèi)置導(dǎo)絲），根據(jù)術(shù)前計算機斷層掃描（CT）定位結(jié)果，于血腫直徑最大層面中心穿刺，確認引流管進入血腫腔后緩慢抽吸。3）顱后窩血腫清除術(shù)：患者俯臥位，全身麻醉后頭架固定頭部，由后正中線開顱，骨窗大小約為5 cm×6 cm，枕骨大孔和寰椎咬開約2.00 cm，顯微鏡下清除血腫并止血，硬膜減張修復(fù)，其外置管引流，逐層關(guān)閉顱腔。

1.7療效評價標(biāo)準(zhǔn)1）短期療效評價：采用格拉斯哥預(yù)后分級量表（GOS）于術(shù)后2周時進行評價。分為死亡（1級）、持續(xù)植物狀態(tài)生存（2級）、重度殘疾（3級，神志清醒但生活不能自理）、中度殘疾（4級，雖有殘疾但日常生活基本能夠自理）和恢復(fù)良好（5級，雖有微小殘疾但能重返社會正常工作）。2）遠期療效評價：采用日常生活活動能力量表（ADLBarthel指數(shù)）于術(shù)后6個月時進行評價。共包括10項內(nèi)容，即進食、床椅轉(zhuǎn)移、個人修飾、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣和大小便控制。每一項根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分共4級，總評分為100分。其中完全能夠獨立為100分、輕度依賴為＞75分～95分、中度依賴為50分～75分、重度依賴為25分～45分，完全依賴為0分～20分。將治療效果分為顯效（獨立、輕度依賴、中度依賴）和無效（重度依賴、完全依賴）［4］。3）中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)，參考中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［3］中氣虛和血瘀證的評分整體評價，氣虛和血瘀總分均為30分，分值越低提示身體狀態(tài)越佳［5］。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS Statistics 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)（率）表示。采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05，兩兩比較時的校正檢驗水準(zhǔn)為0.017。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后ICP的變化成年人正常ICP 0.7～2.0 kPa（5～15 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）。術(shù)后第1，3天時，兩組患者的ICP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。第7天時，中藥組的顱內(nèi)壓要明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2治療效果

2.2.1短期療效中藥組達到GOS3級以上有30例（90.9%），對照組有為28例（84.8%），兩者無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.052，P=0.293）。見表3。

表1　兩組患者的一般資料對比Tab.1　Comparison of the general information in patients between two groups

表2　兩組患者術(shù)前/術(shù)后ICP的變化Tab.2　VariationoftheICPinpatientsbetweentwogroupskPa

表2　兩組患者術(shù)前/術(shù)后ICP的變化Tab.2　VariationoftheICPinpatientsbetweentwogroupskPa

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別　例數(shù)　術(shù)前　術(shù)后1 d　3 d　7 d中藥組　33　2.8±0.4　2.1±0.2　1.7±0.2　1.0±0.2*對照組　33　2.7±0.4　2.0±0.2　1.8±0.3　1.4±0.2*

表3　兩組患者術(shù)后短期GOS分級Tab.3　The GOS in patients between two groups at the 14th day after operation　例（%）

2.2.2遠期療效中藥組的顯效率為81.8%（27/33），對照組為63.6%（21/33），兩組ADL-Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.746，P=0.081）。見表4。

表4　兩組患者術(shù)后遠期的ADL-Barthel指數(shù)Tab.4　The ADL-Barthel in patients between two groups at the 6th months after operation　例（%）

2.2.3中醫(yī)證候療效評價兩組的中醫(yī)證候評分有隨時間變化而變化的趨勢（F=559.254，P=0.000）。在治療前兩組中醫(yī)證候評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.577），中藥組和對照組于術(shù)后2周和隨訪6個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均為0.000）。對照組治療后的2周和6個月與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均為0.000），治療后的2周和6個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。中藥組治療后的2周和6個月與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均為0.000），治療后的2周和6個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。見表5。

表5　術(shù)后2周和6個月的中醫(yī)證候評分療效分析Tab.5　The therapeutic analysis at the 2nd week and 6th month after operation through the traditional Chinese medicine syndromes grade分

表5　術(shù)后2周和6個月的中醫(yī)證候評分療效分析Tab.5　The therapeutic analysis at the 2nd week and 6th month after operation through the traditional Chinese medicine syndromes grade分

注：組內(nèi)術(shù)后2周，隨訪6個月與治療前比較，**P＜0.01；組內(nèi)隨訪6個月與術(shù)后2周比較，##P＜0.01。

組別　例數(shù)　治療前　術(shù)后2周　隨訪6個月中藥組　33　47.3±5.4　28.5±4.7**　18.2±4.2**##對照組　33　46.8±5.7　36.7±5.1**　27.8±5.3**##

3　討論

小腦出血多見于60～70歲的患者，發(fā)病高峰年齡段高于其他部位腦出血。當(dāng)出血量較多（≥15 mL）時，因后顱窩的容積代償有限，顱內(nèi)壓急劇升高極易形成枕骨大孔疝，危及生命，此時單純內(nèi)科治療效果不良，所以臨床上一般以15 mL作為外科手術(shù)的指征［1-2，4］。鉆孔血腫引流術(shù)具有操作簡便、快捷［本組統(tǒng)計從術(shù)前準(zhǔn)備開始到手術(shù)結(jié)束，平均用時為（51.5±2.4）min］、損傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后合并癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。但是當(dāng)小腦蚓部出血時，血腫毗鄰腦干，鉆孔引流術(shù)由于是非直視下操作。手術(shù)本身又沒有止血作用，一旦誤傷腦干，常常危及生命，因此它更適用于外側(cè)型小腦出血［5-7］。

鉆孔手術(shù)如何避免再出血，手術(shù)時機的選擇很關(guān)鍵。在起病后的超早期（7 h以內(nèi)），血腫的壓迫對止血有重要作用，此時引流血腫，局部突然減壓，再加上病情不穩(wěn)定血壓波動大，極易誘發(fā)血管破裂處再次出血，而一旦術(shù)中發(fā)生活動性出血，對患者的損害通常是致命的，為此有人建議出血后的72 h手術(shù)為宜。但是當(dāng)小腦出血量超過15 mL以后，因ICP增高明顯，患者病情迅速惡化，多數(shù)患者堅持不到72 h。為此本組患者選擇在起病后的7～24 h內(nèi)完成鉆孔手術(shù)，從術(shù)后復(fù)查CT可以看出，沒有嚴重的再出血發(fā)生［8-10］。

研究證實，顱內(nèi)血腫形成以后，局部腦血流明顯下降，在6 h內(nèi)血腫周圍即形成缺血壞死區(qū)，隨著時間的延長，缺血范圍逐漸擴大，最終導(dǎo)致腦水腫形成并加重［11］。針對腦水腫，除去常規(guī)的脫水治療以外，改善腦循環(huán)是非常重要的一環(huán)。在這方面，中醫(yī)中藥有著廣闊的應(yīng)用前景。中醫(yī)理論認為腦出血屬血瘀證的范疇，應(yīng)用活血化瘀藥物有利于顱內(nèi)出血的消散，有利于凝、黏、濃、聚的血瘀狀態(tài)改變，有明顯驅(qū)瘀治堵、改善循環(huán)、促進血腫吸收的功效［10-11］。

補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，為清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)。方劑特點是重用黃芪，大補元氣使氣旺血行；川芎、赤芍、當(dāng)歸，養(yǎng)血行血；桃仁、紅花，破結(jié)散瘀；地龍通利經(jīng)絡(luò)。現(xiàn)代藥理學(xué)已經(jīng)證實補陽還五湯具有擴張動脈血管，改善微循環(huán)，提高組織耐氧能力；降低血脂，抗動脈硬化；調(diào)節(jié)血流分布，改善心臟功能；促進出血和滲出物吸收等功效。加味藥物中，葛根中的葛根素能使血漿腎素活性和血管緊張素顯著降低，血壓下降；葛根總黃酮具有明顯擴張腦血管的作用，改善腦微循環(huán)和外周循環(huán)；黨參具有增強造血機能，興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)軸以抗應(yīng)激反應(yīng)，降低血黏度改善血流變以及益智，鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用［12-13］。

從本組資料看，在術(shù)后24 h內(nèi)開始使用補陽還五湯治療后，沒有增加再出血的風(fēng)險，同時術(shù)后殘血吸收和術(shù)區(qū)水腫消退的時間明顯縮短。補陽還五湯的脫水降顱壓作用比較平緩，反映在ICP的變化上，術(shù)后72 h內(nèi)，兩組患者的ICP變化沒有明顯的差異，但是隨著治療時間的延長，到術(shù)后1周時中藥組的ICP要明顯低于對照組。這一點在出血量超過15 mL的患者中，表現(xiàn)得尤為明顯。從術(shù)后定期復(fù)查的CT影像上看，中藥組的腦水腫范圍較對照組明顯減小。

另外補陽還五湯還有增強免疫代謝功能，促進腦內(nèi)源性神經(jīng)干細胞的生長、存活和向神經(jīng)元及膠質(zhì)細胞的分化，并與神經(jīng)功能恢復(fù)呈正相關(guān)［14-16］。雖然統(tǒng)計顯示兩組患者在短期及中遠期療效上沒有顯著的差異，但從臨床觀察上看，中藥組在中醫(yī)證候上的改善要明顯好于對照組。總之，將中藥活血化瘀療法與微創(chuàng)手術(shù)相結(jié)合是治療外側(cè)型小腦出血的有效途徑，極具臨床發(fā)展?jié)摿Α?/p>

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（本文編輯：滕曉東，高杉）

Oral administration of Buyang Huanwu decoction combined with microinvasive operation on lateral cerebellar hemorrhage

ZHUO Jie1，WANG Zhan-guo2，YAN Hua3
（1.Department of Neurosurgery，Huanhu Hospital，Tianjin 300060，China；2.Department of Acupuncture，The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；3.The Key Laboratory of Cerebral Vascular and Neural Degeneration，Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin 300060，China）

［Objective］To study the therapeutic effect of oral administration of Buyang Huanwu decoction combined with microinvasive operation on lateral cerebellar hemorrhage.［Methods］In this study，66 patients with lateral cerebellar hemotoma（volume≥10 mL）were taken external ventricular drainage immediately after admission and then taken continuous monitoring of intracranial pressure（ICP）.Trepanation and drainage of hematoma was done under local anesthesia with 7～24 hrs after the onset.All patients were divided into 2 groups randomly:the Chinese medicine treatment group（given Buyang Huanwu decoction 24 hrs after the operation）and the control group.During six-months follow-up，we compared the therapeutic effect between two groups.［Results］The ICP of the Chinese medicine treatment group was obviously lower than that of the control at one week after therapy，and the difference was much more obvious when the hemotoma volume was over 15 mL.At the end of the six-months follow-up，the Chinese medicine treatment group gained a better performance than the control，with a total efficiency of 81.0%（17/21）vs.71.4%（15/21）.［Conclusion］Oral administration of Buyang Huanwu decoction combined with microinvasive operation is safe and effective on the treatment of lateral cerebellar hemorrhage.

Buyang Huanwu decoction；invigorating blood circulation and eliminating stasis；microinvasive operation；lateral cerebellar hemorrhage

R743.34

A

1672-1519（2015）06-0329-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.06.03

天津市科技支撐計劃項目（13ZCZDSY01600）。

卓杰（1972-），男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)手術(shù)治療各類腦出血，中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血、顱腦損傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見腫瘤。

閆華，E-mail:yanhua20042007@sina.com。

（2014-12-27）