焦　劍

張大寧教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗*

焦劍

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病1科，天津300120）

簡介：張大寧（1944-），男，國醫(yī)大師，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，國際歐亞科學(xué)院院士，國家級名老中醫(yī)，中國腎病學(xué)授銜專家，首批享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，中國科學(xué)院發(fā)現(xiàn)的8311號小行星命名為“張大寧星”，這是世界上第一顆以醫(yī)學(xué)家名字命名的小行星，現(xiàn)任天津市中醫(yī)藥研究院名譽院長、首席專家，天津市中醫(yī)腎病研究所所長，中華中醫(yī)藥學(xué)會副會長，全國中醫(yī)腎病學(xué)會主任委員，中國中醫(yī)藥研究促進會會長，天津市中醫(yī)藥學(xué)會會長，《中醫(yī)雜志》、《中華中醫(yī)藥雜志》、《澳門中醫(yī)藥雜志》等十余種專業(yè)期刊編委會主任、副主任，中國著名的腎病學(xué)家，作為中醫(yī)腎病學(xué)的奠基人，20世紀80年代主編了中國第一部《實用中醫(yī)腎病學(xué)》和《中醫(yī)腎病學(xué)大辭典》，使“中醫(yī)腎病學(xué)”從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中科學(xué)地分離出來，形成一門系統(tǒng)完整的中醫(yī)臨床學(xué)科，其中他提出的“心-腎軸心系統(tǒng)學(xué)說”、“腎虛血瘀論與補腎活血法”等理論已被中西醫(yī)學(xué)術(shù)界所公認。

介紹了張大寧教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗。張大寧教授認為，慢性腎功能衰竭的病機為“腎虛血瘀為本，濕毒內(nèi)蘊為標”，運用補腎活血和降逆排毒法治療。具體方法有脾腎雙補、溫補腎陽、益氣活血、肝腎同治、升清降濁、清利濕熱、炭劑吸附等。

張大寧；慢性腎功能衰竭；治療經(jīng)驗

國醫(yī)大師張大寧教授是中國著名的中醫(yī)腎病學(xué)家，他提出的“腎虛血瘀論”和“補腎活血法”為治療諸多慢性腎病及疑難頑癥開辟了新的思路［1］。筆者有幸成為張教授的入室弟子，體會老師的學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)與同道分享老師辨治慢性腎功能衰竭（以下簡稱慢性腎衰）的經(jīng)驗。

慢性腎衰是由于各種原因?qū)е履I功能進行性損害而出現(xiàn)的一系列代謝紊亂的臨床綜合征，根據(jù)病變發(fā)展可出現(xiàn)不同的癥狀，如乏力、浮腫、腰痛、惡嘔、出血、喘證、尿中泡沫多、少尿、貧血等。中醫(yī)學(xué)根據(jù)不同的臨床證候?qū)⑵浞Q為“腎風(fēng)”、“腎勞”、“腰痛”、“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”、“溺毒”、“癃閉”等。

1　提綱挈領(lǐng)，抓主病機

張教授認為慢性腎衰是久病體虛或先天稟賦不足，兼勞倦過度、飲食內(nèi)傷、復(fù)感外邪，損傷正氣，日久遷延而成。本病的進行性發(fā)展決定了其癥狀的多樣化和證型的復(fù)雜化，虛實夾雜，既有脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽俱虛等虛證，又有外邪、水停、濕濁、濕熱、瘀血、風(fēng)動、痰濁、溺毒、腸胃燥結(jié)等實證。在諸多的致病因素中張教授認為腎虛、血瘀、濕毒是3個主要因素，并隨著疾病的發(fā)展會逐漸加重。因“腎虛和血瘀不是孤立存在的，而是相關(guān)并存的，腎虛必兼血瘀，血瘀加重腎虛”，致腎虛與血瘀并存于疾病始終，形成腎虛血瘀證［2］，所以張教授將慢性腎衰的病機概括為腎虛血瘀為本，濕毒內(nèi)蘊為標。

2　詳辨四診，斷病精妙

望而知之謂之神。首先望面色，“氣由臟發(fā)，色由氣華”（《四診抉微》），面色能反映臟腑的盛衰。張教授認為血肌酐值可以反映慢性腎衰患者的病情，數(shù)值越高腎臟功能越差，臟腑精氣衰退越嚴重，并反映于面色。正常人的面色應(yīng)為紅黃隱隱，明潤含蓄，若面色萎黃其血肌酐多大于350 μmol/L為疾病中期，若面色黧黑其血肌酐多在500 μmol/L以上病情較重。“諸濕腫滿皆屬于脾”，脾主色黃，腎主色黑，慢性腎衰患者脾腎虧虛，氣血不榮和濕毒上泛于面形成慢性腎衰的特殊面容，輕者萎黃，重者黧黑，若面黑枯槁，乃真臟色外露，預(yù)后極差。二望耳，“耳者，宗脈之所聚也”（《靈樞·口問篇》），“耳者腎之官也”（《靈樞·五閱五使》），腎精充沛髓海有余，則耳竅得以濡養(yǎng)，聽力聰慧，耳廓紅潤。慢性腎衰中晚期的患者腎精虛損，精不上榮，所以耳輪中段皮膚顏色焦暗、形態(tài)蔫萎，耳垂近屏間切跡皮膚有萎皺。三望舌，舌診內(nèi)容豐富，觀察舌質(zhì)、舌色、舌下脈絡(luò)、舌苔可以判斷氣血陰陽的盛衰和邪實的性質(zhì)。張教授認為“胖大舌”（即舌淡體胖大有齒痕）是脾腎陽虛的重要征象，結(jié)合大便溏甚至五更瀉，藥用二仙、四神溫脾腎之陽；舌色暗（淡暗或暗紅）、有瘀斑瘀點和舌下脈絡(luò)粗漲青紫都是瘀血的表現(xiàn)，根據(jù)瘀血輕重使用不同的活血藥，輕者丹參、川芎、失笑散，重者三棱、莪術(shù)，再重水蛭、虻蟲等；舌苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊，張教授主張午飯后口服小劑量清胃黃連片，連服10～15 d，其藥性平穩(wěn)，無腹瀉作用，對腎臟無損害，可退膩苔。四望肌膚爪甲，張教授通過察腎衰患者手掌膚色和爪甲色澤判斷貧血的輕重；肢體皮膚青紫瘀斑判斷瘀血輕重；水腫部位深淺判斷水邪輕重。

望聞問切四診合參。慢性腎衰病情復(fù)雜，癥狀多樣，張教授辨證擇其要，指出惡心和夜尿頻多是慢性腎衰的早期癥狀；聞及口中有氨味兒已屬疾病中晚期；小便清長，沒有尿臊味兒為晚期表現(xiàn)；動則氣短，甚至夜不能臥為邪入心包的先兆。張教授切診，寸口部浮中沉俱取，必“五十動”，尤重診尺。尺脈主腎，沉取候腎，左查腎陰，右查腎陽。慢性腎衰患者的脈象多見沉、細、濡、弱等，如腎虛濕阻可見尺脈沉細無力，脾虛濕困多見關(guān)脈浮濡，氣虛血瘀則脈澀無力，脾腎陽虛則脈弱或沉遲無力。對于病重患者要重視體會脈之有根無根，若尺脈尚有力且沉取不絕為有根，腎氣未絕，還有生機；若尺脈沉取不應(yīng)為無根，腎氣衰敗，預(yù)后兇險。

3　博采眾長，創(chuàng)腎衰系列方

張教授治療慢性腎衰主抓補腎、活血、祛濕毒3個方面，博采眾長，提出了“補腎活血、降逆排毒法”［3-4］，研制了腎衰系列方。

脾腎虛損在慢性腎衰發(fā)病中起重要作用，承李中梓“腎為先天之本，脾為后天之本”，張教授治療該病脾腎雙補，善用山藥、白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁、芡實健脾，二至（女貞子、墨旱蓮）、二仙（仙茅、仙靈脾）補腎。受《難經(jīng)》和《醫(yī)貫》命門學(xué)說的影響張教授將腎臟與命門作用提到更高的地位。針對腎虛血瘀的病理機能，提出補腎活血法，“通過補腎達到活血，又通過活血促進補腎”，補腎與活血互相協(xié)同，達到改善腎虛血瘀的病理變化，使機體陰陽平衡、邪祛正存［2］。關(guān)于補腎，張教授采用溫補腎陽，使命門少火緩緩而生，很少使用附子，避其辛熱“壯火食氣”。善用五子衍宗丸、水陸二仙丹、金鎖固精丸益精固精，填補腎精與收澀固精同用，即所謂“補精貴知積，只補不知固，入仍不敷出，乃是空補”。平補腎氣，重用生黃芪，取其性微溫，補益三焦之氣。張教授臨證用大劑量生黃芪與少量升麻配伍，仿李東垣補中益氣湯和張錫純升陷湯，用升麻“引胃氣上騰而復(fù)其本位”（《脾胃論》），補氣升陽，益氣升提治療慢性腎衰尿蛋白及尿潛血精微下陷［5-6］。大劑量生黃芪與活血藥配伍，取王清任補陽還五之意，益氣活血，作為補腎活血法中最常用的治法之一。治療慢性腎衰活血宜溫，如川芎、莪術(shù)，因“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之（《素問·調(diào)經(jīng)論篇》）”。

對于濕毒，張教授提出升清降濁法、清利濕熱法、炭劑吸附法治療?！端貑枴ち⒅即笳摗酚涊d：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”慢性腎衰時影響脾之升清和腎之氣化，致濕邪內(nèi)生，久成濕毒，彌漫周身。升清降濁法即調(diào)節(jié)氣機，用大黃、決明子通腑泄下濕濁、濕毒、瘀血、宿食，輕取升麻、蘇葉辛散向上，提壺揭蓋，一升一降，恢復(fù)脾腎升降出入的功能，推陳致新。對于苔膩濕熱者，用清熱利濕法，蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓，清熱祛濕解毒，并取其藥性趨下利尿入膀胱?，F(xiàn)代藥理證實［7］，半枝蓮、蒲公英不僅有殺滅金葡菌、耐藥菌株、溶血性鏈球菌、結(jié)核桿菌等滅菌作用，并能激發(fā)機體免疫功能，提高外周血淋巴細胞的轉(zhuǎn)化率，并有參與腎外因素的利尿作用。炭劑吸附法是用大黃炭、生芪炭、蒲黃炭、海藻炭、杜仲炭等炭劑，既取藥物自身的功效，又可使其吸附毒素，因為藥物炒炭后其表面形成炭素（活性炭），使整個炭藥成為疏松多孔的物質(zhì)，有吸附收斂作用。如海藻炭是海藻“炒炭存性”，《本經(jīng)》載海藻“主癭瘤氣，頸下核，破散結(jié)氣，癰腫癥瘕堅氣，腹中上下鳴，下十二水腫”，慢性腎衰時水濕痰濁與瘀血阻于經(jīng)絡(luò)臟腑導(dǎo)致毒物蓄積，海藻可除痰祛濕，使?jié)耢铕龉?，再與活血藥同用則濕瘀可除。海藻炒炭制其寒腥，吸附毒素。有研究［8］從海藻中提取褐藻多糖硫酸酯治療慢性腎衰。

張教授用茵陳蒿加古方失笑散成茵陳失笑散治療慢性腎衰，降低血肌酐水平［9］。失笑散專治瘀血疼痛，藥性平和而效佳，服藥者每于不覺之中諸證悉消，不禁欣然失笑而得名。張教授將失笑散改良，仍取五靈脂活血止血，而將炒蒲黃換為蒲黃炒炭，加強止血化瘀、吸附毒素作用。加茵陳蒿苦辛微寒，清脾胃肝膽濕熱。該方活血、止血雙向調(diào)節(jié)，清利濕熱，可去除瘀血、濕熱致病因素，改善腎臟功能。

五味子是張教授治療慢性腎衰必用之品，可“補不足，強陰，益男子精”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），五味子味酸甘，與黃芪配伍加強了酸甘化陰養(yǎng)肝柔肝的作用。關(guān)于“酸甘化陰”的概念成無己在《注解傷寒論》中首次提出，代表方劑是張仲景的芍藥甘草湯，主治太陽表虛誤下致營陰耗傷，經(jīng)脈失養(yǎng)致手足攣急，成無已解釋為：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補陰血”［10］。肝藏血，腎藏精，肝腎五行相生，經(jīng)絡(luò)相連，同居下焦，同司相火，張教授認為“腎能滋血，血能化精，精血互化，精血同源，損則同損，益則同益。故當重視精血同補”。李中梓據(jù)《易經(jīng)》提出“乙癸同源，肝腎同治”，乙癸同源即肝腎同源。肝腎同治理論被運用到慢性腎病的治療［4，11］。五味子酸甘柔肝養(yǎng)血，又能滋補腎精，一味中藥體現(xiàn)了肝腎同治。實驗證明五味子可保護肝功能降低升高的轉(zhuǎn)氨酶、治療肝臟纖維化［12］，也有報道五味子對腎小球硬化有干預(yù)作用［13-14］。

張教授治療慢性腎衰每用青蒿清解瘀熱與濕熱。腎虛血瘀和濕毒內(nèi)蘊，使脈絡(luò)瘀滯化熱，濕毒蘊久生熱，瘀熱與濕熱相互膠結(jié)于血分，血屬陰，熱伏陰分進一步傷陰劫液加重瘀血。青蒿，苦、辛、寒，能直入陰分，氣味芳香，長于清透陰分伏熱，《本草圖經(jīng)》云：“青蒿，治骨蒸勞熱為最?！薄夺t(yī)林纂要》曰：青蒿“清血中濕熱，治黃疸及郁火不舒之證”。周仲瑛老先生認為“瘀熱”為病廣泛，多屬急重、疑難之類，提出瘀熱相搏證［15］，而張教授在補腎活血、升清降濁之中加入清透陰分伏熱的青蒿正是使瘀熱與濕熱之熱邪清透于外的神來之筆。

張教授將健脾補腎、活血化瘀、利濕排毒、升清降濁概括為“補腎活血、降逆排毒法”。以此法為指導(dǎo)，主張多種治法相結(jié)合，不僅有健脾補腎湯、滋補肝腎湯、活血湯等中藥煎劑，還開發(fā)了成藥補腎扶正膠囊、活血化瘀膠囊、腎康寧膠囊補腎活血，腎衰排毒膠囊利濕降濁，補腎生血膠囊糾正貧血，并用腎衰灌腸液、腎衰灌腸顆粒高位灌腸增加腸道排毒，形成了腎衰系列方藥［4，16-17］。腎衰系列方對肌酐輕中度升高的慢性腎衰患者療效很好，但是對于尿毒癥晚期患者的療效不如前者，因為此時其形體衰敗、血脈竭盡，不能對藥物治療發(fā)揮作用、做出反應(yīng)，正所謂“形弊血盡而功不立者”乃“神不使也”（《素問·湯液醪醴論篇》）。

4　中西匯通，揚長避短

中藥治療慢性腎衰可以減輕或消除患者的癥狀、明顯改善患者的生活質(zhì)量，延緩腎衰的進程。但有很多時候西藥療效快捷，如慢性腎衰合并代謝性酸中毒出現(xiàn)惡心嘔吐時用碳酸氫鈉片，高血壓時用降壓藥，貧血時用鐵劑和重組人紅細胞生成素等。張教授提倡中醫(yī)辨證論治和西醫(yī)對癥治療并用，揚長避短。

張教授時常關(guān)注中藥毒副作用的報道，盡量避免使用有肝腎損害報道的藥物，如柴胡、何首烏、漢防己、澤瀉、補骨脂等［18-20］。鑒于中草藥富鉀，慢性腎衰患者易發(fā)生高鉀血癥導(dǎo)致心臟驟停，張教授還將腎衰系列方中的成藥進行了脫鉀工藝。

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（本文編輯：馬英，高杉）

Experience of Professor ZHANG Da-ning treating chronic renal failure

JIAO Jian
（First Department of Nephropathy，Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China）

This article introduced the experience of Professor ZHANG Da-ning treating chronic renal failure.Professor ZHANG regards it as the pathogenesis of chronic renal failure that the root cause is kidney weakness and stasis of blood，that the symptom is damp poison in body.He advocates that we should apply the therapeutic principle of tonifying the kidney and activating blood circulation，dispelling dampness and sending down the advers flow.The therapeutic principle includes many methods:tonifying the spleen and kidney together，tonifying the kidney by warm medicines，improving blood circulation by enriching energy，tonifying the liver and kidney at the same time，rising clear substance and sending down dampness，antipyretic method and removing dampness，traditional Chinese medincine active carbon adsorbing poisonous substance，and so on.

ZHANG Da-ning；chronic renal failure；experience of treatment

R692.5

A

1672-1519（2015）06-0325-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.06.02

天津市中醫(yī)藥管理局基金資助項目（13030）。

焦劍（1969-），女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)腎病及相關(guān)疾病的診治工作。

（2014-12-26）