王 健

哈爾濱市道外區(qū)太平人民醫(yī)院骨科，黑龍江哈爾濱 150050

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在一種比較常見的復雜骨折，以目前的醫(yī)療技術(shù)手段，其對于此類骨折尚無一種非常理想的治療方法[1]。手術(shù)治療是目前比較常用的治療方法，但是手術(shù)會導致術(shù)后出現(xiàn)切口皮瓣壞死的癥狀，并且患者跟骨周圍會出現(xiàn)疼痛以及感染等并發(fā)癥[2]。為了進一步探究跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因。在該研究中選擇2012年10月—2014年10月該院收治的56 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，通過對這些患者臨床資料的分析，探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生因素，并且提出有效的治療和與方法方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院確診收治的112 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對象，其中男76 例，女36 例，患者年齡19～67 歲，平均年齡為（43.6±3.5）歲?；颊咧虏≡蛉缦拢很嚨溨聜?4 例，高處墜落傷78 例。雙足均骨折患者10 例，左足骨折患者44 例，右足骨折患者56 例。根據(jù)Sanders 分型標準：II 型患者38 例，III 型患者50例，IV 型患者24 例。所有患者骨折類型均為新鮮閉合跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，未出現(xiàn)開放軟組織損傷。

1.2 方法

觀察組患者均采用外側(cè)Kocher 切口，在切開皮膚后從骨膜下剝離皮瓣，保護腓骨長肌腱和短肌腱，暴露跟骨外側(cè)壁。在手術(shù)過程中需注意不能夠過度牽拉皮瓣，避免皮瓣反折。在暴露距下關(guān)節(jié)后清除跗骨竇內(nèi)的軟組織，以距下關(guān)節(jié)面作為參照物，采用骨膜剝離子將骨丘部撬起，然后使用兩枚克氏針將跟骨丘部和距骨固定在一起，之后再跟骨結(jié)節(jié)處軸向打入一枚斯氏針，向遠側(cè)牽引并且旋轉(zhuǎn)，使得骨結(jié)節(jié)復位，在外側(cè)使用“Y”型跟骨鋼板固定，固定跟骨丘部的螺釘需要打入載距突。置橡皮引流條，加壓包扎、石膏托固定。對照組患者采取“L”形切口組，切口縱形部分自外踝尖水平，位于外踝與跟腱外側(cè)緣中線，橫形部分在足背皮膚與足底皮膚交接處，遠端止于跟骰關(guān)節(jié)。全層切開皮膚及皮下組織，剝離全厚皮瓣，顯露跟骨外側(cè)壁，直視下復位跟距關(guān)節(jié)面，選用合適接骨板內(nèi)固定，逐層縫合傷口。

1.3 療效判定標準

根據(jù)Maryland 足部評分系統(tǒng)進行療效判定，總分100 分，共分為4 個等級：（1）優(yōu)：90～100 分；（2）良：75～89 分；（3）可：50～74 分；（4）差：0～50 分。優(yōu)良=優(yōu)+良[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPPS18.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

研究結(jié)果顯示，觀察組患者不良反應發(fā)生率為10.71%（6/60），顯著低于對照組患者的23.21%（13/56），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組臨床治療優(yōu)良率為85.71%（48/56），71.13%（40/56），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者出現(xiàn)皮膚邊緣壞死者3 例，出現(xiàn)感染者2 例，出現(xiàn)腓場神經(jīng)損傷1 例，其不良反應發(fā)生率為10.7%。

3 討論

目前，臨床通常給予切開復位內(nèi)固定手術(shù)和保守治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。然而采用跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)會引發(fā)復位和固定不良、感染、皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，大量研究資料表明，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)的并發(fā)癥通常與跟骨骨折發(fā)生機制和跟骨局部解剖特點有顯著關(guān)系[4]。

3.1 復位及固定不良

對于大多數(shù)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者來說，其選擇外側(cè)、內(nèi)側(cè)壁的復位以及距離下后關(guān)節(jié)骨折塊的復位較為困難，極易引發(fā)晚期距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生。臨床認為其可能與只觀察了Gissane 角與Bohler 角恢復情況，沒有進行Broden 位透視觀察后關(guān)節(jié)面復位情況導致的。跟骨主要是由松質(zhì)骨組成，通常由垂直暴力引發(fā)骨折，骨折同時還伴隨骨塊壓縮，從而導致復位后骨缺損[5]。粉碎性骨折或者有關(guān)節(jié)面塌陷的骨折患者應給予植骨治療，能夠有效填補骨缺損引發(fā)的空腔、避免形成血腫。

3.2 感染

由于跟骨外側(cè)皮下組織較薄，骨折后通常會出現(xiàn)軟組織損傷或腫脹等情況，極大程度的增加了切開復位內(nèi)固定手術(shù)的感染概率。在圍手術(shù)期醫(yī)師應給予患者常規(guī)抗生素防止感染，同時手術(shù)完成后應放置引流管進行引流以避免血腫引發(fā)感染，促進血腫消退。此外，有效的覆蓋螺釘和鋼板是防止跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的主要措施[6]。

3.3 皮膚壞死

大量研究資料顯示，切口皮膚壞死與數(shù)千皮瓣牽拉、軟組織條件、手術(shù)時間和皮瓣類型等具有密切的聯(lián)系[7]。對于開放性骨折患者應在6 h 內(nèi)給予及時的清創(chuàng)、復位和固定治療，而閉合性骨折患者在骨折后7～10 d 皮膚出現(xiàn)褶皺、軟組織腫脹消退后進行相關(guān)治療，使用全厚皮瓣進行暴露和鈍性解剖，術(shù)中防止皮瓣過度牽拉和返折情況，促進軟組織修復和消腫。

3.4 腓腸神經(jīng)損傷

跟骨部位外側(cè)“L”型延長切口兩端有腓腸神經(jīng)，在進行切開復位內(nèi)固定手術(shù)時視野范圍包括腓骨長和短肌腱等，若患者軟組織腫脹嚴重給予全厚層皮瓣，由于腓腸神經(jīng)較難辨認、術(shù)中皮瓣受到牽拉，極易引發(fā)腓腸神經(jīng)受損[8]。腓骨長和短肌腱通常會有螺釘、鋼板等突出擠壓，從而引發(fā)肌腱脫位、摩擦、嵌位，導致肌腱炎。臨床通常給予理療、封閉或者藥物等治療措施進行治療。

綜上所述，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥主要與跟骨受傷機制和跟骨解剖特點有密切關(guān)系，在最佳治療時期給予充分的術(shù)前準備，手術(shù)過程中給予全厚皮瓣，術(shù)后采用石膏固定和圍術(shù)期抗生素能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者病情。

[1]柯西江，李純志，林志剛，等.跟骨骨折Sanders 分型Ⅲ～Ⅳ型鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2014,26（3）：336-338.

[2]宋曉磊，王紅建，李灝，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析[J].河南外科學雜志，2013,19（5）：58-59.

[3]湛川，姜荃月，馬承斌，等.外側(cè)切口改良入路治療跟骨骨折[J].中國醫(yī)師進修雜志，2012,35（17）：59-60.

[4]唐詩添，王軍，石波，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析[J].四川醫(yī)學，2012,33（1）：83-85.

[5]郭曉輝，溫建強，陳志維.小切口有限內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折的療效評估[J].實用醫(yī)學雜志，2014,30（8）：1267-1269.

[6]王冰，王德廣，周星娟，等.足踝內(nèi)側(cè)骨性三角的解剖測量及其臨床意義[J].中國矯形外科雜志，2014,22（2）：163-168,191.

[7]張旭斌，王桂新.SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折應用經(jīng)跗骨竇小切口復位聯(lián)合微型鎖定接骨板內(nèi)固定的療效分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2014，37（23）：53-55.

[8]A Lamichhane，Mahara.Management of intra-articular fracture of calcaneus by combined percutaneous and minimal internal fixation[J].Journal of Nepal Health Research Council，2013，11（23）：70-5.