程君

摘 要：市場經(jīng)濟的迅猛崛起對社會發(fā)展造成了強烈的沖擊，醫(yī)院作為一個特殊的行業(yè)也深受影響，醫(yī)務(wù)人員在從事臨床診療活動過程中，因主、客觀因素難以避免產(chǎn)生各種不良醫(yī)療行為，并可能造成輕重不一的后果。鑒于這種情況的存在，為減少醫(yī)師不良行為發(fā)生，立足于醫(yī)療行業(yè)法律法規(guī)、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范等，應(yīng)當(dāng)在市場經(jīng)濟理念的正確引導(dǎo)下制定醫(yī)師行為評價細(xì)則及處理方案，據(jù)以監(jiān)督醫(yī)師日常診療行為，促進其行為規(guī)范養(yǎng)成。

1 醫(yī)師行為規(guī)范養(yǎng)成的必要性

（一）是醫(yī)院提高診療服務(wù)質(zhì)量的需要

市場經(jīng)濟的發(fā)展使人們生活水平有了顯著提高，患者對診療服務(wù)的期望值要求也相對提高，已明顯高于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展水平，患者及家屬認(rèn)為既然花費了一定醫(yī)療費用，理應(yīng)得到疾病轉(zhuǎn)歸的回報。因為醫(yī)患雙方對疾病轉(zhuǎn)歸理解存在偏差，導(dǎo)致了大量醫(yī)療糾紛的發(fā)生。這促使醫(yī)院不斷提高診療服務(wù)質(zhì)量，而醫(yī)師行為是影響診療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵要素。

（二）是對醫(yī)師診療行為完整、量化考核評價的需要

因?qū)I(yè)分工更細(xì)、行業(yè)規(guī)范更多，醫(yī)師作為自然人而非機器人，精力有所不及；人體機能的復(fù)雜性、診療方式的多樣性，有別于機器零部件維修，不是簡單排列組合即可完成。這決定了醫(yī)師行為的多樣性、復(fù)雜性，因此需制定一套完整、可量化的考核評價體系。

（三）是對醫(yī)師實施人性化管理的需要

醫(yī)患關(guān)系不和諧、醫(yī)療糾紛的發(fā)生讓醫(yī)生備感壓力，有些在專業(yè)人員認(rèn)為正?；騿栴}不大的醫(yī)療行為，在公眾、媒體等非專業(yè)人士的炒作下，往往失去了最公正的評判。對于這些正?；蜉p微異常但未導(dǎo)致不良后果的醫(yī)療行為，醫(yī)務(wù)人員需要受到承認(rèn)及保護，以體現(xiàn)人性化管理。

2 醫(yī)師行為規(guī)范養(yǎng)成的指導(dǎo)思想

市場經(jīng)濟的發(fā)展給人們帶來了豐厚的物資享受，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)也因此受到了強烈的沖擊。醫(yī)院有關(guān)部門應(yīng)以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、診療行為為基礎(chǔ)，結(jié)合部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范及醫(yī)院實際工作情況制定的一套評價體系，該體系以科學(xué)管理、正向及反向激勵為導(dǎo)向，以規(guī)范醫(yī)師行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全為目的，開展多種形式的全員、全方位考核，評價醫(yī)師規(guī)章制度執(zhí)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全、病歷書寫質(zhì)量、合理用藥工作質(zhì)量，通過魚骨圖因果分析法對醫(yī)師不規(guī)范行為進行原因分析，以PDCA循環(huán)為工具制定整改措施，促進醫(yī)師診療行為持續(xù)改進。

3 開展醫(yī)師行為評價的主要做法

（一）設(shè)計行為評價體系

醫(yī)院可視具體情況分為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)師診療行為、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)師行為警示四個層面，在此基礎(chǔ)上設(shè)計評價分值基本原則：對于細(xì)微、沒有造成不良影響的不規(guī)范行為，予0記分；一定程度的的不規(guī)范行為予以0.5-2分分值；知錯不改或整改不符合要求的行為予以5分分值；對于存在安全隱患、造成一定不良影響的不規(guī)范行為，予5-10分分值；不規(guī)范行為高壓線為20分分值。對符合行為規(guī)范、能起到正向激勵作用的案例予以適當(dāng)獎勵等。

（二）出臺不規(guī)范行為記分管理辦法

經(jīng)評價如屬不規(guī)范醫(yī)師行為，給予不同程度記分處理，全年記分累計，記分上限為20分。年度內(nèi)記分不滿20分，記分自動清零，在下一年度重新記分；年度內(nèi)記20分、接受醫(yī)院處理后重新記分。對列入“高壓線”的28個不規(guī)范行為按照“三不放過“原則給予處理。對記分的處理：年度內(nèi)記分達(dá)到10分，全院通報批評；年度內(nèi)首次累記20分，科內(nèi)下崗培訓(xùn)一個月，接受醫(yī)務(wù)部考核合格后重新上崗；年度內(nèi)兩次記滿20分，交人力資源部處理。分值記滿20分者，取消年度內(nèi)參加醫(yī)院評優(yōu)、評先資格，推遲一年晉升高一級職稱，在醫(yī)院中層干部聘任時謹(jǐn)慎考慮，累計兩次記滿20分者在醫(yī)院干部聘任時原則上不予考慮。

（三）全員、全方位組織實施行為評價，采取措施糾正不規(guī)范行為

1.建立院、科兩級醫(yī)師行為評價體系

院科兩級體系通過日考核、周講評、月總結(jié)開展醫(yī)師行為評價，當(dāng)日評價、當(dāng)日整改，一周點評，月末總結(jié)，對正反正面典型案例開展講評，并提出整改辦法、處理意見。

2.開展全方位醫(yī)師行為評價

醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管部、臨床藥學(xué)室、監(jiān)審科代表院方負(fù)責(zé)組織開展日常評價。評價途徑有：周五綜合質(zhì)量評價，周二、周四住院總醫(yī)師評價、專項質(zhì)控活動評價，電子病歷信息化評價等。

（1）周五綜合質(zhì)量評價分為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)組、內(nèi)科組、外科組、醫(yī)技組，現(xiàn)場考核評價、當(dāng)場溝通確認(rèn)，限期整改，并事后追蹤驗證。

通過周五綜合質(zhì)量評價，形成節(jié)點環(huán)節(jié)有人抓、關(guān)鍵環(huán)節(jié)有人管，內(nèi)部及外部顧客投訴有渠道、問題解決有方案、整改效果有追蹤的全面質(zhì)量管理體系，質(zhì)量觀念植根于全體醫(yī)師。

（2）周二、周四總住院醫(yī)師考核評價，評價重點動態(tài)調(diào)整，采用總住院醫(yī)師交叉互評價，臨床評價醫(yī)技、醫(yī)技評價臨床、外科評價內(nèi)科、內(nèi)科評價外科形式。

通過角色互換的行業(yè)內(nèi)部檢查，既能發(fā)現(xiàn)自己習(xí)慣成自然的積弊，又能做到相互間深度溝通，利于樹立科室間標(biāo)桿，相互學(xué)習(xí)借鑒，取長補短。

（3）抽調(diào)退休返聘質(zhì)控專家每天開展專項質(zhì)控活動，針對患者出院后的病歷，查看病歷歸檔及時性、返修及時性，以及病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

返聘質(zhì)控專家實行科室包干辦法，各自負(fù)責(zé)一片區(qū)域，為醫(yī)院制定有針對性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點科室、重點人員管理提供依據(jù)。

（4）合理用藥專項考核評價。實行藥師與醫(yī)師聯(lián)合查房，為醫(yī)師提供合理用藥咨詢，評價醫(yī)師用藥行為；通過藥品“雙十”考核評價，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師既往不合理用藥行為，為下一步工作計劃指明方向；通過醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理人員與藥師聯(lián)合檢查，從行風(fēng)管理與技術(shù)管理入手，糾正醫(yī)師用藥不正之風(fēng)。

3.暢通評價反饋渠道

通過醫(yī)師行為評價活動，生成評價結(jié)果，制定糾正預(yù)防措施通知單，建立暢通的醫(yī)師行為反饋渠道，便于有效溝通：借助于醫(yī)院電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，對病歷書寫質(zhì)量及書寫及時性信息化質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為，即時反饋給責(zé)任人員，通過系統(tǒng)自動統(tǒng)計分析整改情況，為人工質(zhì)控提供參考依據(jù)；通過醫(yī)院自動化辦公系統(tǒng)進行糾正預(yù)防措施通知單內(nèi)部網(wǎng)上傳輸，評價者與被評價者雙向無紙化溝通；考核當(dāng)天通過移動飛信平臺將評價結(jié)果反饋給科室負(fù)責(zé)人及責(zé)任人；所有現(xiàn)場考核發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為，現(xiàn)場與被考核科室及責(zé)任人員反饋。

4.醫(yī)師不規(guī)范行為整改落實

對不規(guī)范行為制定糾正預(yù)防措施通知單，運行“魚骨圖”分析法開展不規(guī)范行為評價，運行“PDCA”閉環(huán)管理法達(dá)到持續(xù)改進。

4 開展醫(yī)師行為評價取得的效果

（一）各項指標(biāo)不斷優(yōu)化，人民群眾就醫(yī)得到實惠

醫(yī)師行為規(guī)范減少有效降低了無效住院時間及住院費用，平均住院日有了顯著的下降，住院患者藥品比例從也得到了有效的控制，均次住院費用大幅度降低，人民群眾就醫(yī)得到實惠。

（二）規(guī)章制度及行為標(biāo)準(zhǔn)得到貫徹，醫(yī)鬧得到扼制，醫(yī)院訴訟費用持續(xù)下降

據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會調(diào)查統(tǒng)計，自2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，我國醫(yī)療糾紛的發(fā)生率平均每年上升了22.9%，受國內(nèi)醫(yī)鬧大環(huán)境影響，醫(yī)療糾紛尤其是惡性醫(yī)鬧在持續(xù)增加。實施醫(yī)師行為評價后，醫(yī)師不規(guī)范診療行為在明顯減少，絕大部分醫(yī)鬧事件

經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會認(rèn)定并不存在有悖醫(yī)學(xué)診療常規(guī)，醫(yī)院能夠理直氣壯地與患方協(xié)商處理。因此，醫(yī)療糾紛、醫(yī)鬧及醫(yī)療訴訟賠償逐年下降，為醫(yī)院節(jié)約了大量的訴訟成本。

（三）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，猝死病例持續(xù)下降

日考核、周講評、月總結(jié)的醫(yī)師行為評價模式極大提高了醫(yī)療質(zhì)量，院、科兩級評價體系得以有效實施；危急值處理及時、有效，提高了醫(yī)療質(zhì)量、保障了醫(yī)療安全；丙級病歷大大減少；病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量、書寫及時性、病歷歸檔及時率均得到明顯提高；主動脈夾層的診治知識在全院醫(yī)師范圍得到普及應(yīng)用，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，猝死病例持續(xù)下降，醫(yī)師工作質(zhì)量有了明顯提高。

5 結(jié)語

雖然我國的社會主義市場經(jīng)濟起步較晚，但是發(fā)展迅猛，成果豐碩，在這樣的前提下探討研究醫(yī)師的行為評價及規(guī)范體系是非常必要的，可以有效的防范醫(yī)師工作中不健康、不道德行為的發(fā)生，同時也可以抵制醫(yī)鬧等不法行為的作亂，更好的為廣大患者服務(wù)。

我國農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場公益性建設(shè)的思路與發(fā)展模式探討

王艷民

（河北省遷安市市場建設(shè)服務(wù)中心，河北 唐山 064400）

摘 要：本文開篇對農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場的公益性特征做了解讀，爾后論述了公益性功能與營利性經(jīng)營二者間的矛盾，接著對公益性建設(shè)展開分析，最后以分析監(jiān)督和管理結(jié)尾。

關(guān)鍵詞：農(nóng)產(chǎn)品；批發(fā)市場；公益性建設(shè)；思路；管理

1 農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場的公益性特征

農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場是我國改革開放以后形成的商業(yè)業(yè)態(tài)，1984年我國武漢建立了第一家農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場——武漢皇經(jīng)堂農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場。之后，全國農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場可謂風(fēng)起云涌，蔚為壯觀。農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場成為我國農(nóng)產(chǎn)品流通的主流渠道、主要業(yè)態(tài)，2010年全國有4500家農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場，我國的農(nóng)產(chǎn)品的70%以上經(jīng)過批發(fā)市場進入百姓的菜籃子。

農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場關(guān)系到人民群眾每一天的生活。農(nóng)產(chǎn)品是生活的必需品，是人類生存與發(fā)展最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，屬于生活必需品，農(nóng)產(chǎn)品穩(wěn)定供應(yīng)和價格水平關(guān)乎民生，涉及全局，影響社會穩(wěn)定。農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場對市場供應(yīng)和價格形成發(fā)揮重要作用。如果農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場功能缺失或定位不準(zhǔn)或管理不當(dāng)，如以贏利為目的收取高額進場費、囤積炒作等行為，都可能導(dǎo)致農(nóng)產(chǎn)品價格過快增長，或供給不穩(wěn)定，價格大起大落，勢必會導(dǎo)致人民群眾的購買能力顯著下降，生活質(zhì)量和水平受到嚴(yán)重影響。

農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場關(guān)乎到生產(chǎn)者的利益和農(nóng)業(yè)發(fā)展。農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場作為生產(chǎn)和消費的媒介，其直接目的是為農(nóng)民服務(wù)，把產(chǎn)品賣出去；為城市服務(wù)，能買到需要的產(chǎn)品。通過產(chǎn)銷銜接，引導(dǎo)農(nóng)民合理安排生產(chǎn)，使農(nóng)民得到合理的生產(chǎn)利潤，保障社會生產(chǎn)生活的順利進行。

2 公益性功能與營利性經(jīng)營的沖突

我國農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場在發(fā)展初期采取了“誰投資、誰管理、誰受益”的行業(yè)政策，主要原因是當(dāng)時國家財力有限。隨著政府職能的轉(zhuǎn)變以及社會要求的多樣化，農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場行業(yè)承擔(dān)了更多的社會公益性職能，但這種行業(yè)政策卻沒有改變并且一直延續(xù)至今，農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場至今仍然主要以社會資本為主。從經(jīng)濟學(xué)原理來講，具有公益性的公共物品，具有較強的正外部性，當(dāng)公共物品由私人提供時，私人成本大于私人的邊際收益，私人邊際收益小于社會邊際收益，在這種情況下，社會沒有達(dá)到帕累托最優(yōu)點，私人供給是不足的；政府可以通過補貼或稅收優(yōu)惠等鼓勵私人投資，或者完全提供公共物品，使社會邊際成本等于社會邊際收益，才能使外部性活動的供給水平達(dá)到需要的最優(yōu)水平。

目前我國以社會資本為主的農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場模式，由于社會資本的“贏利”本性與農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場的公益性相背離，使批發(fā)市場應(yīng)有的公益性功能得不到發(fā)揮或受限制，致使農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場發(fā)展陷入困境。如農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場很多是由社會投資經(jīng)營管理，為追求較高的投資回報率，提高租賃費和管理費等各種費用，從而導(dǎo)致農(nóng)產(chǎn)品價格居高不下，同時又利用自身營銷優(yōu)勢，壓低生產(chǎn)者出售農(nóng)產(chǎn)品的價格，造成了“菜賤傷農(nóng)，菜貴傷民”的現(xiàn)象，而對于攤位費的上漲，批發(fā)市場則稱實屬無奈，經(jīng)營成本的上升，設(shè)施設(shè)備升級成本、市場地租成本、質(zhì)量安全檢測的設(shè)備和管理成本等是主要原因。同樣，出于經(jīng)濟利益的考慮，農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場對產(chǎn)品質(zhì)量檢測監(jiān)管的動力不足，農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)管流于形成，質(zhì)量無法保證；對市場秩序維護和市場升級改造的積極性也不高。

3 農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場公益性建設(shè)的思路

關(guān)于農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場的公益性建設(shè)，國外發(fā)達(dá)國家的成功做法都可以借鑒。在美、日、韓等國家，農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場是政府公共投資的主要項目，在農(nóng)產(chǎn)品投資建設(shè)、提升改造、稅收優(yōu)惠上都提供一定的財政支出，批發(fā)市場承擔(dān)部分公益性服務(wù)職能。這些國家做法值得我國學(xué)習(xí)和借鑒，美國是大生產(chǎn)大零售的結(jié)構(gòu)，日本農(nóng)業(yè)是小規(guī)模生產(chǎn)，但生產(chǎn)組織化和社會化程度高，各國國情不同，我國農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場公益性建設(shè)必須從我國國情和生產(chǎn)實踐出發(fā)。

我國農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場數(shù)量多、規(guī)模小、設(shè)施水平低。截至2010年年底，我國農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場成交額在億元以上的1672家，約占市場總數(shù)的40.9%；設(shè)施較差的露天和其他市場的成交額比重為44.3%，仍偏大。盡管近年來國家財力有較大的增長，但如果仿照發(fā)達(dá)國家如日本那樣依靠財政資金對大部分農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場進行公益性建設(shè)，財政負(fù)擔(dān)仍然很大，是不現(xiàn)實的。我國農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場公益性建設(shè)，應(yīng)分類管理。對于輻射全國，涉及面廣，影響全局的重點大型農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場，政府必須提供足夠的資金進行硬件建設(shè)，將其作為公共事業(yè)的一個組成部分，由政府統(tǒng)一安排，保證其公益性功能的充分發(fā)揮。

4 政策建議

從法律上明確批發(fā)市場行業(yè)的公益性。我國農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場出現(xiàn)的問題，在很大程度上與目前農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場違背其本質(zhì)屬性有密切關(guān)系。建議加快制定出臺農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場法規(guī)，以法律形式明確農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場的公益性地位，為批發(fā)市場的用地、用水、用電優(yōu)惠和相應(yīng)的稅費減免等政策的制定提供基礎(chǔ)，同時對農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場的建設(shè)、運營、監(jiān)督等方面都做出明確規(guī)定。

政府要扶持大型農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場的公益性建設(shè)。一是政府應(yīng)把投資重點放在全國性的中央批發(fā)市場上，可以政府無償投入或者投資入股形式保持其公益性。在批發(fā)市場管理方面，可以收取合理的費用，以補償維持市場正常運營必要的支出。二是政府通過政策支持鼓勵大中型農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場發(fā)展衍生產(chǎn)業(yè)，彌補主營業(yè)務(wù)贏利水平低的不足。如對農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場在土地、稅收、信息化建設(shè)等方面給予支持，建立完善的配套設(shè)施，提升市場服務(wù)品質(zhì)和水平。三是對市區(qū)性的中小型批發(fā)市場，繼續(xù)貫徹“誰投資，誰受益”的原則，鼓勵多方投資進行建設(shè)，但政府要加強監(jiān)督和管理。

綜上所述，農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場具有不可或缺的作用，通過政府管理提高公益性服務(wù)功能。通過信息分析向社會公開發(fā)布，指導(dǎo)生產(chǎn)和消費；同時對農(nóng)產(chǎn)品價格信息進行實時監(jiān)控，打擊擾亂市場秩序的不法行為，確保農(nóng)產(chǎn)品價格穩(wěn)定及供應(yīng)安全，讓農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場日趨完善。