范召應， 梁 敏

(廣東佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山528251)

原發(fā)性精索靜脈曲張(Varicocele，VC)是青壯年男性的常見疾病之一，絕大多數為18 ～30歲，其發(fā)生率約為15%，常見于左側.最近研究表明，青春期前發(fā)生精索靜脈曲張的概率約為2% ～11%，青春期后增加至15% ～16%，與成年男性比例接近［1］.主要臨床表現為陰囊或睪丸墜脹不適、疼痛及男性不育，部分無癥狀患者可因體檢發(fā)現. 精索靜脈曲張血液淤滯導致睪丸局部溫度升高，精液精子活率、密度降低以及異常形態(tài)精子增加是引起男性不育常見病因之一. 輕度精索靜脈曲張，無癥狀及精液異常者可等待觀察，中重度精索靜脈曲張，不論其亞臨床類型如何、精液是否存在異常，只要有疼痛不適癥狀或不育，均建議手術治療. 手術方式有多種，包括腹膜后路徑、腹腔鏡路徑及顯微鏡下手術等，各種手術方法各有利弊，早期行腹膜后路徑開放手術治療，目的多為緩解陰囊墜脹不適癥狀，近來多以腹腔鏡路徑及顯微鏡下手術為主，多因為精液質量異?；蚰行圆挥M行手術. 各種手術方法各有利弊，本組擬回顧性分析2009年1月至2013年7月我院收治的單側VC 患者135 例的臨床資料，現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月至2013年7月我院就診的單側原發(fā)性精索靜脈曲張患者，年齡在18 ～34歲之間. 臨床表現主要為單側陰囊或睪丸有墜脹感、婚后不育，部分為體格檢查無意中發(fā)現. 術前均行精索彩超及精液常規(guī)檢查. 其中行腹膜后高位結扎組45 例，腹腔鏡組52 例，顯微鏡組38 例.腹膜后路徑組年齡20 ～31歲，平均年齡23. 2 ± 2. 6歲;腹腔鏡組年齡18 ～30歲，平均年齡(24.6 ±2.7)歲;顯微鏡組年齡21 ～34歲，平均年齡25.2 ±2.5歲.三組患者一般資料無差異，具有可比性.

1.2 診斷標準

診斷標準:彩色多普勒超聲檢查:平靜呼吸時靜脈內徑≥2 mm 和(或)Valsalva 檢查時內徑≥3 mm，伴有返流.

1.3 手術方法

腹膜后組:采用腰硬聯合麻醉，取髂窩約3 cm斜切口，于腹膜外找到精索血管，牽拉患側睪丸確認無誤后，剪開包裹精索血管的筋膜，靜脈分離后行雙重結扎，切除1 ～3 cm 的血管束.

腹腔鏡組:患者采用腰硬聯合麻醉，取臍左側緣1.0 cm 切口，切開腹膜后順利置入10 mm Trocar，確認無腹腔內臟器損傷，于恥骨上2 cm 及臍下各做0.5 cm 切口，直視下均插入相應5 mm Trocar，作為操作孔道，找到精索血管束，用分離鉗游離后結扎并切斷，切除1 ～3 cm 的血管束.

顯微手術組:患者采用腰硬聯合麻醉，取髂窩約3 cm 斜切口，于腹膜外找到精索血管，牽拉患側睪丸確認無誤后，在10 倍雙目顯微鏡下結扎精索靜脈，保留睪丸動脈及淋巴管.

1.4 觀察指標

手術時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥(陰囊水腫、睪丸脹痛、切口疼痛、睪丸萎縮等)、復發(fā)情況(6個月后)、手術前后及6個月后精液質量對比(a +b級精子、精子活率、畸形率).

1.5 統(tǒng)計數據

數據統(tǒng)計使用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包，手術時間、術后住院時間、手術前后精液質量為數據資料，以均數表示;術后并發(fā)癥、復發(fā)情況為計量資料，采用χ2檢驗. 組間比較采用方差分析，α =0.05，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義.

1.6 隨訪及檢查情況

術后6個月復查精索彩超明確有無精索靜脈曲張復發(fā)，復查精液常規(guī)檢查，就精子活力、精子活率及精子畸形率，與術前進行比較.

2 結 果

3 組手術時間及術后住院時間之間比較，顯微鏡組手術時間明顯延長;3 組間術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);并發(fā)癥發(fā)生率在腹膜后組、腹腔鏡組、顯微外科組分別為33.3%、25.0%和10.5%，顯微鏡組術后并發(fā)癥小，與其余2 組有明顯差異，顯微鏡組術后無復發(fā).見表1.

表1 3 組手術效果比較Tab.1 Comparison of operation effect of the 3 groups

術后3 組患者的精液質量較之術前均有所提高(P ＜0.05)，腹膜后組與腹腔鏡組精液質量改善無差異;顯微手術組的改善率明顯高于其他2 組(P ＜0.05)(見表2).

表2 3 種手術方式手術前后精液質量比較Tab.2 Comparison of semen quality of 3 types of operation modes before and after operation

3 討 論

精索靜脈曲張引起患者睪丸靜脈回流發(fā)生障礙，導致血液滯留，局部溫度明顯增高，局部營養(yǎng)供給不足，引起生精小管中的生精上皮細胞發(fā)生病理改變，對精子的產生造成極為不利的影響，從而引起男性不育癥，精索靜脈曲張在全部男性不育癥中約占30%.精索靜脈曲張左側多見，單發(fā)于右側很罕見.

精索靜脈曲張引起男性不育，國內外學者做了很多研究.從組織學的層面分析，精索靜脈瓣缺失或患者長期處于站立體位導致精索靜脈回流受影響，引起VC 并進一步加重，直立時對抗靜脈瓣功能容易引起靜脈曲張，曲張者的靜脈壓力平均比無曲張者高20 mmHg.從基因層面分析，Heidari MM 和Khatami M［2］發(fā)現Polymerase gamma(POLG)基因與VC 患者的病情有相關性. PLOG 基因發(fā)生基因突變，可能會影響精子DNA 的復制，從而引起精子細胞活動力減低. 從細胞分子層面分析，Keyhan 等人［3］分析精索靜脈曲張患者體內NO 水平，發(fā)現患者術前的NO 的濃度比正常人高，而行精索靜脈切斷后，NO 的濃度減低，從而提出NO 減少可能為精子細胞的生長發(fā)育提供更好的條件. NO 廣泛存在于人類的睪丸及附睪等組織中，可調節(jié)精子的發(fā)生、睪酮的分泌和精原細胞的凋亡. 當NO 濃度過高，引起一氧化氮合成酶過度表達，從而抑制線粒體呼吸鏈中的酶，導致生精細胞數量減少、功能減弱.

目前，對于精索靜脈曲張仍以手術治療為主，手術徑路有腹股溝途徑及腹膜后途徑. 腹股溝管途徑復發(fā)率高，原因在于距離陰囊近，靜脈分支多，手術難以完全結扎靜脈分支，并且術中必須將提睪肌分離，提睪肌動脈及輸精管動脈損傷的幾率增加，故近來多選擇腹膜后途徑. 近年來，微創(chuàng)技術及顯微技術在泌尿外科逐漸得到應用與發(fā)展，為比較各種手術方式的優(yōu)缺點，我們回顧性分析近幾年精索靜脈曲張手術患者135 例，希望找出最佳的手術方案.

腹腔鏡下微創(chuàng)手術有如下好處［4］:①手術野直觀、清晰，雙側可同時處理;②安全性高;③手術時間短，術后恢復快. 缺點在于腹腔鏡手術需經過腹腔，可能引起腸道并發(fā)癥. 相比傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、術后恢復快，患者容易接受.

腹膜后開放手術及腹腔鏡下手術時不能清楚地辨認淋巴管與細小的靜脈，淋巴管被結扎后，易引起睪丸淋巴回流受阻使睪丸鞘膜積液及陰囊水腫的發(fā)生幾率增加，有學者報道陰囊水腫率為7%～18%［5］，分析發(fā)現積液中含有蛋白成分，推測可能與術中淋巴管被結扎有關. 顯微鏡技術可彌補淋巴管被結扎的缺點，顯微技術術中能夠發(fā)現淋巴管及細小靜脈分支，可有效的保護動脈和淋巴管，減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術恢復更快、效果更好. 有學者認為，術后復發(fā)的主要原因是術中漏扎精索動脈周圍的小靜脈［6］.顯微鏡組術后并發(fā)癥小及復發(fā)率低說明了顯微鏡手術治療的上述優(yōu)點.

筆者對近幾年來對本院135 例原發(fā)精索靜脈曲張患者，采用的3 種不同的手術方法治療，并對其臨床效果進行比較后發(fā)現:顯微組的手術時間較其余2 組延長，但其復發(fā)率明顯低于其他手術組;另外，顯微手術組患者的精子質量改善明顯優(yōu)于其他兩種手術方式，術后并發(fā)癥小.與其余2 組手術方式比較，顯微手術方式的優(yōu)勢在于:可準確的鑒別和保護精索動脈和淋巴管，能夠發(fā)現細小靜脈分支并結扎，使并發(fā)癥減少，并有效預防靜脈曲張的復發(fā).

4 結 論

從安全性及療效方面考慮，顯微鏡下行精索靜脈高位結扎術明顯優(yōu)于腹腔鏡組及腹膜后組，推薦行顯微鏡下精索靜脈結扎術.

［1］Schiff J D，Li P S，Goldstein M. Correlation of ultrasoundmeasured venous size and reversal of flow with Valsalva with improvement in semen-analysis parameters after varicocelectomy［J］.Fertil steril，2006，86(1):250-252.

［2］Heidari M M，Khatami M，Talebi AR.The POLG Gene Polymorphism in Iranian Varicocele-Associated Infertility Patients［J］.Iran J Basic Med Sci.2012，15(2):739-744.

［3］Keyhan H，Dadvar A，Ansari M，et al.Comparison of Before and After Varicocelectomy Levels of Nitric Oxide in seminal fluid of infertile men［J］. Nephrourol mon，2012，4(4):629-632.

［4］夏 亭，徐 偉，張 磊等，腹腔鏡下保留精索內動脈的精索靜脈高位結扎術700 例總結報告［J］.泌尿外科雜志，2014，6(1):29-32.XIA Ting，XU Wei，ZHANG Lei，et al.Laparoscopic ligation of the internal spermatic vein with preservation of the testicular artery in the treatment of varicocele:a report of 700 cases［J］. Journal of urology for clinicians，2014，6 (1):29-32.

［5］Barqawi A I，Caruso A，Meacham R B.Experimental varicocele induces testicular germ cell apoptosis in the ra［J］. J urol.2004，171(1):501-503.

［6］史 慶，祝 海，王新生等.顯微鏡下精索靜脈曲張3 種手術效果的對比研究(附120 例報告)［J］.中華男科學雜志，2013，19(10):931-934.SHI Qing，ZHU Hai，WANG Xin-sheng，et al. Comparison of 3 microsurgical approaches to the treatment of varicocele:Report of 120 cases.［J］National journal of andrology，2013，19(10):931-934.