魯海蜃 李琳 喻怡彬

（湖北省武漢市普愛(ài)醫(yī)院，湖北 武漢430034）

醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展階段，在實(shí)施以“電子病歷”為軸線的醫(yī)療運(yùn)行和管理中，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療過(guò)程，最大限度保證醫(yī)療安全，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。檢驗(yàn)是臨床醫(yī)生對(duì)疾病做出診斷和治療的重要手段，也是醫(yī)療糾紛和事故處理的有效法律依據(jù)。以往，醫(yī)囑從開(kāi)出到執(zhí)行是一個(gè)開(kāi)環(huán)的過(guò)程[1]，在執(zhí)行過(guò)程中，有許多中間環(huán)節(jié)容易導(dǎo)致醫(yī)囑信息流斷裂，臨床情景不能及時(shí)反饋給需要得到這些信息的醫(yī)生和護(hù)士，檢測(cè)狀態(tài)如何等無(wú)法得知，出現(xiàn)問(wèn)題也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或難以查找，如各種原因?qū)е碌幕颊邩?biāo)本未采集、送檢延時(shí)、標(biāo)本丟失、試管或容器與檢測(cè)標(biāo)本不符等。據(jù)報(bào)道，臨床不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果中有80%的報(bào)告最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求[2]。我院2012年實(shí)施檢驗(yàn)醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)，大大降低了標(biāo)本檢測(cè)前的差錯(cuò)發(fā)生率，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 檢驗(yàn)醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)與應(yīng)用方法

1.1 組成和特點(diǎn) 閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)包括醫(yī)囑數(shù)據(jù)庫(kù)、執(zhí)行醫(yī)囑數(shù)據(jù)庫(kù)和其他記賬數(shù)據(jù)庫(kù)。閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)的字典庫(kù)主要有檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼庫(kù)、操作法代碼庫(kù)、護(hù)理項(xiàng)目代碼庫(kù)、科室代碼庫(kù)、工作人員代碼庫(kù)、操作法等。其操作系統(tǒng)為 Window2003Server（Version4.5）主流服務(wù)器，通過(guò)有線和無(wú)線方式組成系統(tǒng)局域網(wǎng)，其系統(tǒng)客戶端由護(hù)士工作站的臺(tái)式電腦、條碼掃描器、條碼打印機(jī)和掌上電腦（PDA）移動(dòng)客戶端等組成。臨床檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)接，LIS系統(tǒng)的標(biāo)本檢驗(yàn)條碼信息與HIS系統(tǒng)患者信息關(guān)聯(lián)，病區(qū)護(hù)士和檢驗(yàn)人員通過(guò)標(biāo)本條碼掃描進(jìn)行患者身份識(shí)別和醫(yī)囑驗(yàn)證，從而確保操作的準(zhǔn)確性。

1.2 臨床應(yīng)用方法

1.2.1 醫(yī)囑錄入、確認(rèn) 臨床醫(yī)生用移動(dòng)查房車或辦公室臺(tái)式電腦直接為患者開(kāi)立檢驗(yàn)醫(yī)囑，選擇要求的檢測(cè)項(xiàng)目并提交保存。該項(xiàng)醫(yī)囑在護(hù)士站電腦終端即可顯示，經(jīng)主班護(hù)士核對(duì)無(wú)疑，確認(rèn)保存，系統(tǒng)自動(dòng)將該信息傳送到檢驗(yàn)中心，同時(shí)患者的該項(xiàng)檢驗(yàn)條碼即時(shí)生成，條碼標(biāo)簽上顯示科室、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目、試管類型、標(biāo)本量等信息。主班護(hù)士打印檢驗(yàn)條碼，按照標(biāo)簽上提示選擇試管或容器類型，將條碼標(biāo)簽黏貼在試管或容器上。

1.2.2 標(biāo)本采集、送檢 次日晨值班護(hù)士核對(duì)患者手腕帶和試管上標(biāo)簽信息，留取標(biāo)本，再掃描標(biāo)簽條形碼，系統(tǒng)自動(dòng)記錄該標(biāo)本采集時(shí)間、采集者等信息。檢驗(yàn)中心輔助人員早上7∶30到病區(qū)收取標(biāo)本，與主班護(hù)士當(dāng)面刷條碼交接標(biāo)本，系統(tǒng)標(biāo)本交接界面上即顯示醫(yī)囑狀態(tài)、科室、患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、樣本接交者、送檢者、送檢時(shí)間、接收科室等信息，系統(tǒng)自動(dòng)完成交接情況的實(shí)時(shí)記錄。

1.2.3 標(biāo)本檢測(cè) 輔助人員將標(biāo)本送至檢驗(yàn)中心標(biāo)本分檢處，檢驗(yàn)中心人員通過(guò)條碼掃描核收標(biāo)本，簽收時(shí)只需掃描標(biāo)本上的條碼，系統(tǒng)即可顯示該標(biāo)本患者的資料和該項(xiàng)醫(yī)囑信息，系統(tǒng)交接界面上顯示接收科室、接收者、接收時(shí)間等信息，簽收過(guò)程同時(shí)對(duì)臨床申請(qǐng)進(jìn)行了確認(rèn)和記賬，預(yù)處理標(biāo)本，根據(jù)不同專業(yè)組把標(biāo)本分流到各“檢測(cè)工作站”。工作站將根據(jù)條碼所帶信息編發(fā)給儀器，最后將檢驗(yàn)結(jié)果與該患者的基本信息對(duì)應(yīng)形成檢驗(yàn)報(bào)告單。經(jīng)檢驗(yàn)醫(yī)師審核、保存，即形成電子檢驗(yàn)報(bào)告單。該信息同時(shí)上傳到與該患者基本信息對(duì)應(yīng)的HIS系統(tǒng)電子病歷中，病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士工作終端可及時(shí)查閱到該患者的各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果。

1.2.4 報(bào)告單交接 檢驗(yàn)中心人員打印帶條碼信息的報(bào)告單，經(jīng)檢驗(yàn)醫(yī)師審核簽名，報(bào)告單方可發(fā)出。由檢驗(yàn)中心輔助人員再分送到病區(qū)，與病區(qū)護(hù)士當(dāng)面刷報(bào)告單條碼交接，報(bào)告單交接界面上顯示科室、床號(hào)、患者姓名、性別、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)者、報(bào)告單送交者、報(bào)告單接收者、時(shí)間等信息，若報(bào)告單上條碼信息與該科患者信息不一致時(shí)，系統(tǒng)即出現(xiàn)提示音和提示框，提醒重新核對(duì)該報(bào)告單，避免報(bào)告單錯(cuò)誤的發(fā)送。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較應(yīng)用該系統(tǒng)前、后骨科-病區(qū)的標(biāo)本檢測(cè)前錯(cuò)誤發(fā)生率、報(bào)告單的發(fā)送準(zhǔn)確率、患者平均住院天數(shù)和醫(yī)生滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2012年臨床醫(yī)生知曉檢測(cè)結(jié)果較2011年平均提前3.5h，患者平均住院日縮短0.5d，醫(yī)生滿意度由2011年的86%上升為2012年的96%。骨科-病區(qū)應(yīng)用該系統(tǒng)前后差錯(cuò)發(fā)生對(duì)比結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 骨科一病區(qū)檢驗(yàn)醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)應(yīng)用前后差錯(cuò)發(fā)生對(duì)比結(jié)果 例（%）

3 討論

3.1 多部門協(xié)助，分工明確 2012年我院全面實(shí)行檢驗(yàn)醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)管理，成立了以醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量管理辦、檢驗(yàn)中心、計(jì)數(shù)機(jī)中心等部門組成的醫(yī)院質(zhì)量控制小組，每月定期溝通和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷規(guī)范各部門工作職責(zé)和流程，并督導(dǎo)檢查。

3.2 規(guī)范操作流程，確保檢測(cè)前標(biāo)本質(zhì)量 護(hù)士在標(biāo)本采集前，能按檢驗(yàn)條碼標(biāo)簽上的提示選擇正確的容器和試管，采集時(shí)按標(biāo)簽提示采集正確的標(biāo)本量，提高了標(biāo)本采集的準(zhǔn)確性；標(biāo)本采集時(shí)間的記錄滿足了檢驗(yàn)質(zhì)量控制的要求；檢驗(yàn)科輔助人員按規(guī)定時(shí)間收送標(biāo)本，并有交接時(shí)間記錄，杜絕了標(biāo)本送檢延時(shí)對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，減少了病區(qū)患者標(biāo)本分析前的差錯(cuò)發(fā)生，確保了標(biāo)本分析前的質(zhì)量控制，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果異常情況，能夠準(zhǔn)確查找原因，有利于檢驗(yàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.3 優(yōu)化了標(biāo)本和報(bào)告單的交接流程，減少差錯(cuò)發(fā)生 刷碼交接，系統(tǒng)自動(dòng)錄入，信息系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別錯(cuò)誤科室的報(bào)告單，及時(shí)提醒，大大減少了檢驗(yàn)報(bào)告單的錯(cuò)誤發(fā)送，也避免了臨床醫(yī)護(hù)人員查找檢驗(yàn)報(bào)告單的繁瑣，保證了患者病歷資料的完整和準(zhǔn)確性。

3.4 信息資料共享，提高工作效率 檢驗(yàn)結(jié)果即時(shí)查詢，使臨床醫(yī)生及時(shí)掌握患者各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，及早對(duì)疾病做出診斷和治療，有效縮短了患者等待檢測(cè)結(jié)果的時(shí)間及住院天數(shù)。同時(shí)也減輕了病區(qū)護(hù)理人員和檢驗(yàn)人員的工作量，在很大程度上提高了工作效率。

總之，通過(guò)醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行的全程監(jiān)控和記錄，能夠追蹤到標(biāo)本的即時(shí)狀態(tài)，可追溯性強(qiáng)。規(guī)范了標(biāo)本的管理，最大限度減低了人為差錯(cuò)，從而提高了檢驗(yàn)質(zhì)量，有效提升了醫(yī)院管理水平和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]王虹.基于射頻識(shí)別（RFID）的醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)[J].中國(guó)醫(yī)院，2010，14（5）：63-65.

[2]容桂榮，張萍萍，趙立民，等.血液標(biāo)本采集與運(yùn)送的質(zhì)量控制現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（7）：645-647.