廖華英

腦外傷患者術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血屬于應(yīng)激性反應(yīng)中最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，它會對患者病情的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸造成一定影響，治療后若護(hù)理不當(dāng)容易誘發(fā)二次出血[1]。所以在術(shù)后對患者進(jìn)行密切的觀察，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，并做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，能有效改善患者的預(yù)后。良好的護(hù)理措施是促進(jìn)患者康復(fù)，提高療效和減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)。我院對25例腦外傷術(shù)后合并上消化道出血患者進(jìn)行了系統(tǒng)性的護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)將報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

將2012年1月至2014年1月我院收治的50例腦外傷患者納入本次研究，對所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按照護(hù)理方式的不同，將患者分為對照組與觀察組，每組25例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予系統(tǒng)護(hù)理。對照組男14例，女11例；年齡64～85歲，平均年齡（72.4±3.5）歲；其中車禍傷13例，跌落傷8例，其他4例。觀察組男15例，女10例；年齡62～87歲，平均年齡（73.1±3.2）歲；其中車禍傷14例，跌落傷7例，其他4例。兩組患者在性別、年齡、受傷原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、護(hù)理方法

1.對照組護(hù)理

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理；體位護(hù)理；用藥護(hù)理；飲食護(hù)理；密切監(jiān)控生命體征；觀察患者血容量的變化，一旦下降及時(shí)補(bǔ)充；三腔氣囊壓迫止血或內(nèi)鏡下止血[2]。

2.觀察組護(hù)理

觀察組患者除了給予常規(guī)護(hù)理外，同時(shí)給予患者系統(tǒng)性的護(hù)理，具體護(hù)理措施如下。

（1）病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測體征，注意患者的胃管抽出物以及嘔吐物、大便的顏色與性狀等，以盡早確定是否出現(xiàn)上消化道出血現(xiàn)象[3]。

（2）上消化道出血的預(yù)防：進(jìn)行支持治療、保護(hù)胃腸道，避免使用損傷胃黏膜的藥物、刺激性的食物；可適當(dāng)使用抑制胃酸的藥物，例如質(zhì)子泵抑制劑、H2R阻滯劑等，能有效降低胃酸的分泌，防止消化道出血[4]。

（3）上消化道出血的護(hù)理：①對患者的生命體征進(jìn)行密切的監(jiān)測，并記錄患者嘔血、排便的顏色及性狀。②確診后，給予胃酸抑制劑，補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克的患者給予抗休克治療，每3 h經(jīng)胃管給予患者去甲腎上腺素稀釋液收縮血管，以達(dá)到止血效果，不僅能降低神經(jīng)末梢的敏感程度，同時(shí)還能降低胃酸刺激血管時(shí)造成的疼痛[5]。若無效，則使用三腔氣囊壓迫出血或是內(nèi)鏡下止血。

（4）胃管的護(hù)理：在插管動作輕柔，選擇適合型號的胃管，在更換胃管時(shí)要避免牽拉過度造成食管或胃出血，對患者的胃內(nèi)容物進(jìn)行顏色觀察，監(jiān)控其出血的情況，并定時(shí)對胃內(nèi)血液進(jìn)行清除。防止血液對胃黏膜造成的刺激引發(fā)患者反復(fù)嘔吐，加重出血，甚至引發(fā)窒息或吸入性肺炎。

（5）恢復(fù)期護(hù)理：患者出血停止后，應(yīng)當(dāng)從禁食逐漸向流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食過度，注意加強(qiáng)營養(yǎng)，中和胃酸，禁止使用刺激性、堅(jiān)硬、生冷的食物。鼻飼患者注意鼻飼液體的濃度以及輸注速度，每次鼻飼量不可超過200 mL，同時(shí)速度應(yīng)控制在25 mL/min以內(nèi)[6]。

（6）心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)的了解患者心理狀況的變化，同時(shí)對患者進(jìn)行開導(dǎo)與安慰，鼓勵患者樹立信心；對昏迷患者的家屬做好思想工作，讓其配合醫(yī)務(wù)人員的救治工作和護(hù)理工作。

三、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果、再出血情況、止血時(shí)間、住院時(shí)間、家屬對護(hù)理工作的滿意度。①療效判定[7]：顯效——患者在24 h內(nèi)不再出現(xiàn)黑便、無嘔血情況發(fā)生，出血停止，生命體征平穩(wěn)；有效——患者在48 h內(nèi)黑便、嘔血情況明顯減少，72 h內(nèi)出血停止；無效——患者72 h內(nèi)黑便、嘔血情況無變化或加重。總有效率=（顯效+有效）/例數(shù)×100.0%。②護(hù)理滿意度采用我院自制的護(hù)理滿意調(diào)查表，包括主動服務(wù)、態(tài)度熱情、關(guān)愛程度、健康教育、心理支持五個(gè)方面，每項(xiàng)20分，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者護(hù)理后的止血效果比較，見表1。

二、兩組患者再出血情況及住院時(shí)間比較，見表2。

三、兩組患者家屬對護(hù)理的滿意度調(diào)查比較，詳見表3。

表1 兩組患者護(hù)理后的止血效果比較 [n（%）]

表2 兩組患者再出血情況及住院時(shí)間比較 [n（%）

表2 兩組患者再出血情況及住院時(shí)間比較 [n（%）

注：兩組患者在護(hù)理后再出血率、止血時(shí)間、住院時(shí)間比較P均＜0.01。

分組 例數(shù) 再出血率 止血時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對照組 25 4（16.0） 4.37±0.71 48.22±7.65觀察組 25 0（0.0） 2.13±0.48 31.24±5.14 χ2/t值 17.30 13.06 9.21 P值 0.0000 0.0000 0.0000

表3 兩組患者對護(hù)理后的活動滿意度比較

表3 兩組患者對護(hù)理后的活動滿意度比較

注：兩組患者家屬對護(hù)理的主動服務(wù)、態(tài)度熱情、關(guān)愛程度、健康教育、心理支持五方面比較P均＜0.01。

分組 n 主動服務(wù) 態(tài)度熱情 關(guān)愛程度 健康教育 心理支持對照組 25 14.3±1.7 13.2±1.5 14.8±1.1 13.6±1.5 13.7±1.4觀察組 25 18.7±1.2 18.3±1.1 18.9±1.3 18.3±1.7 18.6±1.1 t值 10.57 13.70 12.03 10.36 13.76 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

討 論

急性腦出血合并上消化道出血的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有國外學(xué)者認(rèn)為或與患者腦出血后顱內(nèi)壓升高，造成交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺過度分泌引發(fā)胃黏膜血流降低、血管收縮相關(guān)，進(jìn)而造成黏膜屏障功能削弱；此外還對下丘腦-垂體-腎上腺素軸的反饋效應(yīng)造成了一定影響，使得胃酸的分泌增加引發(fā)胃黏膜損傷加重[8]。所以應(yīng)激性潰瘍是引發(fā)上消化道出血的重要原因。對于老年腦外傷患者，在對其進(jìn)行救治的過程中不僅要重視原發(fā)病的控制，同時(shí)還需要對各類并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，尤其是應(yīng)激性潰瘍誘發(fā)的上消化道出血，盡早的確診并治療，能有效提高療效并改善預(yù)后。

腦外傷合并上消化道出血的護(hù)理工作也顯得尤為重要，若護(hù)理不當(dāng)，容易導(dǎo)致患者二次出血。在整個(gè)系統(tǒng)護(hù)理過程中，特別要注意患者胃管的保護(hù)，在插管時(shí)一定要注意動作輕柔，防止粗暴操作，避免對患者的鼻咽部黏膜以及食管胃黏膜造成損傷后引發(fā)出血。尤其是對于意識障礙的患者，在插管的過程中由于會引發(fā)其反射性腦血管擴(kuò)張，誘發(fā)腦組織二次出血[9]。老年腦外傷患者在出血前通常無明顯的癥狀，尤其注意觀察消化道出血的先兆（血壓降低，脈壓差減小且呈進(jìn)行性下降，結(jié)膜與甲床蒼白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積降低，血尿素氮升高等），給予患者針對性護(hù)理：嚴(yán)重嘔吐者禁食，并行口腔護(hù)理；少量嘔血且無嘔吐者少量食用清淡流質(zhì)飲食，少量多餐，保持呼吸道暢通，防止窒息或吸入性肺炎；胃內(nèi)容物超過250 mL者應(yīng)當(dāng)將頭部偏向一側(cè)，床頭調(diào)至15~30°；大便次數(shù)增多者，對其做好便血護(hù)理，保持會陰及臀部清潔、干燥，防止壓瘡、濕疹發(fā)生。此外，對于昏迷的患者由于其無法完成吞咽動作，或是舌咽神經(jīng)及舌下神經(jīng)出現(xiàn)損傷后吞咽反射消失，此時(shí)在插管時(shí)要注意不能將胃管插入氣管中。在更換胃管時(shí)應(yīng)當(dāng)注意型號的選擇，避免更換的過程中出現(xiàn)過度牽拉引發(fā)食管或胃出血，同時(shí)注意與消化道出血的混淆，避免治療中出現(xiàn)混亂。對于腦出血患者的心理護(hù)理不容忽視，由于腦出血屬于突發(fā)事件，對患者造成的心理影響較大，再加上消化道出血以及插管等操作對患者造成的不適，容易使患者持續(xù)處于恐慌及焦慮的狀態(tài)。護(hù)理人員及時(shí)的對患者或家屬進(jìn)行疏導(dǎo)，能有效的消除患者的不良情緒，提高治療的依從性及效果[10]。本次研究指出，對腦外傷術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血的患者進(jìn)行系統(tǒng)性護(hù)理能有效的提高治療效果，觀察組的總有效率高達(dá)92.0%顯著優(yōu)于對照組的64.0%（p＜0.05）；且無一例患者發(fā)生二次出血，而對照組出現(xiàn)二次出血4例，兩組在再次出血率比較上p＜0.05。經(jīng)過有效的護(hù)理后，觀察組患者在止血時(shí)間及住院時(shí)間比較上均明顯短于對照組（p＜0.05），減少了患者的治療時(shí)間以及住院費(fèi)用。最后從護(hù)理效果滿意度上可看出系統(tǒng)護(hù)理在主動服務(wù)、態(tài)度熱情、關(guān)愛程度、健康教育、心理支持上均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理（P ＜ 0.05）。

綜上所述，對老年腦外傷患者術(shù)后系統(tǒng)性的進(jìn)行護(hù)理，包括密切的監(jiān)測生命體征，注意嘔吐物、大便的顏色及性狀，盡早的對上消化道出血進(jìn)行診斷及處理，全方位的進(jìn)行預(yù)防，加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)支持、心理護(hù)理，能有效促進(jìn)患者的康復(fù)，值得在臨床上推廣使用。

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