胡文江

消化道出血是臨床比較常見的一種急癥，其發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，目前已經(jīng)達(dá)到22.8%左右[1]，其病死率達(dá)到了10%左右，對患者的生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，常因患者的出血量大，病情比較嚴(yán)重，對出血原因判斷困難，使臨床治療變得較為棘手[2]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，數(shù)字減影血管造影技術(shù)的提高，使消化道出血的診斷及后續(xù)治療得到加強(qiáng)[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，內(nèi)鏡治療已經(jīng)成為目前臨床上治療消化道出血的首要選擇。因此，近年來我院以52例消化道出血患者為研究對象，旨在探討消化道出血數(shù)字減影血管造影診斷及內(nèi)鏡治療的臨床療效，現(xiàn)將其結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年1月至2014年1月我院收治的52例消化道出血患者為研究對象，將其根據(jù)治療方式不同分為對照組與觀察組，每組26例。對照組年齡為22~72歲，平均年齡為（62.5± 4.2）歲，其中男性 15例，女性 11例，病程 1~8 d，平均病程為（6.2±2.1）d；臨床癥狀以黑便為主的患者為10例，以嘔血為主的患者為9例，兩者兼有的患者為7例；根據(jù)消化道出血程度的分級標(biāo)準(zhǔn)，其中病情為輕度者7例，中度患者為12例，重度患者為7例；觀察組年齡為23~73歲，平均年齡為（61.5±5.2）歲，其中男性16例，女性10例，病程1~7 d，平均病程為（5.2±3.1）d；臨床癥狀以黑便為主的患者為11例，以嘔血為主的患者為7例，兩者兼有的患者為8例；根據(jù)消化道出血程度的分級標(biāo)準(zhǔn)，其中病情為輕度者8例，中度患者為13例，重度患者為5例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較沒有顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

二、病例選取標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合消化道出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為嘔血、黑便等癥狀，經(jīng)內(nèi)科保守治療沒有效果或者其出血原因不明確而行DAS檢查。排除凝血功能障礙、自身免疫性疾病、因外傷所致的消化道出血以及心肝腎嚴(yán)重疾病、精神疾病患者，入選患者均自愿參與本次研究。

三、診斷方法

儀器為美國GE公司所生產(chǎn)的數(shù)字減影血管造影診斷儀，高壓注射器LF550導(dǎo)管、穿刺套件均為Cordis公司所生產(chǎn)。造影方法：所有患者均采用右側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路，采集速度為5~6幀/s。使用1%的利多卡因局部浸潤麻醉之后，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，然后置入動(dòng)脈鞘。然后經(jīng)動(dòng)脈鞘插入導(dǎo)管，根據(jù)患者的病情分別進(jìn)行腸系膜下動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈以及腸系膜上動(dòng)脈等血管造影檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)對比劑有外溢情況發(fā)生或其他異常表現(xiàn)時(shí)可以進(jìn)行血管超選，盡量將導(dǎo)管頭接近靶血管，之后再次進(jìn)行數(shù)字減影血管造影檢查以明確診斷。每名患者的圖像均進(jìn)行減影或者不減影的對照分析，以排除腸道氣體的干擾。

四、治療方式

對照組患者給予臨床常規(guī)處理，對于休克患者先糾正休克，給予吸氧、補(bǔ)充血容量，給予奧曲肽等止血藥物治療，嚴(yán)密觀察患者病情的變化情況。觀察組給予內(nèi)鏡止血治療，內(nèi)鏡下觀察出血灶，根據(jù)血管的情況以及病灶的大小選擇合適的金屬鈦夾，通過活檢鉗道放入肽夾器，調(diào)整金屬鈦夾的方向，以便對準(zhǔn)出血的位置，然后使金屬鈦夾張開，利用操作桿使金屬鈦收緊，然后脫離鈦夾，完成止血?？梢愿鶕?jù)患者的具體情況使用多個(gè)鈦夾，以便達(dá)到徹底止血的目的。

五、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者經(jīng)過治療之后其臨床癥狀及體征有顯著改善，沒有血性胃液，其生命體征比較穩(wěn)定，患者的血紅蛋白水平比較穩(wěn)定，24 h內(nèi)止血成功，則為治療顯效；患者經(jīng)過治療后其臨床癥狀有所改善，其生命體征比較平穩(wěn)，3 d內(nèi)止血成功，則為治療有效；患者治療5 d后仍未止血成功，需要外科會(huì)診治療則為治療無效[5]；總有效率=顯效率+有效率。觀察患者治療后臨床癥狀的改善情況。將DAS的診斷情況與內(nèi)鏡檢查進(jìn)行比較分析[6]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次兩組研究所得數(shù)據(jù)由專業(yè)記錄員交叉記錄，同一樣本，進(jìn)行三次重復(fù)性檢測（無離群檢驗(yàn)），清潔數(shù)據(jù)錄入EXCEL（03版本）進(jìn)行邏輯校對分析，導(dǎo)出數(shù)據(jù)采用spss 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組治療后臨床癥狀的改善情況，詳見表1。

二、比較兩組患者臨床治療效果，詳見表2。

三、比較內(nèi)鏡檢查結(jié)果與DAS的檢查結(jié)果，詳見表3。

討 論

消化道出血是臨床比較常見的一種急癥，患者常因大量出血而發(fā)生失血性休克，進(jìn)而威脅其生命安全。臨床以Treitz韌帶為界[7]，可以將其分為上消化道出血和下消化道出血，下消化道出血一般以慢性貧血、便血為主要特征，其出血原因?yàn)槟[瘤、炎性病變等。上消化道出血以嘔血、黑便、血壓下降為主要特征，這一類的出血一般發(fā)生迅速且突然，其造成原因多是由于門脈高壓致食管-胃底靜脈曲張破裂?？傊?，消化道出血會(huì)對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，需要及時(shí)對其進(jìn)行治療。但是臨床常因出血量大等因素難以判斷出血原因以及出血部位，為臨床治療造成困難，因此對其的診斷就顯得十分重要。選擇性血管造影可以確定消化道出血的原因以及出血部位，尤其是對于胃腸道動(dòng)脈瘤、血管畸形等血管性病變，數(shù)字減影血管造影可以達(dá)到確診的目的。有研究報(bào)道數(shù)字減影血管造影對消化道出血定位的診斷率為84.38%，定性診斷率為78.95%[8]。另外還有研究表明，對于活動(dòng)性出血其陽性檢出率達(dá)到了80%以上，而出血間歇期的陽性率則為40%左右。本次研究中，DAS的檢查陽性率明顯高于內(nèi)鏡檢出率，這說明，DAS的檢查率比較高，同時(shí)筆者也認(rèn)為在臨床實(shí)踐中對于出血量大且出血原因不明確的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行DAS檢查，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。

表1 兩組治療后臨床癥狀的改善情況比較 [n（%）]

表2 兩組臨床治療效果比較 [n（%）]

表3 內(nèi)鏡檢查結(jié)果與DAS的檢查結(jié)果比較 [n（%）]

過去臨床上對消化道出血的治療方式主要是以傳統(tǒng)的藥物治療，但其治療效果并不理想；或者是采用三腔二囊管壓迫止血，臨床效果顯著，但是其缺點(diǎn)是，氣囊放氣之后患者再次出血的機(jī)率比較高，而且患者所承受的痛苦也非常大，還容易導(dǎo)致食管潰瘍、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，這種治療方法只能是一種緊急措施[9]。在本次研究采用常規(guī)治療的對照組其治療效果低于采用內(nèi)鏡金屬鈦夾的治療效果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是由于近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡介入治療在臨床的應(yīng)用也逐漸增多，其內(nèi)鏡止血方法主要有注射法、激光法、微波治療等，近年來，金屬鈦夾逐漸被應(yīng)用到內(nèi)鏡止血治療中，并取得了良好的治療效果[10]。在其治療中要注意精確放置金屬鈦夾的位置，適當(dāng)調(diào)整角度，以確保止血準(zhǔn)確。總之內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療消化道出血具有安全性高、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)出血率低的特點(diǎn)，是消化道止血的首要選擇。

綜上所述，數(shù)字減影血管造影在消化道出血中具有重要的臨床診斷價(jià)值，可以為臨床治療方案的制定提供重要的依據(jù)；內(nèi)鏡治療是一種安全、方便、經(jīng)濟(jì)的治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，具有較高的臨床使用價(jià)值。

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