.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 .內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院　李　丹　崔　巍　劉志英

同軸1.8mm和3.0mm透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對高齡患者角膜內(nèi)皮影響的對比研究*

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 2.內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院李丹1崔巍1劉志英2

目的：研究1.8mm同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對高齡白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮的影響，并與3.0mm同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)進(jìn)行比較。方法：選擇80歲以上高齡的老年性白內(nèi)障患者78例（78眼），隨機(jī)分為兩組，所有患者術(shù)中均采用水平劈核技術(shù)。微切口組：行1.8mm同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Akreos MI60超薄人工晶體植入術(shù)39眼。小切口組：行傳統(tǒng)同軸3.0mm小切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)39眼。分別于超聲乳化術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月做角膜內(nèi)皮照相并定量分析形態(tài)指標(biāo)，記錄并觀察兩組的平均超聲能量（AVE）和有效超聲時(shí)間（EPT）以及術(shù)后3天、1周、1月、3月的視力。采用兩均數(shù)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果：兩組術(shù)后3月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)及六角形細(xì)胞比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）；兩組間的AVE和EPT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）；術(shù)后3天，微切口組的視力優(yōu)于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），術(shù)后1周、1月、3月的矯正視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。結(jié)論：對于高齡白內(nèi)障患者，同軸1.8mm微切口與傳統(tǒng)的同軸3.0mm小切口超聲乳化手術(shù)相比，沒有增加角膜內(nèi)皮的損傷，具有術(shù)后早期視力恢復(fù)快的優(yōu)勢，有廣泛的應(yīng)用前景。

白內(nèi)障 微切口超聲乳化術(shù) 高齡 角膜內(nèi)皮

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是目前臨床上治療白內(nèi)障的主流術(shù)式，但角膜內(nèi)皮丟失是術(shù)后常見的并發(fā)癥，其術(shù)后內(nèi)皮丟失率一般為4%～18%［1］。研究表明，隨著年齡的增加，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度也逐漸降低，因此，高齡白內(nèi)障患者的超聲乳化手術(shù)的臨床效果就成為臨床眼科醫(yī)師研究的重要課題之一。近年來，微切口白內(nèi)障手術(shù)以其術(shù)源性散光小、早期視功能恢復(fù)快、引起眼內(nèi)感染機(jī)會(huì)更小的優(yōu)點(diǎn)逐步應(yīng)用于眼科臨床。那么，微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是否也能應(yīng)用于高齡患者的白內(nèi)障手術(shù)中，是否會(huì)加重高齡患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷也成為當(dāng)前關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究旨在評估同軸1.8mm微切口與傳統(tǒng)的同軸3.0mm小切口超聲乳化手術(shù)對高齡患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響程度。

1　對象與方法

1.1對象

選取2012年2月～2014年2月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院施行超聲乳化術(shù)的高齡白內(nèi)障患者86例（86眼），隨訪資料完整者78例（78眼），其中男38例，女40例； 年齡80～96歲，平均84.4±5.6歲，將78例患者隨機(jī)分為2組。微切口組，同軸1.8mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除IOL植入術(shù)39例。小切口組，傳統(tǒng)同軸3.0mm小切口超聲乳化IOL植入術(shù)39例。所有患者晶狀體核硬度根據(jù)Emery-Littel分級標(biāo)準(zhǔn)［2］，Ⅱ級6例（6.98%）， Ⅲ級45例（52.3%）， Ⅳ級21例（24.4%），Ⅴ級14例（16.3%）。兩組間核硬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.831， P=0.011）。

1.2手術(shù)方法

微切口組：愛爾凱因表面麻醉后，選擇在10～11點(diǎn)位置用專用手術(shù)刀行1.8mm隧道式透明角膜切口，于2點(diǎn)鐘位置做側(cè)切口。前房注入黏彈劑，行居中5.5～6 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊。充分水分層和水分離，應(yīng)用美國博士倫公司的Stellaris超聲乳化儀，采用水平或垂直劈核技術(shù)劈核并乳化晶狀體核。清除殘余的晶狀體皮質(zhì)，注入黏彈劑，使用LP60434推注器植入Akreos MI60一片式非球面人工晶體于囊袋內(nèi)。吸除黏彈劑，水密切口。小切口組手術(shù)方法：步驟及設(shè)備同微切口組，行3.0mm隧道式透明角膜切口，植入Akreos Adapt一片式非球面人工晶體于囊袋內(nèi)。術(shù)后常規(guī)滴用妥布霉素地塞米松滴眼液并適當(dāng)給予托吡卡胺滴眼液活動(dòng)瞳孔。

1.3術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄2組患者超聲乳化所用的有效超聲時(shí)間（EPT）和平均超聲能量（AVE）。術(shù)前及術(shù)后1天、1周、1月和3月隨訪，檢查2組患者的最佳矯正視力。術(shù)前及術(shù)后3月觀察2組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)及六角形細(xì)胞比率。

1.4角膜內(nèi)皮鏡檢查

所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用日本Topcon SP-2000P角膜內(nèi)皮鏡檢測中央?yún)^(qū)和手術(shù)切口區(qū)角膜內(nèi)皮。具體方法：囑患者受檢眼注視角膜內(nèi)皮鏡鏡頭內(nèi)的光源， 取中央?yún)^(qū)內(nèi)皮照相；另囑患者注視紅色光標(biāo)， 從而使鏡頭對準(zhǔn)手術(shù)切口區(qū)內(nèi)皮照相。每眼連續(xù)拍照 3次，選最清晰者輸入計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)， 得出角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比率以及變異系數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件， 數(shù)據(jù)以均值標(biāo)準(zhǔn)差表示， 計(jì)量資料比較采用配對 t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)， P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1EPT和AVE

兩組患者術(shù)中EPT和AVE的比較見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。

表1　兩組患者術(shù)中EPT和AVE的比較±s）

表1　兩組患者術(shù)中EPT和AVE的比較±s）

組別 n EPT（s） AVE（%）A 39 7.09±2.64 15.24±5.93 B 39 7.14±3.05 14.98±6.52 t 10.523 9.336 P 0.19 0.20

2.2最佳矯正視力

兩組患者術(shù)前視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），兩組間術(shù)后1d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）。兩組間術(shù)后3天、1周、1月、3月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間最佳矯正視力的比較（眼）

2.3角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度

兩組術(shù)后3月分別與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)前及術(shù)后3月組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），見表3。

表3　兩組患者手術(shù)前與術(shù)后3月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的比較±s，mm2）

表3　兩組患者手術(shù)前與術(shù)后3月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的比較±s，mm2）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3月 t P A 39 2712.92±195.15 2359.05±156.31 7.291 0.025 B 39 2703.42±157.93 2299.41±188.54 9.334 0.020 t 0.091 0.254 P 1.596 0.517

2.4六角形內(nèi)皮細(xì)胞比率

兩組術(shù)后3月分別與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)前及術(shù)后3月組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4　兩組患者手術(shù)前與術(shù)后3月六角形內(nèi)皮細(xì)胞比率的比較±s %）

表4　兩組患者手術(shù)前與術(shù)后3月六角形內(nèi)皮細(xì)胞比率的比較±s %）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3月 t P A 39 49.12±8.15 40.16±6.99 10.275 0.019 B 39 48.86±7.98 39.48±8.17 9.388 0.021 t 0.074 0.114 P 1.776 0.843

2.5角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)

兩組術(shù)后3月分別與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)前及術(shù)后3月組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），見表5。

表5　兩組患者手術(shù)前與術(shù)后3月角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)的比較±s ）

表5　兩組患者手術(shù)前與術(shù)后3月角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)的比較±s ）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3月 t P A 39 41.76±6.93 51.29±6.89 12.361 0.014 B 39 41.87±7.66 52.06±8.35 13.084 0.013 t 0.091 0.254 P 1.596 0.517

3　討論

高齡白內(nèi)障是指年齡在80歲以上的白內(nèi)障患者。臨床上對高齡患者白內(nèi)障手術(shù)方式的選擇一般較為棘手，其原因首先在于高齡患者機(jī)體組織器官退行性變明顯，常伴有其他全身性疾病，手術(shù)耐受力下降；其次是高齡患者眼組織的特殊性，晶狀體核隨年齡的增長而濃縮、硬化、增大，增加了超聲乳化的手術(shù)時(shí)間；晶狀體懸韌帶脆弱，無韌帶區(qū)小，增加了術(shù)中劈核、分核、轉(zhuǎn)核的難度；晶狀體囊變薄或機(jī)化變厚，增加了撕囊的難度；特別是角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低、數(shù)目減少［3］，更增加了術(shù)后角膜失代償?shù)臋C(jī)會(huì)。

晶狀體核分級程度、 超聲能量大小以及超聲乳化時(shí)間長短是角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的主要危險(xiǎn)因素［2］。超聲乳化術(shù)中超聲能量的大小及超聲時(shí)間的長短對角膜內(nèi)皮細(xì)胞有不同的影響。內(nèi)皮細(xì)胞的損失率與超聲能量水平有高度正相關(guān)性［4］。能量越高，越易引起術(shù)后角膜水腫、角膜內(nèi)皮丟失和傷口熱損傷，還可直接通過機(jī)械振動(dòng)損傷眼組織［5］。但Stellaris 超聲乳化儀獨(dú)特的6晶片28.5kHz手柄能量輸出產(chǎn)生持續(xù)、穩(wěn)定、高效的切割動(dòng)力，達(dá)到了最佳的氣穴效應(yīng)，使得同軸微切口超聲乳化術(shù)在處理硬核白內(nèi)障時(shí)表現(xiàn)出顯著的高效性［6］。本研究兩組患者手術(shù)均采用較低的超聲能量、極短的有效超聲時(shí)間，有效保護(hù)了患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞，顯著提高了術(shù)后視力。

據(jù)報(bào)道，80歲以上高齡老年人在角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和平均面積、面積變異系數(shù)、六邊形細(xì)胞比率等指標(biāo)有明顯改變，年齡因素對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的功能狀態(tài)有一定影響［7］。然而角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中是不可避免的，而且年齡越大，角膜內(nèi)皮細(xì)胞對超聲乳化損傷越為敏感［8］。謝立信等［9］報(bào)道，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)損傷角膜的部位以角膜下部為主，其原因與手術(shù)過程中超聲乳化頭位于瞳孔區(qū)、超聲乳化頭斜面的尖端主要在前房下部運(yùn)動(dòng)并釋放超聲能量有關(guān)。1.8mm同軸微切口在對高齡患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化時(shí)，由于切口較小，前房穩(wěn)定性增加，加強(qiáng)了超聲乳化握持力、隨行性和抽吸的控制，間歇期緩沖了前房內(nèi)的紊流狀態(tài)，減少了液體對角膜內(nèi)皮的沖刷［10］。Pirazzoli等［11］的研究表明，劈裂和攔截劈裂較分而治之（devide and conquer，phacofracture ）的超聲時(shí)間顯著縮短。故術(shù)者對2組患者核的處理均采用攔截劈核技術(shù)（stop and chop/phacochop ），減少超聲能量的過多釋放、縮短超聲時(shí)間［12］，同時(shí)合理及時(shí)應(yīng)用黏彈劑，于撕囊時(shí)、超聲前、超聲乳化過程中、植入 IOL 時(shí)多次注入，將因手術(shù)并發(fā)癥引起的內(nèi)皮損傷降低到最小程度［13］。術(shù)后2組患者均得到滿意的治療效果。

正常的角膜內(nèi)皮由單層六角形扁平細(xì)胞排列構(gòu)成，根據(jù)力學(xué)的結(jié)構(gòu)原理，此種構(gòu)型穩(wěn)定、受力均勻［14］。由于人類角膜內(nèi)皮細(xì)胞在出生后就不能再生，隨著年齡增加高齡患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低， 加之白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的損傷導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度明顯下降，為維持分泌、屏障和泵功能只能通過鄰近細(xì)胞的擴(kuò)張、移行進(jìn)行填補(bǔ)。在擴(kuò)張狀態(tài)中， 細(xì)胞表現(xiàn)為非六角形或不規(guī)則六角形狀態(tài)， 這就必然發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)的異常［15］。角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)和六角形細(xì)胞百分比亦被認(rèn)為是衡量角膜內(nèi)皮損害的靈敏指標(biāo)［16］，本研究發(fā)現(xiàn)，不論術(shù)前術(shù)后，兩組間角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)和六角形細(xì)胞百分比比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組術(shù)后3月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩種切口手術(shù)方式治療高齡白內(nèi)障都破壞了患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞，但1.8mm組的角膜水腫相對較輕，術(shù)后視力優(yōu)于3.0mm組。

綜上所述，兩種不同切口超聲乳化手術(shù)治療高齡白內(nèi)障都損傷了角膜內(nèi)皮，但1.8mm微切口可保持穩(wěn)定的前房而使角膜水腫減輕，手術(shù)源性散光更小，因此術(shù)后早期視力得到明顯改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

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內(nèi)蒙古自治區(qū)科技廳科研基金（20130409）。