朱麗麗，王敬民，石芳鑫

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

雙胎反向動脈灌注序列癥1例

朱麗麗，王敬民，石芳鑫

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

雙胎反向動脈灌注序列癥；診斷；妊娠結局

[引用本文]朱麗麗，王敬民，石芳鑫. 雙胎反向動脈灌注序列癥1例[J].大連醫(yī)科大學學報，2015,37(2)：206-208.

1　臨床資料

患者，31歲，2013年2月4日以“停經(jīng)34+2周，發(fā)現(xiàn)陰道流液2 h”為主訴入大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，平素月經(jīng)規(guī)律，LMP:2012-6-10。孕早期曾肌注黃體酮保胎。停經(jīng)16周自覺胎動，TORCH，OGTT均為正常。停經(jīng)20周行唐氏篩查提示開放性神經(jīng)管畸形高風險1/10，復查超聲提示：“宮內雙胎妊娠(一胎泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常不除外，羊水少，一胎考慮無心無頭反向灌注可能性大)”，羊水穿刺提示“13，18，21，X,Y未見異常(FISH)”。停經(jīng)21+2周外院三維超聲提示“宮腔偏左側可見9.5 cm×4.8 cm×3.4 cm包塊，包塊內可見脊柱，下肢及部分上肢，一條臍動脈及一條臍靜脈，臍動脈血流方向為流向包塊方向，臍動脈距胎盤表面最大距離約0.9 cm，包塊內未見心臟搏動征象”，診斷為“1.符合雙胎反向動脈灌注序列征； 2.胎兒心律不齊；3.羊水少”。3日后行羊膜腔灌注術，術后復查超聲提示無心胎血流間斷，無心胎包塊未見明顯增大，建議患者行射頻消融減胎術，患者拒絕，要求保守治療。停經(jīng)32+1周復查超聲示“宮腔左側另見一胎兒回聲，8.8 cm×3.4 cm，見部分脊柱及胎兒回聲，未見胎心搏動，羊膜腔，羊膜帶及其內游離羊水均顯示不清，靜脈導管未見a波反向”，診斷為“雙胎妊娠(之一頭位；之二死胎，無心無頭畸形)”。孕期體重增加10 kg。既往2001—2006因計劃外妊娠人工流產(chǎn)5次，個人史及家族史均無異常。入院后考慮：胎兒尚未足月，胎肺不成熟，可予地塞米松促胎肺成熟，硫酸鎂抑制宮縮。但患者本人及家屬不愿冒風險繼續(xù)等待，要求立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，故予地塞米松10 mg iv后急診連硬麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術：術中見兩個胎兒分別在兩個羊膜腔內，刺破羊膜后，羊水清，量約300 mL，以LOA順利娩出一男嬰2120 g，Apgar 10分，外觀無明顯畸形；另一胎膜完整，可見其內胎體，隨活胎胎盤胎膜一并娩出，畸形胎為男性，長11 cm，150 g，無頭，無上肢，無心，全身水腫；胎盤為1個，大小21 cm×16 cm×2 cm，重量500 g，正常胎兒臍帶長40 cm，附著于胎盤中央，畸形胎臍帶長60 cm，單臍動脈，附著于胎盤中央，均靠近羊膜囊分隔處(圖1)。新生兒血常規(guī)：HB 150 g/L ，RBC 4.05×1012/L。診斷“1.胎膜早破；2.晚期妊娠34+2周G6A5C1；3.雙胎(之二無心死胎)；4.雙胎反向動脈灌注序列綜合征；5.母兒血型不合；6.早產(chǎn)活嬰(之一)。”新生兒轉兒童醫(yī)院繼續(xù)觀察，隨訪至今未見異常。

圖1　胎盤及無心無頭型畸胎Fig 1 Placenta and acardius acepahlus

2　討　論

雙胎反向動脈灌注(twin reversed arterial perfusion sequence,TRAP)序列癥，又稱雙胎之一無心畸形(acardiac twins)，是一種罕見的單絨毛膜多胎妊娠，發(fā)生率在所有妊娠中約為1/35000，單絨毛膜雙胎中約為1/100，單絨毛膜三胎為1/30[1]。國內戴鐘英等[2]1987年首次報道。

TRAP序列癥的發(fā)病機制：是雙胎輸血綜合征中特殊的一種，其病因尚不明確，最常見表現(xiàn)是動脈-動脈吻合，導致供血胎兒向無心胎兒的反向血流灌注。目前有兩種說法存在爭議：說法之一認為TRAP序列癥可能是由于遺傳的因素導致心臟胚胎起源存在原始的缺陷，在這種情況下無心畸胎通過反向的動脈灌注獲得循環(huán)血液而存活[3]。相反的學說認為無心胎兒的形成是由于在單絨毛膜妊娠的胎盤上存在血管的異常吻合(動脈-動脈和靜脈-靜脈的大血管吻合)，供血胎兒的臍動脈直接為受血胎兒的動脈供血，再通過受血胎兒的髂內動脈優(yōu)先供給下半身，然后血氧濃度更低的血液回流至上半身并通過臍靜脈吻合血管回流至供血胎兒的臍靜脈，因此，受血胎兒的血循環(huán)反于正常胎兒，下半身優(yōu)于上半身，導致心臟等器官的發(fā)育受到嚴重抑制，表現(xiàn)出各種各樣的畸形。而供血胎兒處于高負荷狀態(tài)，容易出現(xiàn)胎兒宮內心臟衰竭[4]。75%的病例中受血胎兒表現(xiàn)為單臍動脈[5],本例患者即為單臍動脈表現(xiàn)。50%以上的受血胎兒染色體存在異常[1]，本例患者20周時行羊水穿刺染色體未見異常。

TRAP序列癥的臨床分類：TRAP序列癥最常見的是無心無頭型(acardius acepahlus)，特征是無頭及胸部的發(fā)育，常有發(fā)育異常的下肢；無心無腦型(acardius anceps)及無定型無心型(acardius amorphus)也有報道，前者特征是有部分顱骨，面部發(fā)育不完全，后者特征為球形或無定型的難以辨認的肉團；另有一型最少見，無心無軀干型(acardius acormus)，特征是僅見胎頭發(fā)育。不同的表型可能代表了不同的發(fā)病機制[6]。該例患者畸形胎兒娩出后檢查外觀無頭無心，無上肢，可見下肢發(fā)育，屬于常見類型。

TRAP序列癥的診斷方法：超聲診斷是產(chǎn)前診斷的最主要手段，本病的超聲特點包括：子宮內可見相對正常胎兒及畸形胎兒，畸形胎兒可以僅見下腹部及下肢結構，甚至僅表現(xiàn)為軟組織團塊狀回聲，常合并皮下水腫及皮下淋巴管囊腫，當發(fā)現(xiàn)多胎妊娠合并一胎嚴重畸形或水腫且無心臟結構及搏動時，應進一步行彩色多普勒血流成像檢查，觀察畸形胎體內有無血流信號。若畸形胎體內臍血管為反向動脈灌注頻譜，這是診斷TRAP序列癥的最特異性的超聲表現(xiàn)[7]。本例患者21周時所行三維超聲符合TRAP序列癥的特異性表現(xiàn)。Schwarzler等[8]1999年報道經(jīng)陰式彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)了1例12周的TRAP序列癥，Meyberg等[9]2002年報道1例孕婦10+6周時超聲發(fā)現(xiàn)頸項厚度增厚且靜脈導管血流反向，隨繼2周后診斷為TRAP序列癥。早發(fā)現(xiàn)即可以早治療，故超聲科及產(chǎn)科醫(yī)生對其認識尤為重要。TRAP序列癥的鑒別診斷：雙胎之一宮內死胎。鑒別要點為彩色超聲可探及TRAP中受血胎兒內有血流信號，且臍動脈頻譜顯示與有心胎兒心率一致，方向相反，動態(tài)監(jiān)測可見畸形胎兒隨孕周逐漸增大。雙胎輸血綜合征(TTTS)：其中兩個胎兒循環(huán)之間也是通過胎盤的血管吻合進行血液的灌注，供血兒發(fā)育較遲緩，受血兒羊水多，生長快，但兩胎兒均可見頭顱和四肢。胎兒的畸胎瘤：無心畸胎隨孕周逐漸長大，胎動時兩胎有錯位，畸胎表面可有臍帶附著，特點是血流頻譜與胎兒血流頻譜相似。雙胎之一合并神經(jīng)管畸形：無心畸胎多無完整的脊柱及顱腦結構[10]。

TRAP序列癥的治療方法：Weisz B等[11]2004年研究了6例TRAP序列癥患者的治療，其中3例沒有給予干預，在觀察的過程中發(fā)現(xiàn)受血胎兒的臍動脈血流自發(fā)停止，考慮原因可能是臍帶的扭曲[12]。但這樣會給正常胎兒增加風險，臨床上的難題是如何決定是否給予干預以及何時干預為佳。Weisz B等認為一旦TRAP序列癥診斷明確，孕婦需要每周彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)受血胎兒生長過快或大小比值(臍帶入腹平面腹部前后徑受血胎兒/供血胎兒)>0.5時，需要進行干預。當供血胎兒發(fā)現(xiàn)有心衰、羊水過多的癥狀時，可以給予地高辛或吲哚美辛口服[13]。對于TRAP序列癥干預的目的是阻斷雙胎之間的血液循環(huán)。報道的方法有多種：選擇性的剖宮產(chǎn)取出異常胎兒或結扎受血胎兒血管，此種方法合并癥較多，隨著高分辨率超聲和胎兒鏡的應用，此類手術已較少開展。臍血管結扎[14]、臍血管內栓塞(線圈)[15]、注藥(乙醇)[16]、射頻消融[17]、單級或雙極超聲引導下熱凝結、超聲或胎兒鏡下引導下激光凝結[18]等，由于TRAP序列癥的發(fā)病率不高，很難評價何種手術方式最好，有文獻曾比較了這些方法，認為熱凝結(單級或雙極)及激光凝結要好于臍血管的結扎及栓塞[19]。本例患者在早期行羊膜腔灌注術后復查超聲提示無心胎血流間斷，血流自發(fā)中斷原因可能是上文提到的臍帶扭曲原因。因患者本人原因未干預治療，但在隨診超聲的過程中，畸形胎兒生長不明顯，供血胎兒亦未出現(xiàn)心衰等表現(xiàn)，保守治療有效。

TRAP序列癥的預后：TRAP序列癥中，異常的胎兒間血液循環(huán)增加了供血胎兒的心臟輸出量，繼而增加了胎腎的灌注量，導致了羊水過多，由于羊水過多導致的早產(chǎn)或繼發(fā)的充血性心力衰竭，供血胎兒的圍產(chǎn)期死亡率接近50%～55%[16]。當無心胎兒/供血胎兒的體重比例>70%、50%～70%、<50%時，供血胎兒的充血性心力衰竭發(fā)生率分別為100%、70%，8%[20]。正常情況下，通過頭圍、腹圍、股骨長度可以估計胎兒體重(Hadlock’s)，而無心胎兒不存在以上正常結構，其體重可以通過以下公式估計：(1.2×最長經(jīng)線2)-(1.7×最長經(jīng)線)[21]。另外，如果供血胎兒與受血胎兒的RI(阻力指數(shù))相差>0.20，預后較好[22]。本例患者出現(xiàn)無心胎兒臍血流自發(fā)停止，以及早期超聲提示羊水少，后期超聲隨診無心胎兒始終增長不明顯均提示該例患者有較好的預后。

總之，TRAP序列癥可以通過陰式彩色多普勒超聲早期診斷[23]，診斷明確后通過每周監(jiān)測胎兒的大小以及是否存在供血胎兒的羊水過多、心力衰竭、皮下水腫等癥狀決定干預的時機。隨著報道的增多，干預的方法會不斷進步，Okai等[24]2013年應用高強度聚焦超聲(HIFU)非侵入性阻斷了1例TRAP序列癥患者的臍血流而獲得了成功的結局。供血胎兒在治療后是否存在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥則有待于更長期的隨訪研究。

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病例報告10.11724/jdmu.2015.02.26

朱麗麗(1980-)，女，江蘇漣水人，主治醫(yī)師，博士研究生。E-mail:ruochen7750@sina.com

石芳鑫，教授。E-mail：shifangxin@sina.com

R71

B

1671-7295(2015)02-0206-03

2014-10-14；

2015-02-16)