楊志宏，李　鑫，王昕光，楊笑一，張代輝，苗延巍，伍建林

(1.邢臺市第三醫(yī)院 影像科，河北 邢臺 054000； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 115011; 3.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院， 遼寧 大連 116001)

磁敏感加權(quán)成像對大面積腦梗死預(yù)后評估的臨床應(yīng)用價值

楊志宏1，李鑫1，王昕光1，楊笑一1，張代輝1，苗延巍2，伍建林3

(1.邢臺市第三醫(yī)院 影像科，河北 邢臺 054000； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 115011; 3.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院， 遼寧 大連 116001)

目的探討磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)技術(shù)對大面積腦梗死預(yù)后評估的臨床應(yīng)用價值。方法選擇43例大面積腦梗死(以Adamas標(biāo)準(zhǔn)，梗死面積直徑>3 cm，并累及兩個以上腦血管主干供血區(qū))患者分別于<7天，2周，3個月進(jìn)行SWI檢查，得出各階段臨床NIHSS評分。分析SWI圖像特點(diǎn)。觀察腦梗死后出血、血管內(nèi)血栓和梗死周圍側(cè)支血管的顯示及顯示程度，并與臨床NIHSS評分改變進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果腦梗死后出血34例，占79%。其出血程度與臨床NIHSS評分改變呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。腦梗死血栓顯示30例，占70%，血栓在責(zé)任血管的位置和長度，與臨床NIHSS評分改變相關(guān)(P均<0.01)。31例存在腦梗死側(cè)支血管，占72%。側(cè)支血管的顯示程度與臨床NIHSS評分改變呈正相關(guān)(P<0.01)。結(jié)論SWI能夠顯示大面積腦梗死后出血、病變區(qū)域的血管內(nèi)血栓和病變周圍的側(cè)支血管，量化分析腦梗死后出血、血栓和周圍的側(cè)支血管，對臨床預(yù)后評估起到一定的指導(dǎo)作用。

磁敏感加權(quán)成像；出血；血栓；側(cè)支循環(huán)；腦梗死預(yù)后

[引用本文]楊志宏，李鑫，王昕光，等. 磁敏感加權(quán)成像對大面積腦梗死預(yù)后評估的臨床應(yīng)用價值[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,37(2)：137-141.

腦梗死是目前危害人類健康的常見疾病。尤其是大面積腦梗死，極易導(dǎo)致患者的腦功能損害，甚至死亡。及早評估大面積腦梗死的預(yù)后，對于患者采用合理有效的康復(fù)治療，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)是近幾年應(yīng)用于臨床的MR新技術(shù)。能夠顯示腦梗死后的一些病理演變特點(diǎn)[1]。本研究利用SWI技術(shù)對大面積腦梗死進(jìn)行檢查和隨訪，旨在探討SWI在大面積腦梗死預(yù)后評估的臨床應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

按照Adamas標(biāo)準(zhǔn)(梗死面積直徑>3 cm，并累及兩個以上腦血管主干供血區(qū))為入選標(biāo)準(zhǔn)將2008年6月—2014年6月期間43例大面積腦梗死患者(邢臺市第三醫(yī)院24例，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院19例)分別于<7天，2周，3個月進(jìn)行SWI檢查，采用美國國家健康研究所腦卒中分級量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS),由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師得出相應(yīng)臨床NIHSS評分。其中男26例，女17例，平均年齡63歲(19～85歲)。臨床表現(xiàn)：突發(fā)頭痛、頭暈、嘔吐9例，突發(fā)一側(cè)肢體活動不利31例，復(fù)視5例，言語不清、失語14例，突發(fā)意識障礙、譫妄10例，有高血壓病史36例。以上病例均采用營養(yǎng)血管神經(jīng)及抗血小板聚集藥物治療，未行動脈溶栓治療。

1.2掃描方法

應(yīng)用美國GE Signa HD1.5T echospeed MRI 磁共振掃描。采用8通道頭表面線圈，掃描序列包括：矢狀位自旋回波(SE)T1WI、軸位SE T1WI、軸位FSE T2WI、軸位擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted-imaging,DWI)和軸位SWI。SWI：TR=50 ms，TE=40 ms，層厚2.0 mm，無間隔，視野24 cm，矩陣320×320，NEX 0.75，帶寬為31.25 Hz/pixel，翻轉(zhuǎn)角30°。MRA檢查采用3D-TOF序列。TR=25 ms，TE=69 ms，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm，矩陣320×192，NEX 1.0，層厚1.6 mm，間距0.8 mm。

1.3SWI數(shù)據(jù)處理及分析

將SWI采集的原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紾E Advantage workstation4.3工作站上應(yīng)用SWI處理軟件和Functool軟件對圖像進(jìn)行處理。觀察腦梗死的SWI影像表現(xiàn)；利用SPIN(signal process in neuroimaging)專業(yè)軟件在SWI圖像上進(jìn)行腦梗死后出血、血管內(nèi)血栓、梗死周圍側(cè)支血管的觀察和測量。根據(jù)梗死后出血比例(梗死后出血量與梗死面積之比)和占位效應(yīng)，定義腦梗死后出血程度。重度出血：出血比例>30%，有重度占位效應(yīng)；中度出血：10%<出血比例<30%，有輕度占位效應(yīng)；輕度出血：出血比例<10%，無占位效應(yīng)。根據(jù)軟腦膜側(cè)支血管與梗死面積的比例關(guān)系，定義軟腦膜側(cè)支血管顯示分級，0級：無側(cè)支血管顯示；1級：側(cè)支血管僅覆蓋梗死的部分區(qū)域，2級：側(cè)支血管覆蓋梗死的全部范圍。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0版進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。腦梗死后出血程度、梗死血管內(nèi)血栓部位及長度、腦梗死側(cè)支血管顯示程度與臨床NIHSS評分改變進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1大面積腦梗死后出血的SWI表現(xiàn)與臨床預(yù)后評估的相關(guān)性

在43例大面積腦梗死病例中，有34例發(fā)生梗死后出血(占79%)。在梗死后出血的初期，SWI表現(xiàn)為粟粒樣、斑片狀低信號影，無占位效應(yīng)，隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，局部可融合，有輕度占位效應(yīng)，表現(xiàn)為腦組織腫脹，腦溝變淺；出血程度進(jìn)一步加重，則出現(xiàn)重度占位效應(yīng)，表現(xiàn)為腦溝、腦裂及鄰近腦組織受壓移位(圖1A～D)。重度出血8例，占24%；中度出血10例，占29%；輕度出血16例，占47%。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，腦梗死后出血程度與臨床NIHSS評分的變化(入院初始評分和恢復(fù)期評分差)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.881，P<0.01)。見表1。

表1　SWI顯示大面積腦梗死后出血與臨床NIHSS評分改變的相關(guān)性Tab 1 Correlation of the hemorrhage after massive cerebral infarction in SWI and the clinical NIHSS score change

2.2SWI顯示大面積腦梗死區(qū)血管內(nèi)血栓與臨床預(yù)后評估的相關(guān)性

在本組病例中有30例血管內(nèi)血栓顯示，占總數(shù)的70%。病變區(qū)血栓在梗死初期SWI圖像上沿血管走行區(qū)呈條狀低信號影，邊緣清楚，且較正常血管增粗，穩(wěn)定恢復(fù)期呈等低混雜信號(圖2 A～D)。血栓位于起始部24例，位于遠(yuǎn)側(cè)6例；病變長度1.2～10.6 cm，平均長度為4.6 cm。臨床NIHSS評分為2.0～25，平均為13.3。血栓顯示的位置、長度與臨床評分改變進(jìn)行Spearman相關(guān)分析顯示呈負(fù)相關(guān)，P<0.01。見表2。

圖1　女，82歲，突發(fā)言語不清，右側(cè)肢體無力6 hFig 1 An 82 year-old female presented with aphasia and right hemiparesis within 6 hours of symptom onset

A:DWI圖像顯示左側(cè)頂枕葉大片高信號影(白色箭頭)；B:SWI顯示信號減低，伴有粟粒樣低信號(白色箭頭)；C-D： 1周后復(fù)查，SWI顯示左側(cè)頂枕葉大量斑片狀低信號區(qū)，局部融合(白色箭頭)，NIHSS評分增加3分

圖2　男，41歲，突發(fā)言語不清，右側(cè)肢體活動障礙8 hFig 2 A 41 year-old male presented with aphasia and right hemiparesis within 8 hours of symptom onset

A:MRA顯示左側(cè)大腦中動脈M1段阻塞(白色箭頭)；B-D:顯示左側(cè)大腦中動脈內(nèi)血栓在腦梗死急性期、恢復(fù)期及慢性期的SWI圖像特點(diǎn)，從低信號到混雜信，最終成為等信號的一個變化過程(白色箭頭)

表2　SWI顯示大面積腦梗死血栓顯示參數(shù)與臨床NIHSS評分改變的相關(guān)性Tab 2 Correlation of the parameters show massive cerebral infarction thrombosis in SWI and the clinical NIHSS score change

2.3SWI顯示大面積腦梗死后側(cè)支血管與臨床預(yù)后評估的相關(guān)性

在大面積腦梗死SWI檢查中有31例軟腦膜側(cè)支血管顯示，占總數(shù)的72%；軟腦膜側(cè)支血管多出現(xiàn)在梗死部位的周圍或皮質(zhì)區(qū)。在SWI圖像上呈低信號，多數(shù)較正常血管細(xì)，部分可表現(xiàn)增粗。1級顯示17例，2級顯示14例(圖3 A～B)。側(cè)支血管顯示程度與臨床NIHSS評分改變呈正相關(guān)，r=0.696,P<0.01。見表3。

表3　SWI顯示大面積腦梗死后側(cè)支循環(huán)血管與臨床NIHSS評分改變的相關(guān)性Tab 3 Correlation of the massive cerebral infarction collateral vessels in SWI and the clinical NIHSS score change

圖3　男，38歲，右側(cè)肢體活動不利，言語不清，譫妄6 hFig 3 A 38 year-old male presented with impaired right physical activities,slurred speech,and delirium for 6 hours

A:DWI顯示左側(cè)額顳葉大面積高信號(白色箭頭)；B:SWI顯示左側(cè)腦梗死周圍可見多個線條狀低信號影，占據(jù)整個梗死區(qū)域周圍(白色箭頭，顯示級別2級)

3　討　論

大面積腦梗死發(fā)生以后，其梗死后出血、血管內(nèi)的血栓以及梗死周圍側(cè)支血管建立的演變情況對其臨床治療和預(yù)后評估具有重要的意義。磁共振彌散加權(quán)成像 (diffusion-weighted imaging,DWI)、灌注加權(quán)成像(perfusion-weighted imaging,PWI) 及血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)可給出急性大面積腦梗死的早期病理信息，但是對梗死后出血程度、動脈內(nèi)血栓形成情況以及梗死后側(cè)支循環(huán)的有效建立不能準(zhǔn)確判斷，影響臨床醫(yī)生對治療方案的選擇和預(yù)后的評判[2-4]。磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)是近年應(yīng)用于臨床的磁共振成像新技術(shù)，能充分顯示組織間內(nèi)在磁敏感特性的差異。對靜脈血管和各種血液代謝產(chǎn)物具有很高的敏感性。能為大面積腦梗死的演變提供更多的影像信息?？擅舾袡z測出大面積梗死后出血、責(zé)任血管內(nèi)血栓和梗死周圍軟腦膜側(cè)支血管，從而具有一定判斷腦組織可存活性的能力[5]。

大面積腦梗死后出血是由于缺血部位腦血流的再灌注損傷造成的。梗死后出血程度對患者預(yù)后評估具有重要的指導(dǎo)作用[6-7]。在本組病例中，SWI顯示在大面積腦梗死的急性期即可出現(xiàn)出血，多為粟粒狀及散在斑片狀低信號，這些低信號多發(fā)生于梗死病變區(qū)域(而小靜脈、血栓多位于血管走行區(qū)，呈連續(xù)條狀低信號，鈣化灶在SWI相位圖上為高信號，可資鑒別)，隨著病情的發(fā)展，這些微小出血灶可融合成團(tuán)，并有占位效應(yīng)，從而加重臨床癥狀，NIHSS評分可明顯增加，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。研究表明，微小出血是腦梗死血管再通的一種表現(xiàn)，有利于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。然而，多發(fā)出血且伴有重度占位效應(yīng)的病例會加重患者的病情，造成腦梗死后遺癥的發(fā)生。本組重度出血病例為8例，占25%，臨床NIHSS評分較初始階段增加2～5分。因此，大面積腦梗死的微小出血增加了臨床進(jìn)行動脈溶栓治療或使用強(qiáng)烈的抗凝藥物而引起進(jìn)一步出血的風(fēng)險性。在大面積腦梗死早期應(yīng)用SWI技術(shù)，有助于可以溶栓和使用強(qiáng)烈抗凝藥物的患者，避免重度出血的發(fā)生，同時可以無創(chuàng)評價大面積腦梗死的發(fā)展和預(yù)后。

大面積腦梗死往往是由于突發(fā)血栓阻塞大血管主干造成的，顯示并定位動脈內(nèi)血栓，對于臨床治療和預(yù)后評估具有重要意義。在本組大面積梗死病例中，筆者發(fā)現(xiàn)，腦梗死血管內(nèi)血栓的位置和長度與臨床NIHSS評分密切相關(guān)，梗死血管近端血栓及血管內(nèi)較長的血栓(≥4 cm)其臨床癥狀較重，NIHSS評分高，患者預(yù)后差。另外，筆者還發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死責(zé)任血管內(nèi)的血栓在腦梗死各期其SWI信號具有不同特點(diǎn)。從早期的均勻低信號到恢復(fù)期的等低混雜信號，最后呈等信號的演變，其產(chǎn)生機(jī)制是：(1)反映了大面積腦梗死病變區(qū)域的血氧飽和度的演變情況。在急性期和亞急性期，病變區(qū)為低灌注狀態(tài)，血流量和血流速度均減小，導(dǎo)致血氧飽和度的瞬間減低，使病變區(qū)磁敏感物質(zhì)的磁敏感效應(yīng)增強(qiáng)，從而使含有大量去氧血紅蛋白的新鮮血栓得以在SWI上顯示。在穩(wěn)定恢復(fù)期，隨著部分血管的再通，有效側(cè)支循環(huán)的建立，病變區(qū)血氧飽和度有所恢復(fù)，磁敏感效應(yīng)減小，血栓不再顯示[8]。(2)反映了血管內(nèi)血栓組成成分不同以及血栓本身被機(jī)化吸收并膠質(zhì)增生的病理演變過程。在急性大面積腦梗死發(fā)生的早期，血栓內(nèi)主要以含有大量去氧血紅蛋白的紅細(xì)胞為主，SWI上表現(xiàn)為血管走行區(qū)呈條狀均勻的低信號影，較正常血管為粗，在恢復(fù)期，血栓內(nèi)紅細(xì)胞減少，并伴有不同程度的纖維膠原成分，SWI上表現(xiàn)為不均勻等低混雜信號。大面積腦梗死血管內(nèi)血栓成分的判定，有利于臨床早期治療方案的選擇。研究表明，以含有大量去氧血紅蛋白的紅細(xì)胞為主的血栓質(zhì)地較松軟，與阻塞血管壁的結(jié)合不緊密，有利于臨床進(jìn)行溶栓或血栓清除術(shù)的應(yīng)用。相反，纖維成分較多的血栓與血管壁結(jié)合比較緊密，質(zhì)地較硬，不利于臨床進(jìn)行溶栓或采用血管內(nèi)血栓清除術(shù)[9-11]。(3)起始部血管內(nèi)血栓所累及的腦梗死面積較大，腦功能損害嚴(yán)重。(4)較長的血栓在阻塞責(zé)任血管主干的同時，其分支也存在不同程度的阻塞，影響了腦梗死側(cè)支循環(huán)的有效建立。

大面積腦梗死預(yù)后往往取決于是否存在有效的側(cè)支循環(huán)。及早有效的側(cè)支循環(huán)的建立，有利于挽救缺血半暗帶，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。用MRI判斷腦梗死有無側(cè)支血管的主要方法是MRA血管成像，但是，3D-TOF MRA對顯示細(xì)小的側(cè)支血管不理想。軟腦膜血管是腦梗死側(cè)支循環(huán)的重要組成部分，由于其流速慢，血氧飽和度低，磁敏感效應(yīng)強(qiáng)，因而能在腦梗死急性期或亞急性期被SWI顯示[12-14]。本組SWI檢查資料發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死軟腦膜側(cè)支血管的顯示程度與臨床NIHSS評分改變具有正相關(guān)性(P<0.01)。豐富有效的軟腦膜側(cè)支血管可以給缺血區(qū)帶來氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)，帶走代謝產(chǎn)物，提高病變區(qū)域的血氧飽和度，從而促進(jìn)缺血部分的功能恢復(fù)[15]。通過本組病例，筆者認(rèn)為通過SWI對大面積腦梗死后側(cè)支血管的顯示和追蹤觀察，能夠反映病變區(qū)血氧飽和度水平的改變情況，為臨床治療及預(yù)后評估提供有價值的信息。

綜上所述，大面積腦梗死后出血、梗死血管內(nèi)血栓以及梗死周圍側(cè)支循環(huán)的建立情況，在一定程度上決定了患者的預(yù)后。SWI技術(shù)應(yīng)用于早期大面積腦梗死，可以通過以上腦梗死發(fā)生后的影像特點(diǎn)，來反映大面積腦梗死的病理演變情況。這對于評價大面積腦梗死區(qū)腦組織活性，以及臨床治療方案的選擇應(yīng)用和預(yù)后評估都具有重要的指導(dǎo)意義。

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Prognostic value of susceptibility-weighted imaging in massive cerebral infarction

YANG Zhi-hong1,LI Xin1,WANG Xin-guang1,YANG Xiao-yi1,ZHANG DAI-hui1,MIAO Yan-wei2,WU Jian-lin3

(1.DepartmentofRadiology,theThirdHospitalofXingtai,Xingtai054000,China; 2.DepartmentofRadiology,theFristAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China; 3.AffiliatedZhongshanHospitalofDalianUniversity,Dalian116001,China)

Objective To investigate the susceptibility-weighted imaging (SWI) characters in the massive cerebral infarction and evaluate the role of SWI in prognostic assessment of the large ischemia stroke. Methods 43 patients with massive cerebral infarction,defined by the Adamas rules as the infarction diameters were bigger than 3 cm2,and related to more than two main vascular territory,were performed SWI within 7 days,2 weeks and 3 months. Clinical function scores were acquired with the NIHSS. Characteristics of routine MRI and SWI images were analyzed. Presence of hemorrhage and correlated arterial thrombosis and collateral circulation after massive cerebral infarction were studied. Correlation of imaging and NIHSS score changes was analyzed. Results Hemorrhage was revealed by SWI in 34 out of 43 (79%) massive cerebral infarction. There was a negative correlation between the extent of hemorrhage and the change of NIHSS scores (P<0.01). Arterial thrombosis was found in 30 cases (70%). The proximal location of the thrombosis to the cerebral necrosis and the thrombus length were negatively correlated to the change of NIHSS scores (P<0.01). Collateral circulation was seen in 31 cases (72%). There was a positive correlation between the extent of collateral circulation displayed in the SWI and the change of NIHSS scores (P<0.01). Conclusion SWI can show the hemorrhage,correlated arterial thrombosis and the collateral circulation of massive ischemic stroke and can be used to measure the changes,thus is helpful in guiding the clinical prognosis.

susceptibility-weighted imaging; hemorrhage; thrombosis; collateral circulation; prognosis

論著10.11724/jdmu.2015.02.08

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(30870699)

楊志宏(1967-)，男，河北邢臺人，副主任醫(yī)師。E-mail:xtzhyang@sina.com

伍建林，教授，博士生導(dǎo)師。E-mail:cjr.wujianlin@vip.163.com

R445.2；R743.33

A

1671-7295(2015)02-0137-05

2014-12-03；

2015-03-13)