范欽波，李　健

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116011； 2. 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116021)

臀上動(dòng)脈穿支皮瓣對(duì)骶尾部褥瘡修復(fù)的臨床應(yīng)用

范欽波1，李健2

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116011； 2. 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116021)

目的探討臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部難治性褥瘡的臨床療效。方法收集2004年3月—2012年4月骶尾部較大面積褥瘡患者19例。其中Ⅲ度褥瘡10例，Ⅳ度褥瘡9例；男15例，女4例；年齡35～69歲；骶尾部褥瘡面積11 cm×13 cm～22 cm×24 cm，平均17 cm×19 cm。術(shù)前常規(guī)采用多普勒超聲探測(cè)穿支點(diǎn)并用龍膽紫標(biāo)記，術(shù)前常規(guī)行臀部磁共振檢查并篩除雙臀肌纖維化的患者，應(yīng)用臀上動(dòng)脈穿支皮瓣對(duì)骶尾部褥瘡創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，觀察療效。結(jié)果19例臀上動(dòng)脈穿支皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪3～39個(gè)月，平均23個(gè)月，皮瓣無(wú)臃腫，外形良好，褥瘡無(wú)復(fù)發(fā)，臀大肌功能正常。結(jié)論臀上動(dòng)脈穿支皮瓣血供豐富，可應(yīng)用皮瓣范圍大，切取方便，操作簡(jiǎn)單，保留臀大肌，無(wú)需植皮，是修復(fù)骶尾部難治性褥瘡的理想方法。

臀上動(dòng)脈穿支皮瓣；骶尾部褥瘡；難治性褥瘡

[引用本文]范欽波，李健. 臀上動(dòng)脈穿支皮瓣對(duì)骶尾部褥瘡修復(fù)的臨床應(yīng)用[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(3)：258-260，268.

褥瘡是由于截癱、糖尿病、腦外傷、大面積燒傷、腫瘤[1-2]等原因?qū)е禄颊唛L(zhǎng)期臥床，壓迫體表骨性突起部位，導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)障礙，這種持續(xù)的缺血、缺氧狀態(tài)，又逐漸造成周?chē)浗M織潰瘍壞死，甚至癌變。其中，骶尾部褥瘡占大多數(shù)，利用臀大肌肌皮瓣來(lái)修復(fù)骶尾部褥瘡雖然是一種有效的、共識(shí)的方法[3-5]，但術(shù)后對(duì)臀大肌的功能有明顯的影響[6-7]。穿支皮瓣是在肌皮瓣的基礎(chǔ)上，以穿出肌肉和肌間隔的細(xì)小動(dòng)脈為軸的一種軸型皮瓣,主要營(yíng)養(yǎng)皮膚、脂肪及淺筋膜[8]。2004年3月—2012年4月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡19例，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2004年3月—2012年4月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院共收治骶尾部較大面積褥瘡患者19例，其中截癱患者7例，腦外傷患者8例，糖尿病患者3例，腫瘤患者1例。Ⅲ度淺潰瘍期褥瘡10例，即潰瘍基底部缺乏血液供應(yīng)；Ⅳ度深潰瘍期褥瘡9例，即受累組織因缺血而壞死呈黑色。男15例，女4例。年齡35～69歲。骶尾部褥瘡面積11 cm×13 cm～22 cm×24 cm，平均17 cm×19 cm。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：入院后首先行菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素。創(chuàng)面每日換藥，清除局部壞死組織，局部用慶大霉素濕敷。加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，術(shù)前糾正貧血，必要時(shí)靜脈輸血及血漿改善全身狀態(tài)。術(shù)前常規(guī)采用多普勒超聲探測(cè)穿支點(diǎn)并用龍膽紫做好標(biāo)記[9]。術(shù)前常規(guī)行臀部磁共振檢查，將雙臀肌纖維化的患者篩除。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì)：在髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子之間做一連線，選擇臀上區(qū)域且靠近連線較粗的穿支動(dòng)脈。設(shè)計(jì)帶蒂臀上動(dòng)脈穿支皮瓣時(shí)盡量以外側(cè)穿支點(diǎn)為中心，這樣形成的血管蒂更長(zhǎng)，移動(dòng)范圍更大，便于皮瓣的轉(zhuǎn)移。臀上動(dòng)脈穿支皮瓣可切取的最大面積為10 cm×20 cm。根據(jù)創(chuàng)面大小選擇所需皮瓣的大小，如果皮瓣過(guò)大，可選擇保留2條穿支，否則選擇1條較粗的穿支即可。

1.2.3手術(shù)操作：全麻滿意生效后，患者俯臥位。徹底清除壞死組織，反復(fù)沖洗。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的皮瓣，切開(kāi)皮膚，皮下組織，部分深筋膜肌膜，由外周向創(chuàng)面鈍性分離并確認(rèn)穿支血管及其蒂部部位，術(shù)中切忌勉強(qiáng)分離營(yíng)養(yǎng)血管支，應(yīng)將穿支血管連同周?chē)牟糠滞未蠹」餐鳛榈俨?。術(shù)中邊操作邊注意觀察皮瓣血運(yùn)情況，若因營(yíng)養(yǎng)血管支損傷或蒂部扭轉(zhuǎn)壓迫血管導(dǎo)致血運(yùn)障礙時(shí)，術(shù)中及時(shí)對(duì)應(yīng)處理。術(shù)區(qū)及供區(qū)直接全層縫合，術(shù)區(qū)放置引流條或引流管。

1.2.4術(shù)后處理：術(shù)后給予抗炎，抗凝，擴(kuò)血管，止痛，活血治療。每2 h觀察皮瓣溫度、顏色、毛細(xì)血管回流反應(yīng)等血運(yùn)情況。術(shù)后24～48 h拔除皮片，48～72 h拔除引流管。每隔3天換1次藥，術(shù)后2周拆除縫線。

2　結(jié)　果

19例臀上動(dòng)脈穿支皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪3～39個(gè)月，平均23個(gè)月，皮瓣無(wú)臃腫，外形良好，褥瘡無(wú)復(fù)發(fā)，臀大肌功能正常。

典型病例：患者男性，43歲，車(chē)禍致腦外傷后骶尾部褥瘡3個(gè)月入院。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未及明顯異常。骶尾部有一面積約12 cm × 10 cm皮膚軟組織缺損，深達(dá)骶尾骨膜。入院后局部反復(fù)換藥控制炎癥，擇期行骶尾部褥瘡清創(chuàng)，右臀上動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，每隔2～3天換次藥，2周拆線，外形良好(圖1)。

圖1　患者，男，43歲，骶尾部褥瘡Fig 1 A 43-year-old male patient with sacral decubitus

3　討　論

穿支皮瓣是一種用來(lái)修復(fù)深度軟組織缺損的較為理想的皮瓣。它是以肌皮瓣為基礎(chǔ)，但不攜帶大量肌肉組織，以穿出肌肉和肌間隔的細(xì)小動(dòng)脈為軸的一種軸型皮瓣，供應(yīng)皮膚、脂肪、淺筋膜的營(yíng)養(yǎng)[10]。穿支動(dòng)脈從解剖學(xué)的角度可分為兩種：肌肉血管的皮膚穿支動(dòng)脈和肌間隙筋膜皮膚穿支動(dòng)脈。雖然穿支皮瓣可減輕供瓣區(qū)的破壞，但因血管細(xì)小，存在變異，要求操作者有豐富的血管探測(cè)技術(shù)和高超的顯微外科技術(shù)，雖然在基層醫(yī)院該手術(shù)有一定的技術(shù)水平限制[11-12]，但仍值得推廣。

臀上動(dòng)脈穿支皮瓣是穿支皮瓣的一種，其解剖學(xué)基礎(chǔ)是：臀上動(dòng)脈起于髂內(nèi)動(dòng)脈后干，穿梨狀肌上孔出骨盆，分為淺、深二支，淺支在臀大肌的下面，主要供應(yīng)臀大肌，其穿支穿過(guò)臀大肌至骶尾皮下，供應(yīng)皮膚和筋膜，臀上動(dòng)脈穿支數(shù)平均為(5±2)支，平均內(nèi)徑為(0.6±0.1) mm，平均分布范圍(69±56) cm，主要分布在髂后上棘和大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)2/3處，解剖標(biāo)志固定，變異少，為設(shè)計(jì)該皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[13-14]。臀上動(dòng)脈穿支皮瓣的設(shè)計(jì)宜以髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線為縱軸。臀區(qū)穿支眾多，各穿支彼此相互吻合，選擇余地很大：?jiǎn)未┲ぐ?、雙穿支或多穿支聯(lián)合皮瓣，游離移植或順行、逆行帶蒂轉(zhuǎn)位等可根據(jù)臨床上的需要靈活選用。以髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線為縱軸可獲得22 cm×10 cm的臀上動(dòng)脈穿支皮瓣，此連線上、中1/3交點(diǎn)附近常有一較大的穿支。穿支的定位：臀上動(dòng)脈穿支取瓣時(shí)宜在髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)側(cè)2/3處進(jìn)行[15]。

在臨床工作中，由于癱瘓患者長(zhǎng)期臥床，臂部受到重視程度不夠，護(hù)理不當(dāng)，形成骶尾部褥瘡。常反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，是臨床上的常見(jiàn)病，而且治療難度較大，潰瘍一般均深達(dá)骨質(zhì)且合并感染或囊腔，范圍較大，用換藥等常規(guī)方法難以治愈[16]。因此臨床上對(duì)于保守治療無(wú)效的Ⅲ、Ⅳ度褥瘡，潰瘍經(jīng)久不愈，囊腔較深的褥瘡；感染控制不良的褥瘡，修復(fù)均需要手術(shù)治療。但如何選擇合適的手術(shù)方案是治療的關(guān)鍵。既往修復(fù)褥瘡，采用長(zhǎng)期換藥、皮片移植、局部皮瓣或臀大肌皮瓣修復(fù)。但前兩者耐磨性差，反復(fù)潰破；局部皮瓣血運(yùn)不可靠，且皮瓣長(zhǎng)寬比例有一定限制，蒂部臃腫旋轉(zhuǎn)受限；臀大肌皮瓣血運(yùn)豐富，術(shù)后成活良好，但手術(shù)肌肉出血多，損傷臀大肌，切取費(fèi)時(shí)，術(shù)后可導(dǎo)致起步困難，步態(tài)失調(diào)[17]。另外，利用肌肉填塞死腔是肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)之一，但過(guò)一段時(shí)間后，肌肉的萎縮可能會(huì)導(dǎo)致褥瘡的復(fù)發(fā)。臀部穿通支動(dòng)脈皮瓣設(shè)計(jì)靈活，切取方便，血供可靠，不損傷臀部肌肉，出血少，成功率高，是一種理想的修復(fù)骶尾部軟組織缺損創(chuàng)面的方法。作為首選的手術(shù)方法應(yīng)用于褥瘡的修復(fù)，已成為目前整形外科的發(fā)展趨勢(shì)[18]。但多數(shù)骶尾部褥瘡的患者臀肌常年受壓肌肉纖維化，對(duì)于這類(lèi)患者如果行臀上動(dòng)脈穿支皮瓣手術(shù)，可能破壞臀大肌周?chē)g(shù)后引起纖維化的臀大肌壞死，而且會(huì)導(dǎo)致包繞蒂部的少量臀大肌壞死，甚至感染致使手術(shù)失敗。因此，筆者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)常規(guī)行臀部MRI檢查，篩選符合條件的患者，提高手術(shù)成功率。

臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡優(yōu)點(diǎn)：(1)血管解剖標(biāo)志恒定，變異少，術(shù)前可行超聲多普勒定位，臀部MRI檢查篩選患者；(2)不損傷臀大肌，保留臀大肌的功能，最大程度地保留了髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍[19]； (3)皮瓣修復(fù)后臀部外形無(wú)明顯改變，并且可采用雙側(cè)臀上動(dòng)脈皮瓣修復(fù)軟組織缺損，術(shù)后保留臀部外觀，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，容易接受[20]；(4)皮瓣修復(fù)軟組織缺損后，其供區(qū)無(wú)需植皮，可直接一期縫合[21]；(5)皮瓣可切取面積大，可游離較長(zhǎng)蒂部，可修復(fù)較大褥瘡[22]；(6)皮瓣血供豐富，有皮下脂肪組織及深筋膜，具有一定的抗壓性；(7)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，成功率高，術(shù)后效果好。

綜上所述，應(yīng)用臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡，有效克服了血管口徑小、變異多等缺點(diǎn)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后皮瓣血供好，質(zhì)地薄，成活率較高，臀大肌功能保持不變，外形接近正常，患者非常容易接受，因此值得在臨床上推廣。

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Application of superior gluteal artery perforator flap in the repair of sacral decubitus

FAN Qin-bo1, LI Jian2

(1.DepartmentofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011，China; 2.DepartmentofOrthopaedics,theXinhuaHospitalAffiliatedofDalianUniversity,Dalian116021,China)

Objective To investigate clinical efficacy of superior gluteal artery perforator flap in repairing sacral decubitus. Methods From March 2004 to April 2012, 19 patients with sacral decubitus were enrolled in the study aged from 35-69 years old, including 10 cases in stage Ⅲ and 9 cases in stage Ⅳ. 15 were male and 4 were female. Sacrococcygeal decubitus areas ranged from 11 cm×13 cm to 22 cm×24 cm, with an average of 17 cm×19 cm. Doppler ultrasound probe was used to detect wear fulcrum with gentian violet mark, and hip MRI was used to screen out patients with double gluteal muscle fibers. Sacrococcygeal decubitus wound was covered by the superior gluteal artery perforator flap. Results All of the 19 patients with superior gluteal artery perforator flaps survived and were followed up for 23 months (range from 3 to 39 months). The appearance of gluteal region were satisfactory without bloated shape or recurrence bedsores. Conclusion Superior gluteal artery perforator flap can be used efficiently in reconstruction of sacral decubitus. It provides rich blood supply, is easy to harvest and operate, and reserves the maximal function of the gluteus without skin graft.

superior gluteal artery perforator flap; sacral decubitus；intractable decubitus

論著10.11724/jdmu.2015.03.12

大連市醫(yī)學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2010)

范欽波(1970-)，男，遼寧大連人，副教授。E-mail：fanqinbo2009@gmail.com

李 健，主治醫(yī)師。E-mail：dlandy2003@163.com

R632.1

A

1671-7295(2015)03-0258-03

2015-03-02；

2015-04-23)