高桂卿，馬巧玉，關(guān)　懷，尚麗新

(1.北京軍區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100700； 2.解放軍第210醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116021)

2544例孕婦胎膜早破發(fā)病情況調(diào)查

高桂卿1，馬巧玉1，關(guān)懷2，尚麗新1

(1.北京軍區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100700； 2.解放軍第210醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116021)

目的回顧性調(diào)查胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)在大樣本孕婦人群中發(fā)病情況，為深入了解該病特點(diǎn)及協(xié)助孕期管控提供依據(jù)。方法選取2544例孕婦進(jìn)行回顧性分析，采集孕婦人口學(xué)特征、孕產(chǎn)史、孕期維生素服用情況及孕期患病情況，以不同條件分組，統(tǒng)計(jì)各組PROM發(fā)病率，分析PROM發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。結(jié)果(1)2544例孕婦，發(fā)生PROM共392例，發(fā)生率為15.4%；(2)受教育程度低、孕期被動(dòng)吸煙、孕期發(fā)生泌尿生殖道感染、孕期合并或并發(fā)糖尿病以及孕期服用復(fù)合維生素時(shí)間較長(zhǎng)的孕婦PROM發(fā)生率顯著升高(P<0.05)；(3)隨年齡和流產(chǎn)次數(shù)增加，PROM發(fā)生率呈升高趨勢(shì)(P<0.05)。結(jié)論高齡、學(xué)歷低、多次流產(chǎn)史、被動(dòng)吸煙、泌尿生殖道感染、孕期糖尿病以及孕期服用復(fù)合維生素時(shí)間長(zhǎng)可能是孕婦發(fā)生PROM的危險(xiǎn)因素；孕期服用復(fù)合維生素與PROM發(fā)生的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

胎膜早破；發(fā)??；調(diào)查

[引用本文]高桂卿，馬巧玉，關(guān)懷，等. 2544例孕婦胎膜早破發(fā)病情況調(diào)查[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(3)：250-253.

胎膜破裂發(fā)生于臨產(chǎn)前稱為胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)，根據(jù)其發(fā)生孕周又分為足月PROM和未足月PROM[1]。PROM在妊娠期常見，足月PROM發(fā)生率約為10%，未足月PROM發(fā)生率為2.0%～3.5%[1]。PROM直接導(dǎo)致羊膜腔與外界相通，易引起羊水減少、絨毛膜羊膜炎/子宮內(nèi)膜炎、早產(chǎn)、胎兒肺發(fā)育不全、胎兒窘迫、臍帶壓迫和/或脫垂、敗血癥等一系列并發(fā)癥，對(duì)母胎健康均造成不良影響[2]。盡管國(guó)內(nèi)外曾展開大量基礎(chǔ)研究，PROM發(fā)病機(jī)制仍然不清，目前尚無(wú)PROM針對(duì)性治療辦法。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外開始啟動(dòng)臨床研究探索PROM發(fā)病的危險(xiǎn)因素，以期在孕期施行有針對(duì)性的預(yù)防，或?qū)Ω呶Ｈ巳哼M(jìn)行管控，減少PROM的發(fā)生。

本研究采用回顧性調(diào)查分析方法，選取2014年2月1日—2015年2月1日于北京軍區(qū)總醫(yī)院住院分娩的2544例孕婦作為研究對(duì)象，分析該人群PROM發(fā)生情況和發(fā)病特點(diǎn)，以期為深入了解該病特點(diǎn)及協(xié)助臨床管控提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年2月1日—2015年2月1日于北京軍區(qū)總醫(yī)院住院分娩的孕婦2727例。剔除孕期未在本院產(chǎn)檢或未規(guī)律產(chǎn)檢者129例；孕期合并重大免疫系統(tǒng)疾病(如SLE)、慢性消耗性疾病(如結(jié)核)、惡性腫瘤(如白血病)者19例；孕期因外傷等原因直接導(dǎo)致胎膜破裂者3例；分娩孕周<28周者11例；合并胎兒重大畸形或入院時(shí)已有胎兒死亡者21例，最終納入研究的孕婦2544例。

1.2觀察指標(biāo)

人口學(xué)特征：如孕婦的戶籍、年齡、身高、受教育程度、孕產(chǎn)史等采自住院病歷；孕期情況：如吸煙史、泌尿及生殖系感染情況、維生素服用情況、妊娠期并發(fā)癥情況(包括妊娠期高血壓疾病、糖尿病、甲狀腺功能異常)等信息采自產(chǎn)前保健手冊(cè)；胎膜早破發(fā)生情況采自入院記錄或分娩記錄。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)

胎齡計(jì)算方法：月經(jīng)規(guī)律者按末次月經(jīng)第1日起至胎兒娩出時(shí)間計(jì)算；月經(jīng)不規(guī)律者根據(jù)孕12周或更早期超聲核對(duì)推測(cè)末次月經(jīng)，按推測(cè)末次月經(jīng)時(shí)間計(jì)算胎齡；IVF-ET者根據(jù)胚胎移植時(shí)間+2周計(jì)算胎齡。吸煙者指一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月及以上，并持續(xù)至孕期者；被動(dòng)吸煙指：不吸煙者孕期每周平均有1天以上吸入煙草煙霧15 min以上。胎膜早破、泌尿系感染、生殖系感染、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠合并糖尿病、甲狀腺功能異常參照《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中無(wú)癥狀菌尿/無(wú)癥狀尿路感染指泌尿系存在持續(xù)性細(xì)菌定植而無(wú)泌尿系感染癥狀，單次清潔中段尿樣中細(xì)菌數(shù)> 100000個(gè)/mL，伴或不伴有白細(xì)胞升高(>5個(gè)/HP)，無(wú)癥狀菌尿?yàn)榘橛邪准?xì)胞升高(>5個(gè)/HP)，無(wú)癥狀尿路感染為不伴有白細(xì)胞升高(>5個(gè)/HP)。服用復(fù)合維生素超過(guò)2個(gè)孕期定義為孕期服用復(fù)合維生素累計(jì)超過(guò)24周。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。以各觀察指標(biāo)為條件，將整體人群分組，組間比較PROM發(fā)病率。n≥40，且所有期望值T≥5時(shí)，采用pearson卡方檢驗(yàn)；n ≥ 40，1 ≤ T ≤ 5時(shí)，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)。對(duì)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的無(wú)序多分層(3組及以上)資料進(jìn)一步行組內(nèi)兩兩比較，采用Bonterroni方法檢驗(yàn)。P<0.05或P<α’(α’≈0.0167，v=1，k=3)視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PROM發(fā)病率與單向有序分層資料間的相關(guān)性分析采用線性趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1樣本整體情況

2544例孕婦中，北京戶籍603例，非京籍1941例；年齡最小者19歲，最大42歲，平均年齡(29.46±3.12)歲；身高最低者152 cm，最高者183 cm，平均身高(163.21±5.66)cm；平均分娩孕齡為(38.74±3.53)周；全部孕婦孕期均無(wú)主動(dòng)吸煙，被動(dòng)吸煙者204例；孕期合并泌尿系感染者460例，其中無(wú)癥狀菌尿/無(wú)癥狀尿路感染417例，有癥狀泌尿系感染43例；全部孕婦孕期均口服維生素，其中早孕期單純口服葉酸制劑者779例，早孕期口服復(fù)合維生素制劑者1224例，服用復(fù)合維生素超過(guò)2個(gè)孕期者541例。2544例孕婦，發(fā)生PROM共392例，發(fā)生率為15.4%。見表1～3。

2.2PROM發(fā)病情況分析

以戶籍、身高、分娩史、孕期高血壓、孕期甲狀腺功能將人群分組，組間比較，PROM發(fā)生率差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)； 孕期有被動(dòng)吸煙史組孕婦PROM發(fā)生率顯著高于孕期無(wú)被動(dòng)吸煙史組(P<0.05)；孕期有下生殖道感染組孕婦PROM發(fā)生率顯著高于孕期無(wú)下生殖道感染組(P<0.05)；孕期合并或并發(fā)糖尿病組孕婦PROM發(fā)生率顯著高于孕期未合并糖尿病組(P<0.05)。見表1。

2.3PROM發(fā)病率與年齡和流產(chǎn)次數(shù)間相關(guān)性分析

以年齡分組，將人群分為<25歲、25～<30歲、30～<35歲和≥35歲4組，依次賦值為1～4；以流產(chǎn)次數(shù)分組，將人群分為0次、1～2次和≥3次3組，依次賦值為1～3。線性趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)提示，各年齡組孕婦PROM發(fā)病率存在明顯差異(P<0.05)，且隨孕婦年齡增加PROM發(fā)病率呈升高趨勢(shì)(P<0.05)；不同流產(chǎn)次數(shù)的孕婦PROM發(fā)病率也存在明顯差異(P<0.05)，且隨流產(chǎn)次數(shù)增加PROM發(fā)病率呈升高趨勢(shì)(P<0.05)。見表2。

表1　PROM發(fā)病情況分析Tab 1 Distribution of PROM in 2544 pregnant women

以學(xué)歷、孕期泌尿系感染以及孕期維生素服用情況將人群分組，組間比較，PROM發(fā)生率差異均有顯著性意義(P<0.05)。組內(nèi)比較：(1)高中及以下學(xué)歷組孕婦PROM發(fā)病率明顯高于大學(xué)/大專學(xué)歷組和研究生及以上學(xué)歷組(P<α’)，但大學(xué)/大專學(xué)歷組與研究生及以上學(xué)歷組比較，差異無(wú)顯著性意義(P>α’)；(2)孕期無(wú)癥狀菌尿/無(wú)癥狀尿路感染組以及有癥狀性尿路感染組孕婦PROM發(fā)生率均明顯高于無(wú)泌尿系感染組(P<α’)，孕期有癥狀性尿路感染組孕婦PROM發(fā)生率也明顯高于孕期無(wú)癥狀菌尿/無(wú)癥狀尿路感染組(P<α’)； (3)服用復(fù)合維生素超過(guò)2個(gè)孕期組孕婦PROM發(fā)生率明顯高于早孕期單純口服葉酸制劑組及早孕期口服復(fù)合維生素制劑組(P<α’)，但早孕期單純口服葉酸制劑組與早孕期口服復(fù)合維生素制劑組比較，差異無(wú)顯著性意義(P>α’)。見表3。

表2　PROM發(fā)病率與年齡和流產(chǎn)次數(shù)間相關(guān)性分析Tab 2 Relationship between incidence of PROM and maternal age and abortion times

表3　潛在危險(xiǎn)因素下PROM發(fā)病情況組內(nèi)比較Tab 3 Comparison of PROM incidence among population grouped by potential risk factors

3　討　論

PROM是孕期常見并發(fā)癥，與母兒不良預(yù)后相關(guān)，其原因和發(fā)病機(jī)制均不明確，對(duì)臨床實(shí)踐提出嚴(yán)峻考驗(yàn)。本研究采用回顧性調(diào)查分析方法，探討PROM在中國(guó)大樣本孕婦中的發(fā)病特點(diǎn)。結(jié)果顯示，高齡、受教育程度低、多次流產(chǎn)史、孕期被動(dòng)吸煙、孕期發(fā)生泌尿及生殖道感染、孕期合并或并發(fā)糖尿病以及孕期服用復(fù)合維生素制劑時(shí)間較長(zhǎng)的孕婦PROM發(fā)生率均較高，提示上述因素可能是胎膜早破發(fā)生的危險(xiǎn)因素。其中，孕期被動(dòng)吸煙、下生殖道感染和孕期糖尿病對(duì)PROM發(fā)生率有顯著影響，與國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)果一致。高齡和多次流產(chǎn)史是中國(guó)孕婦人群的鮮明特點(diǎn)。原因與過(guò)去幾十年實(shí)行晚婚晚育及計(jì)劃生育政策有關(guān)，也與經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展導(dǎo)致社會(huì)生活壓力過(guò)大有關(guān)[4]。隨著中國(guó)生育政策放開以及人們生活水平趨于穩(wěn)定，這兩項(xiàng)不利生育的因素有望得到改善，由此可能降低PROM的發(fā)生率。

曾有研究顯示，食物中缺乏維生素可能與PROM發(fā)生有關(guān)，因此，維生素C作為經(jīng)典的抗氧化劑較早用于胎膜早破和早產(chǎn)的臨床防治中。但大量實(shí)踐表明，其效果并不理想[6-7]。近年來(lái)，相關(guān)研究取得以下進(jìn)展：(1)孕期無(wú)指征補(bǔ)充鐵劑時(shí)，過(guò)量的鐵和維生素C能夠組合引發(fā)機(jī)體內(nèi)大量的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量自由基[8]。已證實(shí)，活性氧，尤其是由腫瘤壞死因子和白介素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的活性氧與胎膜組織重構(gòu)密切相關(guān)[5]，而胎膜組織重構(gòu)被認(rèn)為是胎膜早破的原因之一。(2)機(jī)體長(zhǎng)期補(bǔ)充外源性維生素C可導(dǎo)致自身抗氧化保護(hù)基因表達(dá)下降[9]，結(jié)果使氧化自由基清除平衡受到破壞。(3)體外實(shí)驗(yàn)中對(duì)胎膜組織補(bǔ)充維生素C(1 g/d)及維生素 E(400 IU/d)并未使導(dǎo)致胎膜破裂的最大張力增加，相反促進(jìn)了胎膜破裂的發(fā)生[10-11]。(4)維生素C能夠增強(qiáng)自由基對(duì)胎膜細(xì)胞的促凋亡作用[12]，從而加速胎膜破裂發(fā)生。上述結(jié)果提示，外源性補(bǔ)充維生素C可能通過(guò)多種途徑引發(fā)胎膜破裂。目前，中國(guó)孕期補(bǔ)充葉酸的制劑主要有兩種，單純?nèi)~酸制劑和多種維生素復(fù)合制劑，后者除包括水溶性抗氧化劑維生素C，還包括脂溶性抗氧化劑維生素E。本研究中，孕期維生素服用方法不同導(dǎo)致孕婦PROM發(fā)病率差異，服用復(fù)合維生素時(shí)間較長(zhǎng)的孕婦PROM發(fā)病率明顯升高，考慮原因不除外與上述機(jī)制有關(guān)。然而，此方面報(bào)道尚少，需大樣本重復(fù)研究加以證實(shí)，以明確孕期補(bǔ)充復(fù)合維生素的合適時(shí)長(zhǎng)。

總之，PROM是多種因素作用下的復(fù)雜的病理生理過(guò)程，它們可能不是單一存在，而是同時(shí)存在并交互作用，最終發(fā)生胎膜破裂這一終末事件。對(duì)PROM發(fā)病相關(guān)因素的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證工作仍需大量展開，最終達(dá)到防治目的。

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Clinical survey on incidence of premature membrane rupture in 2544 pregnant women

GAO Gui-qing1, MA Qiao-yu1, GUAN Huai2, SHANG Li-xin1

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing100700,China; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,No.210HospitalofPLA,Dalian116021,China)

Objective To survey the incidence of premature rupture of membrane (PROM) in a large sample of pregnant women to provide a basis for further understanding the disease and its clinical treatment. Methods We enrolled 2544 pregnant women in the study and conducted a retrospective analysis. Demographic characteristics were investigated. Potential risk factors were analyzed. Results (1) In 2544 pregnant women, 392 patients had PROM with an incidence rate of 15.4%. (2) Mothers with lower education and urinary and reproductive system infection, exposed to passive smoking, complicated with diabetes mellitus and taking vitamin compound preparations for relatively long time during pregnancy had significantly higher incidence of PROM (P<0.05). (3) Incidence of PROM increased with maternal age and times of abortion (P<0.05). Conclusions Some demographic characteristics, repeated abortion history and some adverse events during pregnancy are associated with risk of PROM. The relationship between intake of vitamin compound preparations and PROM is worth to be studied further.

premature rupture of membranes; incidence; clinical observation

論著10.11724/jdmu.2015.03.10

全軍“十一五”科技攻關(guān)課題(06G019)

高桂卿(1965-)，女，北京人，副主任醫(yī)師。E-mail：zhaocm1961@126.com

尚麗新，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。E-mail：guanhuai_submit@163.com

R714.2

A

1671-7295(2015)03-0250-04

2015-03-25；

2015-04-27)