石江偉，孟　媛，劉小溪，賈玉潔，于　濤，韓景獻(xiàn)（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

“三焦”針?lè)ㄅc“黃地散”方藥聯(lián)合治療血管性癡呆的隨機(jī)對(duì)照研究*

石江偉，孟媛，劉小溪，賈玉潔，于濤，韓景獻(xiàn)
（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

［目的］評(píng)價(jià)“三焦”針?lè)ńY(jié)合“黃地散”方藥治療輕中度血管性癡呆（VaD）的有效性，探討優(yōu)化治療方案。［方法］將270例輕中度VaD患者，隨機(jī)分為綜合治療組、針刺組和西藥組，各組90例。綜合治療組采用“三焦”針?lè)ㄅc“黃地散”方藥聯(lián)合治療；針刺組采用“三焦”針?lè)ㄖ委?；西藥組采用安理申治療，共治療12周，采用簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）、畫(huà)鐘試驗(yàn)（CDT）及血管性癡呆辨證量表（SDSVD）進(jìn)行評(píng)價(jià)。［結(jié)果］1）治療后3組患者M(jìn)MSE評(píng)分、認(rèn)知功能均較治療前有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2）治療后3組患者CDT評(píng)分、執(zhí)行功能均較治療前有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組治療12周后，CDT總分、執(zhí)行功能療效組間比較存在差異性（P＜0.05），其中綜合治療組優(yōu)于針刺組和西藥組（P＜0.05），針刺組與西藥組不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3）3組患者治療12周后，中醫(yī)證候評(píng)價(jià)療效綜合治療組優(yōu)于西藥組（P＜0.05），針刺組優(yōu)于西藥組（P＜0.05），綜合治療組與針刺組不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。［結(jié)論］“三焦”針?lè)ㄅ浜稀包S地散”方藥可改善VaD患者的中醫(yī)證候和認(rèn)知功能且提升VaD患者執(zhí)行功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

血管性癡呆；益氣調(diào)血，扶本培元；三焦針?lè)?；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.07.05

血管性癡呆（VaD）是一種以認(rèn)知障礙和獲得性智能損害為外在表現(xiàn)的綜合征，目前認(rèn)為，多種腦血管疾病引起腦組織損傷是VaD的發(fā)病基礎(chǔ)。在中國(guó)的老年性癡呆患者中，VaD是最常見(jiàn)的類(lèi)型［1］，故針對(duì)VaD進(jìn)行研究，公共衛(wèi)生學(xué)意義重大。韓景獻(xiàn)教授認(rèn)為“三焦氣化失?！笔荲aD的關(guān)鍵病機(jī)，并在此理論的指導(dǎo)下確立了中藥驗(yàn)方“黃地散”及“三焦”針?lè)?。本團(tuán)隊(duì)在既往研究的基礎(chǔ)上［2-4］，按照循證醫(yī)學(xué)原則，以國(guó)際公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)體系系統(tǒng)評(píng)價(jià)了“三焦”針?lè)ㄅc“黃地散”中藥結(jié)合治療輕中度VaD的治療作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究所納入270例病例均為2011年1月—2014年6月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部門(mén)診或住院患者（臨床試驗(yàn)方案經(jīng)天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者均簽署了知情同意書(shū)），采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為綜合治療組90例，針刺組90例，西藥組90例，共完成249例，脫落21例，脫落原因均為失訪，無(wú)數(shù)據(jù)，不納入統(tǒng)計(jì)。其中，綜合治療組脫落7例，完成83例；針刺組脫落8例，完成82例；西藥組脫落6例，完成84例。各組患者性別、年齡、病程、文化程度、合并疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與腦卒中研究所標(biāo)準(zhǔn)（NINDS-AIREN，1993）和美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)編制的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第4版）標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV，1994）可能和很可能VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）符合臨床癡呆評(píng)定表（CDR）中輕度和中度標(biāo)準(zhǔn)。3）Folstein簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分≤24分（中學(xué)以上），≤20分（小學(xué)程度），≤17分（文盲）。4）Hanchinski缺血量表（HIS）評(píng)分≥7分。5）受試者自愿參加臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）經(jīng)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)診斷為其他原因的癡呆。2）抑郁癥或其他精神障礙。3）因頭部損傷患有認(rèn)知障礙者。4）有癲癇病史、腦炎病史或能引起癡呆的其他疾病。5）患有其他嚴(yán)重疾患疾病。

2　治療方法

2.1基礎(chǔ)治療針對(duì)血管因素給予：調(diào)整血壓、血脂、血糖、抗血小板等治療（參照2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南）［5］。

表1　 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison ofgeneral condition in patientsamong threegroups

2.2各組治療方法

2.2.1綜合治療組

2.2.1.1針刺取穴：膻中、中脘、氣海、血海（雙）、足三里（雙）、外關(guān)（雙）。

2.2.1.2操作選用華佗牌一次性1.5寸（同身寸，下同）針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)）。膻中，針尖向上斜刺0.2～0.5寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s；中脘，直刺1.5寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s；氣海，直刺0.8～1.0寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s；血海，直刺1.0～1.5寸，施大幅度低頻率捻轉(zhuǎn)瀉法30 s；足三里，直刺0.5～1.0寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s；外關(guān)，直刺0.5～1寸，施平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法30 s。療程：每日1次，每周5次，共計(jì)12周。

2.2.1.3藥品1）黃地散顆粒（生產(chǎn)企業(yè)：天津市石天藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):天津市食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床試驗(yàn)批件，z942）：用法：1袋/次，3次/d，共計(jì)12周。2）西藥模擬劑：安理申模擬劑［生產(chǎn)企業(yè)：衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司］1片/次，每日1次，共計(jì)12周。

2.2.2針刺組

2.2.2.1針刺方案同綜合治療組。

2.2.2.2中藥模擬劑（生產(chǎn)企業(yè)：天津市石天藥業(yè)有限公司）：1袋/次，每日3次，共計(jì)12周。西藥模擬劑：安理申模擬劑［生產(chǎn)企業(yè)：衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司］1片/次，每日1次，共計(jì)12周。

2.2.3西藥組安理申［國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：8000952H7，生產(chǎn)企業(yè)：衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司］：1片/次，每日1次，共計(jì)12周。中藥模擬劑（生產(chǎn)企業(yè)：天津市石天藥業(yè)有限公司）：1袋/次，每日3次，共計(jì)12周。

3　療效觀察

3.1觀察指標(biāo)MMSE、畫(huà)鐘試驗(yàn)（CDT）、血管性癡呆辨證量表（SDSVD）。

3.2療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考田金洲等［6］制定的VaD療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=（治療后得分-治療前得分）/治療前得分×100%。顯效：≥20%，有效：≥12%，無(wú)效：＜12%，惡化：＜-12%。

3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差，組間兩兩比較若方差齊采用LSD法，若方差不齊采用Dunnett’s T3法，等級(jí)資料組間比較用秩和檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4結(jié)果

3.4.1 3組患者治療前后MMSE總積分及CDT總積分比較結(jié)果顯示：治療前3組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，3組患者M(jìn)MSE評(píng)分均較治療前有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組組間MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前3組患者CDT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，3組患者CDT評(píng)分均較治療前有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中綜合治療組優(yōu)于針刺組和西藥組（P＜0.05），針刺組與西藥組不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　 3組患者M(jìn)MSE、CDT評(píng)分比較（x±s）Tab.2 Com parison of MM SE and CDT in patientsam ong threegroupsbeforeand after treatmen（t x±s）分

3.4.2 3組患者治療后認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、中醫(yī)證候療效比較見(jiàn)表3、表4、表5。

表3　 3組患者治療后認(rèn)知功能比較Tab.3 Comparison of cognitive function in patientsamong threegroupsafter treatm ent

表4　 3組患者治療后執(zhí)行功能比較Tab.4 Com parison of executive function in patientsamong threegroupsafter treatment

表5　 3組患者治療后中醫(yī)證候療效比較Tab.5 Com parison of traditional Chinesem edicine syndrome in patientsamong threegroups after treatment

表3結(jié)果顯示，治療后3組患者認(rèn)知功能療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表4結(jié)果顯示，治療后綜合治療組優(yōu)于針刺組和西藥組（P＜0.05），針刺組與西藥組比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表5結(jié)果顯示，3組患者治療12周后，中醫(yī)證候評(píng)價(jià)療效組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中綜合治療組優(yōu)于西藥組（P＜0.05），針刺組優(yōu)于西藥組（P＜0.05），綜合治療組與針刺組不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4　討論

隨著中國(guó)即將步入老齡化社會(huì)，VaD的發(fā)病率明顯增高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)VaD的治療分為預(yù)防性和對(duì)癥治療兩類(lèi)。目前認(rèn)為，VaD是唯一可以預(yù)防的癡呆。預(yù)防的關(guān)鍵在于控制發(fā)生的危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、高鹽飲食等。同時(shí)，卒中復(fù)發(fā)與癡呆之間密切相關(guān)，所以，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)。對(duì)于已發(fā)的VaD患者目前以控制血壓、抗血小板制劑、神經(jīng)元保護(hù)劑、腦代謝賦活劑、膽堿酯酶抑制劑等措施為主，但尚缺乏針對(duì)性的有效的治療手段。

中醫(yī)學(xué)中雖然沒(méi)有記載VaD的病名，但是從先秦時(shí)期，就從不同角度有過(guò)論述，主要把VaD歸類(lèi)于“呆病”、“善忘”、“文癡”、“語(yǔ)言顛倒”、“郁證”、“癲疾”、“神病”、“癡呆”等范圍。眾多醫(yī)家從中醫(yī)學(xué)審證求因的角度，結(jié)合中醫(yī)學(xué)的臟腑理論進(jìn)行探討，提出了一系列關(guān)于VaD病因病機(jī)的觀點(diǎn)。中醫(yī)臨床醫(yī)生也針對(duì)VaD的治療做了有效的探索，湯敬一等［7］綜述近5年針灸治療VaD的研究進(jìn)展，認(rèn)為體針、頭針，以及眼針作為治療VaD的取穴方法已經(jīng)被廣大針灸工作者廣泛的應(yīng)用到臨床實(shí)踐中了。王慶向［8］觀察40例VaD患者，認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合VaD，對(duì)患者智能障礙的改善、社會(huì)生活能力均有較好作用療效?？桌颍?］觀察64例VaD患者，認(rèn)為針刺對(duì)VaD患者臨床癥狀及神經(jīng)功能缺損程度具有改善作用。李振宇等［10］則從血管性認(rèn)知障礙的臨床設(shè)計(jì)出發(fā)，認(rèn)為中國(guó)的臨床試驗(yàn)大多采用陽(yáng)性對(duì)照藥而非安慰劑對(duì)照，當(dāng)這種以療效證實(shí)為主要研究目的時(shí)，這種對(duì)照選擇的策略是值得商榷的。

韓景獻(xiàn)教授［11］根據(jù)自身三十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“三焦氣化失司導(dǎo)致衰老”的理論，并在此理論的指導(dǎo)下確立了“黃地散”方藥及“三焦”針?lè)?，用于治療老年性癡呆及諸氣血精虧之癥。并以該針?lè)ㄗ鰹榛痉?，臨證變化，常有奇效。“三焦”針?lè)ǚ接?穴組成：膻中、中脘、氣海、血海、足三里和外關(guān)。以膻中、中脘和氣海調(diào)上中下三焦之氣；以中脘、足三里和血海調(diào)益脾胃，補(bǔ)先天后天，扶本培元；以血?；钛觯袣饣钛?，蠲化痰濁；以外關(guān)通調(diào)三焦之氣，共奏益氣調(diào)血、扶本培元之功。寥寥6穴，重用三胃穴、三氣穴，抓住中焦氣血化生和三焦氣機(jī)升降之要，用于諸多氣血失調(diào)之證［12］。

黃地散顆粒以黃精、生地為其主要成分。黃精，有關(guān)黃精的記載始見(jiàn)于《名醫(yī)別錄》，具補(bǔ)腎填精、滋陰潤(rùn)燥之功；生地有補(bǔ)腎滋陰，清熱涼血的功效。兩藥共用可發(fā)揮調(diào)補(bǔ)氣血、扶本培元之功效。針?biāo)幗Y(jié)合重在“疏調(diào)三焦、行氣活血、蠲化痰濁”，使道既通，諸氣生化得其所，升降暢達(dá)至其位，“本”在三焦氣化，氣化如常，則陰陽(yáng)調(diào)和，人貴陽(yáng)氣暢達(dá)，該治法實(shí)為“以通為補(bǔ)”之法。

既往研究表明，VaD患者存在不同程度的三焦證候，其中下焦證候的出現(xiàn)比率較高，且兩焦及三焦兼證較多，表明癡呆有多因素兼夾致病、多臟器同時(shí)受累的特點(diǎn)，皆與三焦氣化相關(guān)，而非某種單一因素導(dǎo)致某單一臟器的病變?？偟膩?lái)說(shuō)“三焦”針?lè)ㄅ浜稀包S地散”方藥可發(fā)揮調(diào)補(bǔ)氣血、扶本培元之功效，對(duì)輕中度VaD患者的中醫(yī)證候有整體調(diào)節(jié)的作用。

本研究中提示3種治療方案均可改善VaD患者的認(rèn)知功能，而三者改善情況相當(dāng)，除此之外，在患者的執(zhí)行功能改善方面，3種方案均有療效，其中以“三焦”針?lè)ㄅ浜稀包S地散”方藥療效最佳。

綜上所述，本研究以韓景獻(xiàn)教授基于“三焦氣化失司導(dǎo)致衰老”的理論創(chuàng)立的“三焦”針?lè)啊包S地散”中藥結(jié)合治療輕中度VaD的方案，對(duì)VaD有十分確切的療效，可以改善患者認(rèn)知功能障礙，提高行為能力，減輕癥狀，這對(duì)于提高患者自身生活質(zhì)量，減輕患者家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)都有著重要的現(xiàn)實(shí)意義，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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［11］韓景獻(xiàn).“三焦氣化失常-衰老”相關(guān)論［J］.中醫(yī)雜志，2008，49（3）: 200-202.

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（本文編輯：張震之，滕曉東）

Clinicalobservation of combination of“Sanjiao”acupuncturewith“Huangdisan”on vascular dementia：a random ized con trolled trial

SHIJiang-wei，MENGYuan，LIUXiao-xi，JIAYu-jie，YU Tao，HAN Jing-xian
（The FirstA ffiliated Hospitalof Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］To evaluate effect of“Sanjiao”acupuncture combined with“Huangdisan”on mild-to-moderate vascular dementia，to explore optimal treatment p lan.［M ethods］The 270 patients with m ild-to-moderate vascular dementia，were random ly divided into treatmentgroup，acupuncturegroup and western medicinegroup，eachgroup of 90 cases.Combination of“Sanjiao”acupuncture with“Huangdisan”was used in comprehensive treatmentgroup；acupuncturegroup was treated by“Sanjiao”acupuncture；Westernmedicinegroupwas treated by aricept，a totalof12weeksof treatment，to evaluateeffectbyMMSE，CDTand SDSVD.［Resu lts］1）MMSE scores in threegroupsof patientswas improved significantly after treatment，the difference had statistical significance（P＜0.05）；therewasno statistically significant differencebetweengroups（P＞0.05）.2）The CDTscoreand executive function in the threegroupsof patients after treatmentwas improved significantly，the difference had statistical significance（P＜0.05）；after 12 weeks of treatment，differencesof the CDT totalscoresand executive function among threegroupswasobvious（P＜0.05）；comprehensivegroupwasbetter than acupuncturegroup and Westernmedicinegroup（P＜0.05）；therewasno statistical significance between acupuncturegroup and Western medicine（P＞0.05）.3）After12weeksof treatment，traditionalChinesemedicine（TCM）syndromeevaluationeffect in comprehensivegroup wasbetter thanWesternmedicinegroup（P＜0.05）；acupuncturewas superior to westernmedicinegroup（P＜0.05）；there wasno statistical significance between acupuncturegroup and comprehensivegroup（P＞0.05）.［Conclusion］Combination of“Sanjiao”acupuncture with“Huangdisan”can improve cognitive function in patientswith vascular dementia and improve executive function in patientswith vascular dementia，worthy of clinicalpopularization and application.

vasculardementia；YiqiTiaoxue，F(xiàn)uben Peiyuan；Sanjiaoacupuncture；randomized controlled trial

R749.16

A

1672-1519（2015）07-0401-04

國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（30630074）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)（200807025）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局“韓景獻(xiàn)全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室”。

石江偉（1980-），男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

韓景獻(xiàn)，E-mail:hanjingxian6@hotmail.com。

（2015-04-24）