陳 瑤

(盤錦市中心醫(yī)院 遼河分院，遼寧 盤錦 124000)

腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)廣泛性全子宮切除術(shù)的療效比較

陳 瑤

(盤錦市中心醫(yī)院 遼河分院，遼寧 盤錦 124000)

目的 比較腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)(NSRH)與傳統(tǒng)廣泛性全子宮切除術(shù)(RH)對術(shù)后膀胱、直腸功能恢復(fù)的影響及其遠(yuǎn)期生存狀態(tài)，以期為宮頸癌的臨床治療提供依據(jù)。方法 選取2010年1月—2014年6月宮頸癌患者137例，隨機(jī)分為NSRH組(n=67)和RH組(n=70)進(jìn)行手術(shù)，記錄兩組患者的術(shù)中情況、術(shù)后膀胱及直腸功能并進(jìn)行隨訪，計算其3年生存率。結(jié)果 NSRH組與RH組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、主韌帶切除長度、宮骶韌帶切除長度、前壁切除長度、后壁切除長度及盆腔淋巴清掃個數(shù)等方面的差異均無顯著性意義(P<0.05)。術(shù)后膀胱功能方面，NSRH組導(dǎo)尿管拔除時間短于RH組10日后殘余尿量少于RH組，兩組差異經(jīng)檢驗均有顯著性意義(P<0.05)。術(shù)后直腸功能方面，NSRH組術(shù)后排氣時間及排便時間均短于RH組，兩組差異經(jīng)檢驗均有顯著性意義(P<0.05)。NSRH組患者的3年總生存率為93.9%， RH組患者的3年總生存率為95.2%，兩組生存率差異無顯著性意義(P>0.05)。 結(jié)論 NSRH手術(shù)安全可靠，對改善患者并發(fā)癥尤其是膀胱障礙和直腸功能障礙、提高生存質(zhì)量、加速術(shù)后恢復(fù)具有積極作用，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。

保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)；廣泛性全子宮切除術(shù)；療效比較；生存分析

宮頸癌是全球發(fā)病率排名第二的婦科惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡逐漸年輕化，已成為發(fā)展中國家女性因癌致死的首要因素，嚴(yán)重影響著女性的身體健康[1]。傳統(tǒng)廣泛性全子宮切除術(shù)(radical hysterectomy，RH)和盆腔淋巴結(jié)清掃是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但由于其手術(shù)范圍大、損傷面積廣，術(shù)后常引起一系列的并發(fā)癥，如膀胱功能障礙、結(jié)直腸蠕動紊亂、性功能障礙等，研究發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥與術(shù)中盆腔神經(jīng)叢損傷密切相關(guān)[2-3]。目前，腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)(nerve sparing radical hysterectomy，NSRH)已成為婦科專家研究的焦點。本文采用隨機(jī)對照的研究方法，比較腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)廣泛性全子宮切除術(shù)對術(shù)后膀胱、直腸功能恢復(fù)的影響及其遠(yuǎn)期生存狀態(tài)，以期為宮頸癌的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月—2014年6月經(jīng)盤錦市中心醫(yī)院確診的宮頸癌患者137例，隨機(jī)分為腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)組(NSRH組，n=67)和傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù)組(RH組，n=70)。所有患者應(yīng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的病理診斷為宮頸癌；(2)FIGO手術(shù)病理分期為Ⅰb～Ⅱa期；(3)術(shù)前未接受放療或化療；(4)無膀胱功能障礙。

NSRH組和RH組的基本情況如表1所示，兩組患者的年齡、體重指數(shù)、教育程度、有無其他慢性病、婚姻狀況及平均產(chǎn)次等一般情況差異均無顯著性意義(P>0.05)。兩組患者的FIGO分期、病理類型、腫瘤浸潤深度和陰道受侵程度等臨床特征的差異均無顯著性意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

RH組的手術(shù)方法按常規(guī)方法進(jìn)行全子宮切除術(shù)。LNSRH組要求在不影響手術(shù)范圍的基礎(chǔ)上，盡可能多的保留盆腔神經(jīng)，其關(guān)鍵步驟如下：(1)完成腹主動脈周圍和盆腔淋巴結(jié)清掃后，分離出膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩，暴露主、骶韌帶。(2)分離位于骶韌帶外側(cè)、輸尿管下方的腹下神經(jīng)，切斷位于子宮與直腸間的骶韌帶，保留腹下神經(jīng)及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)交匯的神經(jīng)叢。(3)向上牽拉子宮深靜脈及膀胱靜脈的斷端，分離出子宮深靜脈和膀胱宮頸前層韌帶。(4)分離膀胱下靜脈，辨認(rèn)出盆叢及其發(fā)出的子宮支和膀胱支，切斷子宮支，保留膀胱支。(5)避開由腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、下腹下神經(jīng)及下腹下神經(jīng)的膀胱支形成T字形的神經(jīng)叢，鉗夾切除宮頸韌帶及陰道組織。

表1 兩組患者的基本情況比較Tab 1 Clinical features of NSRH and RH groups (n)

兩組患者基本情況比較，P均>0.05

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)情況和手術(shù)后膀胱、直腸功能指標(biāo)。手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、主韌帶切除長度、宮骶韌帶切除長度、切除的陰道前后壁長度和盆腔淋巴結(jié)清掃個數(shù)。膀胱功能指標(biāo)包括導(dǎo)尿管拔除時間和術(shù)后第10日的殘余尿量。直腸功能指標(biāo)包括術(shù)后排氣時間和術(shù)后排便時間。

1.4 隨 訪

采用問卷調(diào)查的方式，對兩組患者進(jìn)行門診隨訪和電話隨訪，隨訪時間從初次治療開始，截止時間為2014年6月，隨訪時間6～41個月，所有調(diào)查者均接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，被調(diào)查者無認(rèn)知障礙。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

NSRH組與RH組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、主韌帶切除長度、宮骶韌帶切除長度、前壁切除長度、后壁切除長度及盆腔淋巴清掃個數(shù)等方面的差異經(jīng)檢驗均無顯著性意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后膀胱及直腸功能比較

術(shù)后膀胱功能方面，NSRH組導(dǎo)尿管拔除時間短于RH組10日后殘余尿量少于RH組，兩組差異經(jīng)檢驗均有顯著性意義(P<0.05)。術(shù)后直腸功能方面，術(shù)后NSRH組術(shù)后排氣時間及排便時間均短于RH組，兩組差異經(jīng)檢驗均有顯著性意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者生存分析

NSRH組患者的3年總生存率為93.9%， RH組患者的3年總生存率為95.2%，兩組生存率經(jīng)檢驗無顯著性意義(P>0.05)，見圖1。隨訪期間NSRH組患者死亡4例，RH組患者死亡3例，均死于腫瘤。

表2 兩組患者的術(shù)中情況比較Tab 2 Basic situations of NSRH and RH groups in operation

表3 兩組患者術(shù)后膀胱及直腸功能比較Tab 3 Comparison of Bladder, rectum function before and after treatment for NSRH and RH groups

圖1 兩組患者的生存曲線Fig 1 Survival curve of NSRH and RH groups

3 討 論

近年來，保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床，該手術(shù)在保證“無瘤原則”的前提下，最大化保留盆腔自主神經(jīng)，以減少并發(fā)癥、改善患者生存質(zhì)量。本研究采用隨機(jī)對照的研究方法，比較了傳統(tǒng)RH術(shù)和NSRH術(shù)的術(shù)中情況、術(shù)后膀胱及直腸功能以及遠(yuǎn)期生存情況，以期為NSRH在臨床上的應(yīng)用提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，NSRH組與RH組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、主韌帶切除長度、宮骶韌帶切除長度、前壁切除長度、后壁切除長度及盆腔淋巴清掃個數(shù)等方面的差異均無顯著性意義，提示兩種術(shù)式的患者術(shù)中情況并無明顯差異。

傳統(tǒng)RH手術(shù)中對盆腔自主神經(jīng)的損傷，是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膀胱功能障礙的最主要原因。盆腔自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，交感神經(jīng)的作用是控制膀胱逼尿肌松弛，內(nèi)括約肌收縮，抑制排尿；副交感神經(jīng)的作用為控制逼尿肌收縮，促進(jìn)排尿。而傳統(tǒng)RH手術(shù)易損傷交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)，從而導(dǎo)致膀胱和充盈收縮功能障礙，敏感性下降，產(chǎn)生尿潴留和尿失禁等并發(fā)癥。Ceccaroni等[4]的一項多中心對照研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)RH組患者尿潴留和尿失禁的發(fā)生率均高于NSRH組。Chen等[5]的一項針對37例患者的研究也顯示，NSRH組的導(dǎo)尿管拔出時間為(10.6±2.7)d，短于RH組的為(17.2±4.2)d，兩組差異有顯著性意義(P=0.02)；導(dǎo)尿管拔出后，NSRH有86%的患者可自行排尿，而RH組只有76%可自行排尿。本研究結(jié)果與上述結(jié)果一致，均顯示了NSRH術(shù)較傳統(tǒng)RH術(shù)膀胱功能障礙發(fā)生率較低，術(shù)后膀胱功能恢復(fù)較好。

為保證手術(shù)的根治性，傳統(tǒng)RH手術(shù)在離斷主、骶韌帶時，容易損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及腹下神經(jīng)，繼而影響支配直腸的自主神經(jīng)，導(dǎo)致便秘、腹瀉、血便和大便習(xí)慣改變等直腸功能紊亂。一項隨機(jī)對照研究顯示，NSRH組的術(shù)后首次排便時間(79.25±17.67)h早于RH組(99.15±23.33)h，P=0.026，NSRH組的術(shù)后排氣時間(50.53±14.21)h也較RH組(62.46±18.17)h短，但差異并無顯著性意義(P=0.083)[6]。但也有非隨機(jī)試驗的結(jié)果顯示，NSRH組的術(shù)后排氣時間(62.99±11.99)h短于RH組(79.32±13.22)h，且差異有顯著性意義(P<0.001)，同時NSRH組的術(shù)后首次排便時間也早于RH組，為(95.42±12.56) h vs. (120.04±21.00) h，P<0.001[7]。Cibula等[8]觀察了接受NSRH和傳統(tǒng)RH患者術(shù)后6個月的并發(fā)癥， 結(jié)果顯示在排便用力、排便規(guī)律、排便頻率及是否需要使用瀉藥等多個方面，NSRH組均好于傳統(tǒng)RH組，說明保留盆腔神經(jīng)對改善術(shù)后肛門直腸功能具有重要意義。

吳義勛等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，NSRH組患者術(shù)后的5年生存率為94.0%，10年生存率為77.3%，均高于傳統(tǒng)RH組(5年86.35%，10年71.7%)，但其差異無顯著性意義。一項隨訪了124例NSRH手術(shù)患者和122例傳統(tǒng)RH患者的隊列研究結(jié)果顯示，NSRH組的2年平均無瘤生存時間與傳統(tǒng)RH組相比并無差別(22.7 d vs. 22.0 d，P>0.05)[10]。本研究顯示不同術(shù)式并未對患者的遠(yuǎn)期生存情況產(chǎn)生影響，與多項研究一致。

相較于傳統(tǒng)RH手術(shù)，NSRH手術(shù)對改善患者并發(fā)癥尤其是膀胱障礙和直腸功能障礙、提高生存質(zhì)量、加速術(shù)后恢復(fù)具有積極作用。但NSRH手術(shù)是否會影響宮頸癌的遠(yuǎn)期療效、如何評價其對遠(yuǎn)期盆腔自主神經(jīng)功能的影響，尚需開展進(jìn)一步的前瞻性、大樣本、多中心的臨床隨機(jī)試驗。

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Comparison of clinical effects and survival analysis between nerve sparing radical hysterectomy and radical hysterectomy

CHEN Yao

(LiaoheBranch，PanjinMunicipalCentralHospital，Panjin124000，China)

Objective To investigate the postoperative recovery of bladder and anorectal functions, and future surviving after nerve sparing radical hysterectomy (NSRH) and radical hysterectomy (RH). Methods 137 cervical cancer patients from January 2010 to June 2014 were randomized into 2 groups: NSRH group (n=67) and RH group (n=70). Intraoperative conditions and postoperative recovery of bladder and anorectal functions were analyzed. Follow-up was performed 6～41 months after the operation and three year survival rates were calculated. Results Between NSRH group and RH group, there were no statistical significances in the operation time, blood loss, ligament resection length, the length of vagina to be removed and lymph nodes (P>0.05). For the postoperative recovery of bladder function, NSRH group had shorter time for extraction of catheter and less residual urine after 10 days than RH group (P<0.05). For the postoperative recovery of anorectal function, NSRH group had shorter time for exhaust and defecation after operation than RH group (P<0.05). The three year survival rates were 93.9% in NSRH group and 95.2% in RH group, respectively. There was no statistical significance between the groups (P>0.05). Conclusion NSRH is a safe and practicable approach, and has a positive effect on improving the postoperative recovery of bladder and anorectal functions. But its long-term effect needs more study.

nerve sparing radical hysterectomy; radical hysterectomy; comparison of clinical effects; survival analysis

論 著

10.11724/jdmu.2015.01.12

陳 瑤(1977-)，女，遼寧盤錦人，主治醫(yī)師。E-mail:lnchenyao@163.com

R737.33

A

1671-7295(2015)01-0049-04

陳瑤. 腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)廣泛性全子宮切除術(shù)的療效比較[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,37(1)：49-52.

2014-10-27；

2014-12-25)