韓昊辰

公立醫(yī)院系統(tǒng)是我國醫(yī)療體系的“主力軍”，改革不僅要破除公立醫(yī)院逐利機制，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制，也要構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。

國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出，2015年進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點。到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開?！兑庖姟诽岢觯瞥⑨t(yī)院逐利機制，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制，構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。

這次城市公立醫(yī)院改革與以往的改革有什么不同之處？將如何破舊立新？會給百姓帶來哪些實惠？

徹底破除以藥補醫(yī)

《意見》提出，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

專家認為，當前，公立醫(yī)院的“公益性”特征弱化，逐利動機日益突出。構(gòu)建合理的補償機制，是維護公立醫(yī)院公益性目標的“奠基石”。

“將藥品加成作為補償渠道，等于讓醫(yī)院與廠商形成利益共同體。供方誘導需求的存在促使醫(yī)療費用上漲，提供了容易滋生行業(yè)腐敗的溫床。”北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立認為，公立醫(yī)院改革最大的“手術(shù)”是破除以藥補醫(yī)機制，與此同時，通過適當提高服務(wù)收費和政府補貼這兩個渠道，在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。

“支付制度是矯正公立醫(yī)院逐利機制的‘牛鼻子?！敝腥A醫(yī)學會黨委書記饒克勤說。劉遠立也認為，只有糾正了扭曲的支付制度，包括公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革在內(nèi)的其他一系列改革措施才能奏效。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

在此次《意見》提出的7個重點任務(wù)中，其中就有改革公立醫(yī)院管理體制，建立高效的政府辦醫(yī)體制，落實公立醫(yī)院自主權(quán)，建立以公益性為導向的考核評價機制，加強精細化管理，完善多方監(jiān)管機制。

北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院教授吳明指出，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，要整合政府相關(guān)部門的權(quán)力，使各部門能夠有效合作，承擔公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項目決策、院長聘任、財政投入、運行監(jiān)管和績效考核等權(quán)責。政府加快職能轉(zhuǎn)變，減少對公立醫(yī)院的直接管控，變直接管理為行業(yè)管理。

饒克勤認為，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度還要完善法人治理結(jié)構(gòu)和治理機制。改革要通過制度安排合理配置政府和院長的權(quán)責，將微觀運行管理權(quán)下放給醫(yī)院，落實獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)，調(diào)動院長的積極性。同時，必須形成有效約束機制，保證院長“有權(quán)不任性”。在此基礎(chǔ)上，要激勵公立醫(yī)院加強內(nèi)部管理，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，持續(xù)改善服務(wù)質(zhì)量，滿足患者需求。這需要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。

福建省三明市的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革就頗見成效。據(jù)了解，三明市淡化二級以上公立醫(yī)院院長行政級別，實行醫(yī)院院長聘任制：院長由同級醫(yī)改領(lǐng)導小組聘任，聘期為每屆5年，連聘不得超過2屆；醫(yī)院中層干部則交由院長聘任。弱化二級以上公立醫(yī)院編制管理，由醫(yī)院自主考錄聘用人員。同時，在嚴格執(zhí)行工資總額政策的情況下，醫(yī)生、護理和行政后勤管理團隊的分配分別占50%、40%、10%，激發(fā)了基層一線醫(yī)療人員的積極性。

分級診療改變就醫(yī)格局

“公立醫(yī)院改革牽一發(fā)而動全身，并不僅僅只是一家醫(yī)院的事情。因此，要明確城市公立醫(yī)院功能定位，充分發(fā)揮其在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用?！眹鴦?wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負責人指出，要構(gòu)建各類醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系，控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%，同時，推動醫(yī)療資源下沉，到2015年年底，預約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次。

專家指出，構(gòu)建各類醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系，一方面要擴大醫(yī)療資源總量，鼓勵企業(yè)、慈善機構(gòu)、基金會、商業(yè)保險機構(gòu)等參與，鼓勵部分城市二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型、部分公立醫(yī)院引入社會資本進行改制試點。特別要注意的是，要構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療模式。

“通過分級診療可以帶動整個醫(yī)療體系的變化，減少目前大醫(yī)院對基層衛(wèi)生機構(gòu)骨干和患者的‘虹吸現(xiàn)象?！眳敲髡J為，“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院無人問津的惡性循環(huán)一直難以破解。推動建立分級診療制度是醫(yī)改新的戰(zhàn)略布局，意味著就醫(yī)格局的調(diào)整?！敝袊嗣翊髮W醫(yī)改研究中心主任王虎峰說，過去我們把分級診療看成是一項措施，現(xiàn)在認識到分級診療是新的醫(yī)療服務(wù)體系的調(diào)整，說明我國的醫(yī)改正在不斷深化。