何 萍，羅渝昆，李建如，李巖密，王艷秋

解放軍總醫(yī)院 超聲診斷科，北京 100853

下腹部腹膜后腫物臨床上較為少見[1]。由于下腹部腹膜后解剖部位的特殊性，該處腫瘤早期較少出現(xiàn)癥狀及體征，待出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，多已侵犯鄰近器官，且體積已較大。因女性盆腔臟器結(jié)構(gòu)的特殊性、婦科病史的復(fù)雜性以及盆腔病變超聲聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特征性，生長在下腹部的腹膜后腫瘤，在超聲檢查時(shí)難以與卵巢腫瘤等婦科腫物相鑒別，極易造成誤診。本文就52例下腹部腹膜后腫物的超聲操作手法、診治過程和聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，探討下腹部腹膜后腫物與婦科腫物的超聲鑒別診斷方法。

資料和方法

1 一般資料 收集2012年1月- 2015年3月我院診治的52例下腹部腹膜后腫物女性患者臨床資料，年齡16 ~ 71(48.3±2.5)歲。臨床表現(xiàn)：下腹部疼痛或不適(19例)，肛門墜脹感(8例)，陰道分泌物增多(2例)，陰道少許不規(guī)則出血(2例)，無不適癥狀(21例)。

2 檢測方法 本組患者均行腹部超聲檢查，除8例腫物巨大者外，其他均行經(jīng)腹和經(jīng)陰道/直腸超聲檢查。檢查儀器為美國GE Logiq9、V730、E8、E9、西門子SE2000和PHILIP IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭頻率為3.5 MHz，腔內(nèi)探頭頻率為4 ~ 9 MHz。經(jīng)腹檢查患者空腹取仰臥位、側(cè)臥位及俯臥位，觀察腫物的位置與周圍臟器及腹膜后大血管的毗鄰關(guān)系、邊界、形態(tài)、回聲以及手推、深呼吸和體位變動(dòng)時(shí)腫塊的活動(dòng)度、血流情況、有無盆腔積液、腹水等。經(jīng)陰道(或經(jīng)直腸)超聲檢查探查時(shí)排空膀胱后取截石位，將探頭置入陰道或直腸，對子宮、附件及盆腔做多切面檢查，重點(diǎn)觀察腫物是否在盆腔內(nèi)，手推、深呼吸和體位變動(dòng)時(shí)腫物的活動(dòng)度及與子宮、卵巢的位移關(guān)系，腫物的大小、邊界、內(nèi)部回聲、血流有無及血流的血管來源，有無盆腔積液、腹水等。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以-x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 超聲診斷符合率 本組52例下腹部腹膜后腫物患者，超聲診斷47例為腹膜后腫物，5例為婦科腫物(其中4例懷疑來源于卵巢，1例懷疑來源子宮)，超聲定位診斷符合率90.4%(47/52)。術(shù)后病理顯示，惡性腫瘤36例(69.2%)，良性腫瘤16例(30.8%)；經(jīng)超聲檢查，惡性腫瘤診斷有34例符合，良性腫瘤診斷有11例符合，定性診斷符合率為86.5%(45/52)。本組病例手術(shù)病理結(jié)果見表1。惡性腫瘤直徑5.1 ~ 21.6(11.4±1.6) cm；良性腫瘤直徑3.1 ~ 37.4(10.9±1.4)cm，良惡性腫瘤平均直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.078，P＞0.05)。

2 定性錯(cuò)誤 本組中2例病理提示惡性腫物的超聲診斷為良性病灶，5例病理提示良性腫物的超聲診斷為惡性病灶。超聲誤診為惡性病灶的5例良性腫物中1例為下腹部腹膜后纖維瘤病(圖1A、B)，表現(xiàn)為下腹部兩個(gè)不均質(zhì)低回聲腫塊，形態(tài)欠規(guī)則，與周圍臟器分界不清，腫物內(nèi)可探及少-中量血流信號，同時(shí)腹腔內(nèi)探及少量積液(積液深約4.8 cm)，該病例超聲亦同時(shí)錯(cuò)誤定位為左卵巢來源的婦科腫瘤。余4例病理結(jié)果分別是平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、韌帶樣纖維瘤和淋巴管瘤。超聲誤診為良性病灶的2例病理結(jié)果分別是低度惡性纖維母細(xì)胞瘤和惡性神經(jīng)鞘膜瘤。由于上述腫瘤均較大(較大徑4.3 ~ 15.8 cm)，超聲聲像圖無明顯特異性，大多數(shù)表現(xiàn)為下腹部不均質(zhì)低或中等回聲占位，邊界清或欠清，部分腫物內(nèi)見液化無回聲區(qū)，CDFI示腫物內(nèi)少-中量血流信號。

3 定位錯(cuò)誤 5例超聲誤診為婦科腫瘤(其中4例懷疑來源于卵巢，1例懷疑來源子宮)，在超聲檢查中雙側(cè)或腫物同側(cè)卵巢未顯示，且有2例CA125指標(biāo)稍高。其中1例病理提示為中-低分化鱗狀細(xì)胞癌的患者，因超聲誤診為右卵巢來源腫瘤而行婦科開腹手術(shù)(二次手術(shù)才成功治愈)，余4例因同時(shí)行CT檢查臨床排除婦科腫瘤。誤診為婦科腫瘤病例的手術(shù)病理與超聲診斷結(jié)果見表2。

表1 腹膜后占位52例患者手術(shù)病理Tab. 1 Surgical pathology results of 52 patients

表2 誤診為婦科腫瘤病例的手術(shù)病理與超聲表現(xiàn)Tab. 2 Operative pathologic and ultrasonic manifestation of cases misdiagnosed as gynecological tumor

圖 1 女性，48歲患者，經(jīng)陰道超聲證實(shí)腹膜后纖維瘤病 A： 左下腹MASS1； B：腹膜后MASS2Fig. 1 Retroperitoneal fibromatosis lesions by transvaginal ultrasound in a 48 year-old female patient A：MASS1 in left lower quadrant;B：MASS2 in lower abdominal peritoneal

討 論

腹膜后腫物超聲診斷：腹膜后腫瘤包括來自于淋巴組織、神經(jīng)、胚胎殘留組織、泌尿生殖嵴殘留、血管、筋膜、肌肉、結(jié)締組織、脂肪組織等部位的腫瘤，有研究顯示，腹膜后占位病變中以實(shí)性為主，其中又以惡性多見，對這一部位的腫瘤，在診斷明確后大多采取手術(shù)治療[2-6]。本組52例病灶中，僅4例腫瘤過大者(最大徑＞10 cm)內(nèi)可見少許無回聲區(qū)，余均為實(shí)性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中下腹部腹膜后腫瘤多見于平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、婦科腫瘤轉(zhuǎn)移灶、畸胎瘤等。由于腹膜后間隙位置深后，范圍大，前后徑間隙狹小，腫瘤組織來源復(fù)雜，使其腫瘤形態(tài)、回聲類型亦表現(xiàn)多樣。結(jié)合超聲檢查中腫瘤活動(dòng)度、與腹膜后大血管及相鄰臟器間的關(guān)系等，腹膜后腫物的超聲特點(diǎn)如下：1)腫物位置多固定，不隨手推、深呼吸、體位改變或腸道蠕動(dòng)而明顯移位[7]；2)位置多深后；3)多體位變換掃查腫物更易顯示，尤其俯臥位時(shí)更明顯；4)腫瘤一般體積較大，這是由于腹膜后的特殊解剖部位、結(jié)構(gòu)疏松，該部位生長的腫瘤早期多無明顯癥狀，直到腫瘤很大時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，本組腫瘤＞7 cm者41例，占78.8%(41/52)；5)惡性腫瘤呈現(xiàn)浸潤性生長，易造成大血管及其分支受壓，使之向前移位、變形或被包裹[8]；6)有研究表明，腹水罕見，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，本組僅3例存在少-中量腹水。之前有學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤血流信號多豐富，易探測到紊亂的動(dòng)脈血流，認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞能釋放“腫瘤血管形成因子”，該因子能刺激毛細(xì)血管生長[9]。而良性腫瘤內(nèi)血流信號稀疏或無明顯血流顯示。但隨著超聲儀器分辨率和血流敏感性能的提高，很多良性腫瘤內(nèi)也可探測到血流信號，甚至可有較豐富血流顯示。故腫瘤內(nèi)血流特征有待進(jìn)一步多方面、多數(shù)據(jù)分析研究。術(shù)前準(zhǔn)確定位腫瘤位置，對于判定腫瘤性質(zhì)、制訂手術(shù)方案具有重要臨床意義。

鑒別診斷：卵巢腫瘤是最常見的婦科腫瘤，結(jié)合臨床病史、CA125(升高)、典型超聲圖像(囊實(shí)性腫物、腹水)等診斷卵巢腫瘤尚不困難。在下腹部腹膜后腫瘤與婦科腫瘤的鑒別中，盡可能顯示卵巢，但對于卵巢已經(jīng)萎縮的絕經(jīng)后婦女或因腫瘤太大(＞8 cm以上，幾乎占據(jù)整個(gè)盆腔)卵巢難以顯示者，若檢查醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，容易將其誤診為婦科來源腫瘤[10-11]。如CA125不高，腫瘤聲像圖不典型(如腫瘤實(shí)性為主、大血管移位、腫物位于直腸后等)，檢查時(shí)需仔細(xì)辨別腫物與子宮有無清晰分界，有無直接相聯(lián)系的血管及其與脊柱的關(guān)系，有助于正確分辨盆腔與腹膜后腫瘤[12-14]。腹膜后腫物一般緊鄰脊柱前緣，瘤體較大，深呼吸時(shí)，腹腔腸管在其前方蠕動(dòng)，可有肝腎、脾腎分離征，而盆腔內(nèi)腫瘤則無此特征；另外，對于絕經(jīng)后患者盆腔囊實(shí)混合性腫物，還應(yīng)與腸道來源腫瘤相鑒別，CT、MRI對盆腔臟器和腹膜后腫瘤相互關(guān)系的定位與分析有其優(yōu)勢，可彌補(bǔ)超聲的不足，最終定位、定性還需病理確定[15-17]。Foshager等[18]將腹膜后腫瘤的影像學(xué)特征歸納如下：1)盆腔內(nèi)輸尿管向中間或向前移位(卵巢腫瘤是將輸尿管向側(cè)、后方移位)；2)髂外血管消失或被包繞；3)盆底肌肉腫脹增厚；4)直腸移位等。對＜2 cm的腹膜后病變，無論經(jīng)腹還是腔內(nèi)超聲敏感性均差，需結(jié)合增強(qiáng)CT或MRI掃描結(jié)果來明確其來源及性質(zhì)。

腹膜后腫物術(shù)前若行組織學(xué)檢查宜經(jīng)陰道或經(jīng)直腸等腹膜外途徑進(jìn)行[19]。切忌經(jīng)腹活檢，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致腫瘤的腹腔種植，是腹膜后肉瘤復(fù)發(fā)和死亡的最多見原因。

綜上所述，目前腹膜后腫瘤的診斷方法主要有超聲、CT及MRI等。超聲以簡便、易行、無損傷且價(jià)廉等優(yōu)勢作為腹膜后腫物臨床診斷的首選，其不僅能顯示腫瘤大小、數(shù)目、內(nèi)部回聲特征，大多還能明確其解剖定位，而且可判斷是否浸潤周圍組織及大血管。本研究超聲定位及定性診斷均有較高的符合率(均＞85%)，故超聲在下腹部腹膜后腫物的臨床診斷及腹膜后腫物與婦科腫物的鑒別診斷中具有重要的臨床價(jià)值。

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