王 晗，謝 娜，徐 軍，趙 靜，陳 霖，卞成蓉，劉愛(ài)霞，戴 亮，張 嵐，毛遠(yuǎn)麗，李伯安

解放軍第302醫(yī)院，北京 100039 1臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心全軍感染病臨床實(shí)驗(yàn)診斷中心；2感染門(mén)診

WHO報(bào)道全球1.7億~ 2.0億人感染丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)，是肝硬化和肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群[1]。以干擾素為基礎(chǔ)的抗病毒治療，包括普通干擾素和聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林等是目前公認(rèn)治療丙型肝炎的有效手段。但該類(lèi)抗病毒治療也伴隨一系列不良反應(yīng)，其中誘發(fā)甲狀腺功能異常(thyroid dysfunction，TD)是最常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，部分患者需停止抗病毒治療。其誘發(fā)機(jī)制與HCV和干擾素-α(interferon-alpha，IFN-α)等對(duì)甲狀腺細(xì)胞的直接毒性、分子模擬以及細(xì)胞因子激活等有關(guān)[2-4]。不同國(guó)家慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)患者在干擾素-α治療后誘發(fā)TD的比例存在明顯差異，發(fā)生率為2.5% ~35%[5]。目前我國(guó)的相關(guān)臨床研究較少，本研究旨在探討我國(guó)CHC患者IFN-α治療后誘發(fā)自身甲狀腺功能異常的臨床特點(diǎn)。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 選擇2013年10月- 2014年4月于我院就診的432例以干擾素-α為基礎(chǔ)抗病毒治療的CHC患者為研究對(duì)象。排除下列患者：1)合并其他病毒感染；2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L或血小板計(jì)數(shù)＜70×109/L，或血紅蛋白＜100 g/L；3)妊娠和哺乳期；4)合并嚴(yán)重的疾病，如惡性腫瘤，嚴(yán)重的心肺疾病，或糖尿病等。慢性丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)或間歇性谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)升 高 超 過(guò)6個(gè) 月(ALT＞40 IU/L)，血清HCVRNA和抗-HCV陽(yáng)性。研究對(duì)象在抗病毒治療前促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、人類(lèi)游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)水平都處于正常范圍內(nèi)。采用巢式病例對(duì)照研究(運(yùn)用SAS軟件ramdon程序)，在研究對(duì)象中隨機(jī)選取相同例數(shù)陰性病例(n=67)作為對(duì)照組。

2 抗病毒治療方案 以干擾素-α為基礎(chǔ)抗病毒治療包括3種治療方案：普通IFN-α單藥治療、普通干擾素聯(lián)合利巴韋林和聚乙二醇α干擾素聯(lián)合利巴韋林。根據(jù)HCV基因型，治療期限為24 ~48周(基因1型感染者治療48周，基因2、3、6型感染者治療24周)。普通干擾素劑量為3×106~5×106單位，每周2次肌注。聚乙二醇干擾素-α2A劑量為180μg或者135μg，每周1次肌注，利巴韋林為50μg或100μg，每周1次肌注。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清促甲狀腺激素，總甲狀腺、游離甲狀腺素，總?cè)饧谞钕僭彼?、游離三碘甲狀腺原氨酸以及甲狀腺自身抗體TPOAb、TGAb和抗-HCV檢測(cè)采用強(qiáng)生3600化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套診斷試劑檢測(cè)。HCV RNA載量采用羅氏480型PCR儀及其HCV RNA診斷試劑檢測(cè)。HCV基因型采用羅氏COBAS全自動(dòng)病毒載量分析系統(tǒng)及其配套試劑檢測(cè)。

4 TD 4種臨床類(lèi)型定義 1)亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥，TSH＜0.3 mIU/L伴FT4與FT3正常；2)甲亢，TSH＜0.3 mIU伴FT4和FT3升高；3)亞臨床甲狀腺功能減退癥，TSH＞5.0 mIU/L伴FT3、FT4正常；4)甲減，TSH＞5.0 mIU/L伴FT3、FT4降低。甲狀腺炎：最初診斷為亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能亢進(jìn)癥，隨后轉(zhuǎn)化為甲狀腺功能減退癥或亞臨床甲狀腺功能減退癥。

5 隨訪 所有患者在治療停藥后隨訪12個(gè)月，通過(guò)檢測(cè)甲狀腺功能評(píng)價(jià)TD，并檢測(cè)甲狀腺自身抗體、HCV RNA載量和肝功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。當(dāng)TSH＞10 mIU/L時(shí)，患者接受藥物替代治療TD。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析采用SAS軟件。正態(tài)分布定量變量以-x±s表示，非正態(tài)分布變量以中位數(shù)(范圍)表示。定量變量比較采用Student's t檢驗(yàn)。分類(lèi)變量計(jì)算頻率，采用χ2檢驗(yàn)。TD發(fā)病獨(dú)立因素采用單變量和多變量Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 TD發(fā)病率 432例患者中，67例(15.5%)發(fā)展為T(mén)D。在干擾素-α治療后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的累積發(fā)病率分別為7.4%(32例)、13.4%(58例)、15.5%(67例)。見(jiàn)表1。

2 TD臨床分型 TD患者中甲狀腺功能減退癥的比例高于甲狀腺功能亢進(jìn)，占58.2%(39例)。甲狀腺功能減退癥患者中，33例為一過(guò)性甲狀腺炎或亞臨床甲狀腺功能減退，6例患者出現(xiàn)明顯的甲狀腺功能減退。28例甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者中，25例為一過(guò)性甲狀腺炎和亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥，3例呈現(xiàn)明顯甲狀腺功能亢進(jìn)癥。見(jiàn)表1。

3 TD臨床轉(zhuǎn)歸 50例(74.6%)停止治療后，6個(gè)月內(nèi)甲狀腺功能自發(fā)恢復(fù)正常；12個(gè)月內(nèi)有8例自發(fā)恢復(fù)正常，5例接受抗甲狀腺藥物治療后恢復(fù)正常；4例(6%)持續(xù)TD，2例確診為Graves病，2例為橋本甲狀腺炎。見(jiàn)表1。

4 誘發(fā)TD風(fēng)險(xiǎn)因素分析 女性發(fā)病率59.7%，高于男性。TD與未發(fā)生TD患者間年齡、肝功能ALT、AST、ALB和TBIL水 平，HCV RNA水 平和分型、肝硬化狀態(tài)和INF-α為基礎(chǔ)的治療方法等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。TD組治療前自身抗體TPOAb和TGAb陽(yáng)性率分別為26.9%和16.4%，明顯高于未發(fā)生TD組4.5%和6.0%(P＜0.05)，見(jiàn)表2。將年齡、ALT、AST、ALB、TBIL、HCV RNA水平和分型、肝硬化狀態(tài)、抗病毒治療方法和治療前自身抗體TPOAb和TGAb陽(yáng)性率等因素納入多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、TPOAb和TGAb是TD發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(OR：4.52；95% CI：2.55 ~ 7.45；OR：3.6，95% CI：1.91 ~7.33；OR：3.5，95% CI：1.69 ~ 7.02；P＜0.05)。

表1 丙肝患者接受干擾素治療后發(fā)生TD臨床特點(diǎn)分析Tab. 1 Clinical characteristic of autoimmune TD in CHC patients received IFN-α-based therapy (n, %)

表2 丙肝患者接受干擾素治療后發(fā)生TD相關(guān)因素分析Tab. 2 Analysis on prediction factors of autoimmune TD in CHC patients received IFN-α-based therapy (Md)

討 論

甲狀腺功能異常是HCV抗病毒治療中重要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響HCV抗病毒治療效果。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)TD發(fā)生率報(bào)道存在明顯差異，可能與不同種族和地域人群對(duì)TD的遺傳易感性不同有關(guān)[6]。因此，研究我國(guó)人群HCV相關(guān)TD臨床特點(diǎn)具有重要意義。本研究以我院2013年10月- 2014年4月就診的CHC患者為研究對(duì)象。經(jīng)以干擾素-α為基礎(chǔ)的3種常用抗病毒治療后，15.5%的患者發(fā)展為T(mén)D，與Huang等[6]14.7%的報(bào)道相似，低于意大利Mazziotti等[7]27.7%的報(bào)道。誘發(fā)TD患者中，47.8%為治療后3個(gè)月內(nèi)誘發(fā)，86.6%患者治療后6個(gè)月內(nèi)誘發(fā)。TD以甲狀腺功能減退癥為主，占58.2%。臨床表現(xiàn)以一過(guò)性或亞臨床TD表現(xiàn)為主，占86.6%，呈明顯TD臨床表現(xiàn)患者僅占13.4%。74.6%的TD患者停止干擾素α為基礎(chǔ)的治療后6個(gè)月內(nèi)甲狀腺功能自發(fā)恢復(fù)正常。而19.4%的患者在治療后6 ~ 12個(gè)月或經(jīng)藥物治療甲狀腺功能才恢復(fù)正常。約6%的TD患者發(fā)展為持續(xù)性TD患者。

對(duì)誘發(fā)TD風(fēng)險(xiǎn)因素分析，TD組與未發(fā)生TD對(duì)照組年齡、肝功能ALT、AST、ALB和TBIL水平，HCV RNA水平和分型、肝硬化狀態(tài)和INF-α為基礎(chǔ)的治療方法等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Pavan等[8]研究發(fā)現(xiàn)，HCV基因1型患者發(fā)生TD的發(fā)病率較高，Hsieh等[9]的研究則認(rèn)為，混合基因型干擾素-α相關(guān)TD更易發(fā)[10]。由于HCV基因型頻率存在地理分布差異性，本研究將進(jìn)一步增加不同基因型研究對(duì)象。此外，本研究顯示，TD組與未發(fā)生TD組性別具有明顯差異，女性發(fā)病率高于男性(女性∶男性=3.8∶1)，與Dalgard等[11]研究結(jié)果相似，可能與女性激素介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)[9-15]。有研究顯示，性激素不僅通過(guò)胸腺作用，而且通過(guò)影響作用于甲狀腺非經(jīng)典靶點(diǎn)影響免疫系統(tǒng)。采用多變量逐步回歸分析顯示，性別是TD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR：4.52；95% CI：2.55 ~7.45)，與有關(guān)報(bào)道相似，女性較男性發(fā)生TD的危險(xiǎn)性提高3 ~ 7倍。但也有國(guó)外研究顯示，性別與TD發(fā)生率沒(méi)有相關(guān)性[15-17]。

甲狀腺自身抗體對(duì)于自身免疫性甲狀腺病的診斷具有重要價(jià)值。該類(lèi)抗體可通過(guò)參與輔助T淋巴細(xì)胞的活化，激活抗體或補(bǔ)體依賴(lài)性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)造成甲狀腺細(xì)胞破壞。本研究顯示，TD組治療前自身抗體TPOAb和TGAb陽(yáng)性率分別為26.9%和16.4%，明顯高于未發(fā)生TD組4.5%和6.0%(P＜0.05)。多元Logistic回歸分析顯示，TPOAb和TGAb是TD發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(OR：3.6，95% CI：1.91 ~ 7.33；OR：3.5，95%CI：1.69 ~ 7.02；P＜0.05)。

我國(guó)《丙型肝炎防治指南》將甲狀腺疾病列為抗病毒治療的主要不良反應(yīng)，并建議在治療前及治療后持續(xù)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究顯示，超過(guò)一半的患者使用IFN-γ治療時(shí)誘發(fā)永久性TD[18]。本研究也將進(jìn)一步延長(zhǎng)入組患者隨訪時(shí)間。

1 Negro F， Alberti A. The global health burden of hepatitis C virus infection［J］. Liver Int， 2011， 31（S2）：1-3.

2 Gower E， Estes C， Blach S， et al. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection［J］. J Hepatol， 2014，61（1）： S45-S57.

3 Bruggmann P， Berg T， ?vrehus AL， et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus （HCV） in selected countries［J］. J Viral Hepat，2014， 21（Suppl 1）： 5-33.

4 Razavi H， Waked I， Sarrazin C， et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus （HCV） infection with Today's treatment paradigm［J］. J Viral Hepat， 2014， 21（Suppl 1）： 34-59.

5 Narciso-Schiavon JL， Schiavon Lde L. Autoantibodies in chronic hepatitis C： A clinical perspective［J］. World J Hepatol， 2015， 7（8）：1074-1085.

6 Huang JF， Chuang WL， Dai CY， et al. The role of thyroid autoantibodies in the development of thyroid dysfunction in Taiwanese chronic hepatitis C patients with interferon-alpha and ribavirin combination therapy［J］. J Viral Hepat， 2006， 13（6）： 396-401.

7 Mazziotti G， Sorvillo F， Piscopo M， et al. Innate and acquired immune system in patients developing interferon-alpha-related autoimmune thyroiditis： a prospective study［J］. J Clin Endocrinol Metab， 2005， 90（7）： 4138-4144.

8 Pavan MH， Pavin EJ， Gon?ales Jr FL， et al. Virus C genotype predisposes to primary hypothyroidism during interferon-α treatment for chronic hepatitis C［J］. Braz J Infect Dis， 2012， 15（5）： 449-456.

9 Hsieh MC， Yu ML， Chuang WL， et al. Virologic factors related to interferon-alpha-induced thyroid dysfunction in patients with chronic hepatitis C［J］. Eur J Endocrinol， 2000， 142（5）： 431-437.

10 Hasham A， Zhang W， Lotay V， et al. Genetic analysis of interferon induced thyroiditis （IIT）： evidence for a key role for MHC and apoptosis related genes and pathways［J］. J Autoimmun， 2013，44： 61-70.

11 Dalgard O， Bj?ro K， Hellum K， et al. Thyroid dysfunction during treatment of chronic hepatitis C with interferon alpha： no association with either interferon dosage or efficacy of therapy［J］. J Intern Med， 2002， 251（5）： 400-406.

12 Tomer Y， Menconi F. Interferon induced thyroiditis［J］. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab， 2009， 23（6）： 703-712.

13 Fallahi P， Ferri C， Ferrari SM， et al. Cytokines and HCV-related disorders［J/OL］. http：//www.hindawi.com/journals/jir/2012/468107.

14 Tomer Y， Huber A. The etiology of autoimmune thyroid disease： a story of genes and environment［J］. J Autoimmun， 2009， 32（3/4）：231-239.

15 Narciso-Schiavon JL， Schiavon Lde L. Autoantibodies in chronic hepatitis C： A clinical perspective［J］. World J Hepatol， 2015， 7（8）：1074-1085.

16 Jadali Z. Autoimmune thyroid disorders in hepatitis C virus infection：Effect of interferon therapy［J］. Indian J Endocrinol Metab， 2013，17（1）： 69-75.

17 Tomer Y， Blackard JT， Akeno N. Interferon alpha treatment and thyroid dysfunction［J］. Endocrinol Metab Clin North Am， 2007，36（4）： 1051-1066.

18 Nair Kesavachandran C， Haamann F， Nienhaus A. Frequency of thyroid dysfunctions during interferon alpha treatment of single and combination therapy in hepatitis C virus-infected patients： a systematic review based analysis［J］. PLoS One， 2013， 8（2）：e55364.