溫學(xué)紅，閆衛(wèi)利，馬明坤，楊龍艷

不同中醫(yī)證型心力衰竭患者左心室射血分?jǐn)?shù)與NT-proBNP、Hcy、D-D的關(guān)系

溫學(xué)紅，閆衛(wèi)利△，馬明坤，楊龍艷

目的 研究不同中醫(yī)證型的心力衰竭患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、同型半胱氨酸（Hcy）、D-二聚體（D-D）的關(guān)系。方法 將178例慢性心衰患者依照LVEF分2組：LVEF正常的心衰組（HFNEF）86例和LVEF減低的心衰組（HFREF）92例，以心功能正常者35例為對照組。根據(jù)中醫(yī)證型將心衰患者分為3組：氣陰兩虛組64例，氣虛血瘀組59例，陽虛水停組55例。應(yīng)用多普勒超聲檢查測量LVEF，測定血清NT-proBNP、Hcy和D-D水平。結(jié)果 3組的NT-proBNP、Hcy、D-D水平，均是HFREF組＞HFNEF組＞對照組，對于LVEF，HFREF組＜HFNEF組＜對照組（均P＜0.05）。對于HFNEF患者，陽虛水停組的LVEF低于氣陰兩虛組（P＜0.05）。不同證型組間的NT-proBNP、Hcy、D-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于HFREF患者，不同證型組間LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；NT-proBNP水平：氣陰兩虛組＜?xì)馓撗鼋M＜陽虛水停組；Hcy、D-D水平：陽虛水停組高于氣陰兩虛組和氣虛血瘀組（P＜0.05）。結(jié)論 隨LVEF的改變，不同中醫(yī)證型的血NT-proBNP、Hcy、D-D水平呈現(xiàn)一定趨勢的變化，以射血分?jǐn)?shù)減低組中不同證型間各指標(biāo)的變化比射血分?jǐn)?shù)正常組更為明顯。

心力衰竭；每搏輸出量；利鈉肽，腦；中醫(yī)證型；左室射血分?jǐn)?shù)；N末端腦鈉肽前體；同型半胱氨酸；D-二聚體

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指心肌收縮力下降而導(dǎo)致心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，從而導(dǎo)致各器官、組織血液灌注不足。射血分?jǐn)?shù)是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，它與心肌的收縮能力有關(guān)。CHF是各種心臟疾病的終末階段，由射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（heart failure with normal left ventricular ejection fraction，HFNEF）逐漸演變成射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFREF）［1］，在此發(fā)展過程中，心室的功能也在逐漸發(fā)生改變。而中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭的病因病機(jī)雖病位在心，但兼及肝腎；氣虛為本，虛實(shí)夾雜，應(yīng)辨證論治，不同證型表現(xiàn)不同。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平能較好地反映心室功能，D-二聚體（D-D）水平與心血管疾病的預(yù)后有直接關(guān)系［2］，并且高同型半胱氨酸（Hcy）血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本文旨在研究不同中醫(yī)證型心力衰竭患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及上述實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化，為中醫(yī)辨證治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年5月—2014年3月因CHF住院的患者178例，男70例，女108例，年齡60～89歲，平均（70±8）歲，選取心功能正常者35例為對照組，男16例，女19例，年齡50～70歲，平均（67±9）歲。2組年齡（t= 1.576）、性別（χ2=2.511）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組患者近1周均未曾服用影響心臟自主神經(jīng)活性的藥物。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CHF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF診斷參照Framingham標(biāo)準(zhǔn)［3］，以LVEF＞0.5為HFNEF組，86例；LVEF≤0.5為HFREF組，92例。排除合并有急慢性炎癥感染性疾病、慢性肝病、腎功能不全、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎、腫瘤、腦血管意外、甲狀腺功能亢進(jìn)及服用非甾體類抗炎藥和類固醇激素者。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 參照2008年中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分［4］的標(biāo)準(zhǔn)及第6版中醫(yī)診斷學(xué)中相關(guān)證型的辨證進(jìn)行辨證分型，具備主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。將178例CHF患者根據(jù)不同證型分為3組：氣陰兩虛組64例，氣虛血瘀組59例，陽虛水停組55例。

1.3 檢查方法 入院第2天清晨空腹12 h后采血3 mL，應(yīng)用雅培C16000全自動(dòng)生化分析儀采用寧波瑞源生物科技有限公司的試劑循環(huán)酶法測定Hcy；應(yīng)用瑞萊生物工程公司免疫測試儀采用雙向測流免疫法測定NT-proBNP；應(yīng)用VIDAS分析儀采用酶聯(lián)免疫熒光法測定D-D。采用Philips iU Elite進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲檢查，心臟探頭S5-1，頻率2～4 MHz。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s或M（P25，P75）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本資料均數(shù)比較采用方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組各指標(biāo)比較結(jié)果 對于NT-proBNP、Hcy、D-D水平，均是HFREF組＞HFNEF組＞對照組，對于LVEF，HFREF組＜HFNEF組＜對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 LVEF and serum levels of NT-proBNP，Hcy and D-D in three groups表1 3組LVEF、NT-proBNP、Hcy、D-D水平比較（±s）

Tab.1 LVEF and serum levels of NT-proBNP，Hcy and D-D in three groups表1 3組LVEF、NT-proBNP、Hcy、D-D水平比較（±s）

＊＊P＜0.01；a與對照組比較，b與HFNEF組比較，P＜0.05

n組別對照組HFNEF組HFREF組F或χ235 86 92 LVEF 0.615±0.049 0.538±0.025a0.413±0.054ab126.51＊＊NT-proBNP（g/L）255.90±34.22 4 171.65±2 034.74a6 514.51±3 176.57ab35.66＊＊組別對照組HFNEF組HFREF組F或χ2n 35 86 92 Hcy（μmol/L）9.38±5.13 18.90±6.01a24.35±7.72ab45.67＊＊D-D（μg/L）220.50（161.50，321.00）1 110.50（811.00，2 075.75）a2 719.50（1 266.50，4 416.25）ab102.26＊＊

2.2 HFNEF組中不同中醫(yī)證型間各指標(biāo)比較結(jié)果 陽虛水停組的LVEF低于氣陰兩虛組（P＜0.05）。不同證型組間的NT-proBNP、Hcy、D-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

Tab.2 Comparison of the indexes among different TCM syndrome types sub groups among patients in HFNEF group表2 HFNEF組不同證型之間各指標(biāo)的比較（±s）

Tab.2 Comparison of the indexes among different TCM syndrome types sub groups among patients in HFNEF group表2 HFNEF組不同證型之間各指標(biāo)的比較（±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與氣陰兩虛組比較，P＜0.05

組別氣陰兩虛組氣虛血瘀組陽虛水停組F n 31 28 27 LVEF 0.554±0.036 0.535±0.016 0.525±0.016a2.64＊NT-proBNP（g/L）3 615.33±1 705.47 3 922.33±1 186.59 5 139.41±3 287.29 1.54組別氣陰兩虛組氣虛血瘀組陽虛水停組F n 31 28 27 Hcy（μmol/L）17.83±5.11 19.41±4.43 19.66±4.37 0.54 D-D（μg/L）1 663.25±1 028.16 1 696.33±734.64 2 099.33±846.69 0.92

2.3 HFREF組中不同中醫(yī)證型間各指標(biāo)比較結(jié)果 不同證型組間LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對于NT-proBNP：氣陰兩虛組＜?xì)馓撗鼋M＜陽虛水停組；對于Hcy、D-D水平：陽虛水停組高于氣陰兩虛組和氣虛血瘀組（P＜0.05），而氣陰兩虛組和氣虛血瘀組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

Tab.3 Comparison of the indexes of different TCM syndrome types among patients in HFREF group表3 HFREF組不同證型之間各指標(biāo)的比較（±s）

Tab.3 Comparison of the indexes of different TCM syndrome types among patients in HFREF group表3 HFREF組不同證型之間各指標(biāo)的比較（±s）

＊P＜0.05；a與氣陰兩虛組比較，b與氣虛血瘀組比較，P＜0.05

組別氣陰兩虛組氣虛血瘀組陽虛水停組F n 33 31 28 LVEF 0.429±0.051 0.411±0.058 0.395±0.036 1.64 NT-proBNP（g/L）4 314.78±1 572.56 6 422.90±2 495.83a8 811.38±3 292.70ab10.62＊組別氣陰兩虛組氣虛血瘀組陽虛水停組F n 33 31 28 Hcy（μmol/L）20.71±6.45 23.09±5.39 29.38±6.43ab6.07＊D-D（μg/L）3 818.42±1 034.82 4 082.81±755.96 4 306.42±1 077.58ab5.68＊

3 討論

心力衰竭是由于多種原因（如心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等）引起的初始心肌損傷，從而引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，這與中醫(yī)學(xué)整體觀念認(rèn)為慢性心力衰竭的形成是心氣虛衰積漸成損的過程相一致，在本病的發(fā)展過程中，病機(jī)復(fù)雜多變，證候虛實(shí)夾雜，終末階段出現(xiàn)心陽虛脫。

腦鈉肽（BNP）主要由心室心肌細(xì)胞分泌，當(dāng)心室負(fù)荷過重、心室壁張力增加或心臟擴(kuò)大時(shí)，心肌內(nèi)存儲(chǔ)的NT-proBNP即被釋放并很快分解為有活性的BNP。本研究結(jié)果顯示無論LVEF是否正常的慢性心衰組的NT-proBNP均高于對照組，且HFREF組高于HFNEF組，表明HFREF組的左室舒張功能受損程度更重，與其他學(xué)者研究相似［5］。對于中醫(yī)證型間的比較，有的學(xué)者只對射血分?jǐn)?shù)正常的心衰中醫(yī)證型進(jìn)行研究，結(jié)果顯示HFNEF組的B型腦鈉肽水平高于對照組，而心陽虛證組顯著高于其他證型組［6-7］。本研究同時(shí)又對HFREF患者分不同中醫(yī)證型進(jìn)行比較，結(jié)果顯示患者NT-proBNP水平按氣陰兩虛組、氣虛血瘀組、陽虛水停組的順序呈升高趨勢；但HFNEF組中不同證型組間的NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明疾病發(fā)展至氣陽兩虛，心主血脈功能低下，心肌長期的壓力負(fù)荷過重，表現(xiàn)心臟泵血功能更加衰竭。

Hcy是在肝臟、肌肉及其他一些組織中由蛋氨酸脫甲基生成的一種含巰基的氨基酸。Hcy可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，也可直接誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖，干擾血管平滑肌細(xì)胞的正常功能，進(jìn)而使動(dòng)脈內(nèi)皮受損，并且高濃度的可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+聚集，影響鈣的穩(wěn)態(tài)，肌球蛋白和肌鈣蛋白脫偶聯(lián)發(fā)生障礙，造成心肌張力持續(xù)增高，促使心力衰竭發(fā)生、發(fā)展。本研究結(jié)果示HFREF組的Hcy＞HFNEF組＞對照組，表明Hcy水平越高對心肌功能影響越大，高Hcy血癥在心衰的發(fā)展過程中起著一定作用。對于HFREF患者，陽虛水停組的Hcy高于氣陰兩虛組和氣虛血瘀組，但HFNEF組中不同證型間Hcy水平無明顯差異，原因與中醫(yī)病機(jī)發(fā)展過程相符，中醫(yī)認(rèn)為心力衰竭的病因病機(jī)乃心氣、心陽漸虛，氣虛不能行血，陽虛無以溫通血脈，使病機(jī)變化過程從氣陰兩虛到氣虛血瘀，再到陽虛水停。

人體的纖溶系統(tǒng)對保持血管壁的正常通透性、維持血液的流動(dòng)狀態(tài)和組織修復(fù)起重要作用。D-D是纖維蛋白溶解的最終產(chǎn)物，反映纖維蛋白溶解功能，只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-D就會(huì)升高。心肌功能障礙，不能將血液輸布于全身，一方面致使組織缺血缺氧，缺氧使紅細(xì)胞反應(yīng)性增強(qiáng)，血液黏滯度增高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促凝因子釋放增加，有促凝作用的內(nèi)皮下成分暴露［8］，另一方面外周血流淤滯，靜脈血流流速減慢，容易接觸激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成附壁血栓及靜脈血栓等原因均會(huì)造成D-D的升高。本研究結(jié)果表明HFREF組的D-D水平＞HFNEF組＞對照組，表明血漿D-D水平與心肌功能損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。以往學(xué)者多是按心功能分級研究與D-D的關(guān)系以及其在心血管疾病中的診斷價(jià)值［9-10］，結(jié)果顯示隨著心功能分級的增加，D-D水平顯著增高，LVEF值越低，D-D水平就越高。關(guān)于不同中醫(yī)證型D-D水平的研究不多，本研究結(jié)果表明，HFREF患者陽虛水停組的D-D水平高于氣陰兩虛組和氣虛血瘀組，但在HFNEF組中不同證型間D-D水平無明顯差異。主要原因是隨著心衰病程的進(jìn)展，血脈失于溫運(yùn)，心肺氣血循環(huán)不暢，使心主血脈功能低下，臨床表現(xiàn)為周圍組織器官供血越來越不足，隨著病機(jī)發(fā)生變化，陽虛時(shí)已氣血運(yùn)化無力，表現(xiàn)出陽虛水停證型的患者D-D水平要高于其他證型的患者。

［1］McMurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatement of acute and chronic heart failure 2012：The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association （HFA）of the ESC［J］.Eur Heart J，2012，33（14）：1787-1847.

［2］Wang ZY.Advance in clinical application of D-dimer［J］.Thrombosis and Hemostasis，2014，20（1）:46-48.［王兆鉞.D-二聚體臨床應(yīng)用的進(jìn)展［J］.血栓與止血學(xué)，2014，20（1）:46-48］.

［3］America society of Cardiology/America heart disease associationworking group.Adult.American guide for diagnosis and treatment of chronic heart failure［S］.Yan Hb，Translation.Beijing:Chinese Environment Science Press，2005:79-85.［美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)工作組.美國成人慢性心力衰竭診斷與治療指南［S］.顏紅兵，譯.北京:中國環(huán)境科學(xué)出版社，2005:79-85］.

［4］Guidelines for diagnosis and treatment of common diseases of TCM Department of internal medicine part of Western medicine disease ［M］.Beijing:Chinese press of traditional Chinese Medicine，2008: 52-55.［中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:52-55］.

［5］Wu J，Wei MY，Yang YL.The relationship among the precursor of plasma brain natriuretic peptide N-terminal（NT-proBNP），troponin and left ventricular ejection fraction in elder patients with heart failure［J］.Journal of Chengdu Medical College，2013，8（2）:168-169.［吳軍，韋明勇，楊艷麗.老年心力衰竭患者心功能與血漿腦鈉肽N末端前體、肌鈣蛋白T及左心室射血分?jǐn)?shù)的關(guān)系［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，8（2）:168-169］.

［6］Zhao JL，Li DF，Guan YG，et al.Control study of correlation of objective index in chronic heart failure with traditiona chinese medicine syndrome types［J］.Chinese Archives of TraditionalChinese Medicine，2013，10（31）:2159-2162.［趙金龍，李大鋒，管益國，等.慢性心力衰竭中醫(yī)證型與相關(guān)客觀指標(biāo)關(guān)系的對照研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，10（31）：2159-2162］.

［7］Sun PT，Yang LP，Shen P，et al.Left entricular ejection fraction in patients with heart failure and normal left ventricular diastolic function and the study of the relationship between types of guilty［J］.New Chinese Medicine，2014，4（46）:34-36.［孫鵬濤，楊樂平，沈嬙，等.左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者左室舒張功能與心虛分型關(guān)系研究［J］.新中醫(yī)，2014，4（46）:34-36］.

［8］Medi C，Hankey GJ.Stroke risk and antithrombotic strategies in atrial fibrillation［J］.Streke，2010，41（11）：2705-2713.

［9］Li GH，Gong CP，Ye LZ，et al.The application value of plasma DDimer level in cardiovascular diseases［J］.Thrombosis and Hemostasis，2014，20（1）:29-32.［李廣華，龔彩平，葉聯(lián)珍，等.血漿D二聚體水平在心血管疾病中應(yīng)用價(jià)值的探討［J］.血栓與止血，2014，20 （1）:29-32］.

［10］Ren J，Li G，Zhang BW，et al.Study on cut-off value with D-D testing for diagnosis by exclusion of venous thromboembolism in patients of different ages［J］.Tianjin Med J，2014，42（1）:17-19.［任靜，李剛，張伯瑋，等.不同年齡患者D-二聚體排除診斷靜脈血栓臨界值的研究［J］.天津醫(yī)藥，2014，42（1）:17-19］.

（2014-09-22收稿 2014-12-30修回）

（本文編輯 閆娟）

Correlation of left ventricular ejection fraction as well as serum levels of NT-proBNP，Hcy and D-D with different traditional Chinese medicine syndrome types of chronic heart failure

WEN Xuehong，YAN Weili△，MA Mingkun，YANG Longyan
The Second Affiliated Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300150，China
△Corresponding Author E-mail:yanweili163@126.com

Objective To investigate the correlation of left ventricular ejection fraction（LVEF）as well as serum levels of NT-proBNP，Hcy and D-Dimer（D-D）with different traditional Chinese medicine（TCM）syndrome types of chronic heart failure（CHF）.Methods A total of 178 CHF patients were divided into heart function normal ejection fracture group（HFNEF，n=86）and heart function reduction（HFREF，n=92）according to their LVEF performance.Another 35 cases with normal cardiac function were included in control group.All CHF patients was also divided into 3 TCM syndrome types:"both deficiency of Qi and Yin syndrome group"（n=64），"Qi asthenia causing blood stasis syndrome group"（n=59）and"Yang deficiency water stop group"（n=55）.All patients were examined with cardiac color doppler and LVEF values were recorded.And serum NT-proBNP、Hcyand D-D levels were all quantified.Results As to serum levels of NT-proBNP，Hcy and DD，they were higher in HFREF group than those in HFNEF group than those in control group.On the other hand，LVEF was lowest in HFREF group but highest in control group.All differences were statistically significant（P＜0.05）.Among patient in HFNEF group，LVEF in the"Yang deficiency water stop group"was lower than that in"both deficiency of Qi and Yin syndrome group"（P＜0.05）.Serum levels of NT-proBNP，Hcy，and D-D were not significantly different between different TCM syndrome groups.By contrast，among patients in HFREF group，LVEF values did not differ significantly between different TCM syndrome groups.Serum level of NT-proBNP was lower in"both deficiency of Qi and Yin syndrome group"than that in "Qi asthenia causing blood stasis syndrome group"than that in"Yang deficiency water stop group".As to serum levels of Hcy and D-D，they are higher in"Yang deficiency water stop group"that those in"both deficiency of Qi and Yin syndrome group"and"Qi asthenia causing blood stasis syndrome group"（P＜0.05）.Conclusion Patients with different TCM syndrome types of CHF present different levels of serum NT-proBNP，Hcy，D-D level and LVEF.Changes of indicators in HFREF groups are more obvious than they did in HFNEF group.

heart failure；stroke volume；natriuretic peptide，brain；traditional Chinese medicine syndrome types；LVEF；NT-proBNP；Hcy；D-dimer

R541，R256.2

A DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.012

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81273939）

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（郵編300150）

溫學(xué)紅（1967），女，主任醫(yī)師，主要從事臨床生化檢驗(yàn)方面研究

△E-mail:yanweili163@126.com