崔 暢 李 瀟 黃 華

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，南京 211029

隨著社會對高等醫(yī)科院校人才質(zhì)量要求的提高，深化臨床技能教學(xué)改革、加強醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)已經(jīng)成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的熱點之一[1]。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論應(yīng)用于實際，并在實踐中全面提高工作能力的關(guān)鍵時期。臨床實習(xí)的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生能否成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，因此，醫(yī)學(xué)實習(xí)生的臨床技能考核成為衡量臨床醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，是檢驗醫(yī)學(xué)生的重要手段[2-4]。我校于2007年建立了多站式臨床操作技能考核平臺，每年對臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生在畢業(yè)前夕進(jìn)行操作技能考核[5]。為查找醫(yī)學(xué)實習(xí)生在臨床技能方面存在的主要問題，并提出改進(jìn)建議，本研究對實習(xí)結(jié)束的2009級7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的231名學(xué)生進(jìn)行內(nèi)科、外科、兒科、婦科的臨床技能操作考核，并對內(nèi)科技能考核成績進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京醫(yī)科大學(xué)2009級7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的231名實習(xí)生作為研究對象，其分別在南京、上海、杭州、無錫8所三級甲等醫(yī)院進(jìn)行臨床通科實習(xí)，于2014年6月進(jìn)行臨床技能考核，按不同的實習(xí)醫(yī)院將其分為南京1組（55名）、南京2組（24名）、南京3組（29 名）、上海 1 組（28 名）、上海 2組（29 名）、杭州1組（29名）、無錫1組（28名）、無錫 2組（9名）。

1.2 考核方法、標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容

我校醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)考試采取多站式考核模式，共設(shè)立了體格檢查站、模擬診療站、外科技能診療站、內(nèi)科技能診療站、婦科體檢診療站、醫(yī)患溝通站、實驗室檢查站等7個站點，對實習(xí)生一年的臨床工作進(jìn)行全面考核。每站備有多項考題，考生隨機(jī)抽題進(jìn)行測試，每題操作時間10 min，滿分100分?？己私Y(jié)束后，把學(xué)生技能操作考核成績與理論考試成績進(jìn)行分析和比較。

內(nèi)科操作診療站主要考察四大穿刺，評分標(biāo)準(zhǔn)參照2014年度臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱以及中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南，從物品準(zhǔn)備、定位消毒、麻醉、穿刺、留取標(biāo)本、整理物品、理論答題等方面進(jìn)行考核，并進(jìn)行相應(yīng)評分。

同時收集同期參加考試的2009級5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生的內(nèi)科技能操作考核成績，其考試方法如上。

1.3 質(zhì)量控制

為保證考核質(zhì)量，考前均對考官進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使考官對每一項評分標(biāo)準(zhǔn)的理解無歧義，實施時做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。考核結(jié)束后，對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真核對和邏輯檢查，錄入時由兩人交替進(jìn)行查錯和補漏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對所有研究指標(biāo)進(jìn)行量化和編碼，采用SPSS 17．0統(tǒng)計學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別及考核項目的構(gòu)成比情況

總考核人數(shù)231名，其中男性113名（48.91%），女性 118 名（51.09%），男女比為 0.96∶1.00。考核項目：胸穿或腹穿122名（52.81%），骨髓穿刺50名（21.65%），腰椎穿刺59名（25.54%）。

2.2 各項考核項目的得失分情況

將每個操作評分細(xì)化，按照＞60分為及格和＞90分為優(yōu)秀的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。

2.2.1 各項考核項目得分的比較 胸穿或腹穿的平均分為（87.77±8.30）分，骨髓穿刺為（90.00±7.04）分，腰椎穿刺為（90.07±8.06）分（表 1）。

表1 各項考核項目得分的比較

2.2.2 各項考核項目失分的情況 對上述3項考核項目的失分情況進(jìn)行分析，可知多數(shù)實習(xí)生在理論答題和無菌操作方面失分較嚴(yán)重，具體見圖1～圖3。

圖1胸穿或腹穿平均失分情況分析

圖2骨髓穿刺平均失分情況分析

圖3腰椎穿刺平均失分情況分析

2.3 考核成績的影響因素

2.3.1 學(xué)制 7年制實習(xí)生內(nèi)科技能考核成績的及格率與優(yōu)秀率均顯著高于5年制的實習(xí)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表 2）。

表2 5年制與7年制實習(xí)生內(nèi)科技能考核成績的比較[n（%）]

2.3.2 實習(xí)醫(yī)院 按不同的實習(xí)醫(yī)院進(jìn)行分組，各組的考核成績符合正態(tài)分布，且方差相等，進(jìn)而對成績進(jìn)行方差檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各組操作考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（圖 4）。

圖4不同醫(yī)院實習(xí)生內(nèi)科技能考核成績的比較

2.3.3理論成績 對7年制實習(xí)生內(nèi)科學(xué)理論考試成績與臨床技能考核成績進(jìn)行統(tǒng)計，其中內(nèi)科理論考試平均成績?yōu)椋?6.79±10.04）分，臨床技能考核為（89.19±14.13）分。對每位學(xué)生的內(nèi)科理論考試與臨床技能考核成績進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，兩者之間存在正性直線相關(guān)的關(guān)系（P<0.01）（表 3）。

表3 7年制實習(xí)生內(nèi)科理論考試與臨床技能考核成績的比較（n）

3 討論

231名7年制臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生分別在南京、上海、杭州、無錫8所三級甲等醫(yī)院進(jìn)行臨床通科實習(xí)，在參加技能考核之前，各家醫(yī)院都進(jìn)行了技能培訓(xùn)。從技能考核中發(fā)現(xiàn)，考生主要有以下三個方面的不足需要改進(jìn)。①無菌觀念淡?。涸谠u分中消毒麻醉這一項失分較多，突出表現(xiàn)在消毒留白嚴(yán)重、消毒范圍過小、混淆消毒、戴手套的先后順序、未正確佩戴無菌手套、在穿刺過程中無菌手套接觸有菌物品等方面，說明實習(xí)生無菌觀念差、基本無菌操作能力缺乏，這無形中會增加醫(yī)源性感染的風(fēng)險，對治療效果造成較大影響。②醫(yī)學(xué)理論知識不扎實：失分統(tǒng)計顯示，考生在理論答題的失分嚴(yán)重，考生往往只知其一不知其二，如提問胸膜反應(yīng)相關(guān)知識時，有些考生回答了其發(fā)病機(jī)制，卻答不上其他并發(fā)癥；回答了相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，卻不知道處理原則，這反映出考生平時學(xué)習(xí)缺乏系統(tǒng)性和邏輯性，臨床思維能力不足。③部分考生對操作流程不熟悉，經(jīng)常出現(xiàn)混淆穿刺的現(xiàn)象，這提示醫(yī)院要重視臨床實習(xí)生的帶教工作，而實習(xí)生也更應(yīng)該重視技能訓(xùn)練，牢記操作流程，把握好每一次的操作機(jī)會[6-8]。

分析影響實習(xí)生考核成績的因素可知，實習(xí)生的實習(xí)醫(yī)院對考核成績并無太大影響，而其學(xué)制和理論成績是主要的影響因素。8所實習(xí)醫(yī)院都是較高水平的三級甲等教學(xué)醫(yī)院，平時帶教工作較為規(guī)范，且在考核之前，各家醫(yī)院都進(jìn)行了相應(yīng)培訓(xùn)，所以實習(xí)醫(yī)院對考核成績的影響不大。另外，統(tǒng)計結(jié)果還顯示，7年制實習(xí)生的內(nèi)科技能考核成績優(yōu)于5年制實習(xí)生，其主要有以下兩方面的原因。①很多5年制實習(xí)生從一開始實習(xí)就忙于聯(lián)系工作單位，或迫于就業(yè)壓力致力于考研，把考研看作自己的唯一出路，實習(xí)能逃就逃，或直接把考研書本拿到科室去復(fù)習(xí)，使臨床實習(xí)任務(wù)很難完成。7年制醫(yī)學(xué)生則不用面對就業(yè)、考研的壓力，對實習(xí)更加專心，另一方面又面臨導(dǎo)師的選擇，需要集中精力學(xué)習(xí)，爭取更好的表現(xiàn)[9]。②學(xué)校、科室對于7年制與5年制實習(xí)生的重視程度不同，目前教學(xué)醫(yī)院實習(xí)生多、研究生多、進(jìn)修生多，所以實習(xí)同學(xué)的動手機(jī)會遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如從前，帶教老師可能會對7年制實習(xí)生更青睞有加，給予更多的動手機(jī)會。這種不平等的安排常常會打擊5年制實習(xí)生的實習(xí)積極性，增加其考研的壓力和迫切性，影響實習(xí)效果[10]。

本研究顯示，考生的內(nèi)科學(xué)理論考試與臨床技能考核成績之間存在正性直線相關(guān)關(guān)系（P<0.01），說明掌握內(nèi)科學(xué)的理論知識與掌握內(nèi)科基本操作技能是相互促進(jìn)的[11]，但有的實習(xí)生只重視理論學(xué)習(xí)，不重視實踐操作，認(rèn)為把醫(yī)學(xué)理論學(xué)好了，遇到操作只要照著書本上的步驟進(jìn)行就可以了，從而錯過了許多動手機(jī)會。醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，“動腦”和“動手”缺一不可。我們必須重視實踐操作的重要性，用理論知識指導(dǎo)實踐操作，同時在實踐操作中不斷消化和鞏固理論知識[12]。

臨床操作技能的訓(xùn)練歷來是臨床醫(yī)學(xué)教育的重點，能否全面、熟練、規(guī)范、正確地進(jìn)行臨床技能操作是衡量醫(yī)學(xué)生基本技能的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。根據(jù)內(nèi)科操作考核成績的分析，筆者對今后的臨床技能培訓(xùn)提出以下建議。①技能培訓(xùn)緊密結(jié)合臨床：筆者參加了2014年的第5屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽，大賽的賽題緊密結(jié)合臨床[13-15]，但反觀我們的考核還停留在簡單試題、簡單操作、簡單模型上，僅僅要求掌握穿刺和相關(guān)理論，對相應(yīng)并發(fā)癥的現(xiàn)場處理不做要求[16-18]，因此，我們需要從臨床實際出發(fā)進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)。②與執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作考核接軌，適當(dāng)提高考核廣度：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格是每個醫(yī)生行醫(yī)的敲門磚，目前的技能考核已經(jīng)逐漸與執(zhí)業(yè)醫(yī)師大綱接軌，但考試的廣度還很欠缺，例如內(nèi)科考核僅僅涉及四大穿刺，對插胃管和抽血氣等操作未作要求；誠然，很多較復(fù)雜的操作短時間內(nèi)無法要求所有學(xué)生全部掌握，但這個斷點需要及時投入人力、物力去彌補，從而逐漸提高考核要求。③重視臨床實習(xí)，增加實習(xí)期間的考核頻率：早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，只有不斷地在模型上練習(xí)考核再回歸臨床，通過反復(fù)實踐強化形成良性循環(huán)，才能從根本上提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力。

綜上所述，醫(yī)學(xué)生、醫(yī)院、學(xué)校應(yīng)重視臨床操作技能培訓(xùn)，加強對臨床基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的訓(xùn)練和培養(yǎng)。

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