★　文蕾 （江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生　南昌330006）

小青龍湯聯(lián)合熱敏灸治療AECOPD（外寒里飲證）30例

★文蕾 （江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生南昌330006）

觀察小青龍湯聯(lián)合熱敏灸治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的臨床效果。方法：選取2013年6月-2014年5月于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科就診的AECOPD患者90例為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為A組（西醫(yī)常規(guī)治療）、B組（西醫(yī)基礎(chǔ)上加小青龍湯治療）、C組（西醫(yī)基礎(chǔ)上加用小青龍湯聯(lián)合熱敏灸治療）各30例，比較三組治療后的有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：三組總有效率相比，有顯著性差異（0.01＜P＜0.05），C組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.01＜P＜0.05）；三組患者治療后中醫(yī)證候積分均有改善，C組改善程度明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）及A組（P＜0.05），且B組改善程度明顯優(yōu)于A組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組主要癥狀緩解時(shí)間短于B組（P＜0.05）及A組（P＜0.05），且B組短于A組（P＜0.05），有顯著性差異。結(jié)論：小青龍湯聯(lián)合熱敏灸在AECOPD的治療中有協(xié)同作用，臨床療效顯著，無明顯不良反應(yīng)。

小青龍湯；熱敏灸；AECOPD；臨床觀察

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺）是一種以持續(xù)氣流受限為特征，且呈進(jìn)行性發(fā)展的可以預(yù)防和治療的肺部疾病，也可累及肺外，引起多種并發(fā)癥。目前全球有2.1億慢阻肺患者，中國40歲以上人群總患病率高達(dá)8.2%，在農(nóng)村人口因病死亡原因中占23.5%，居第一位。頻繁發(fā)生的慢阻肺急性加重可增加肺功能損害、氣道炎癥及細(xì)菌定植，加速COPD患者的自然進(jìn)程。針對(duì)AECOPD的治療，主要以氧療、抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素及機(jī)械通氣等治療為主，但不當(dāng)使用抗生素和激素等藥物，亦可導(dǎo)致患者出現(xiàn)二重感染、免疫功能下降、菌群失調(diào)、臟器功能繼發(fā)性損害等一系列的不良反應(yīng)及毒副作用。因此，很多醫(yī)家致力于中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD，導(dǎo)師鄭潔運(yùn)用小青龍湯聯(lián)合熱敏灸對(duì)AECOPD患者進(jìn)行治療，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料來源于2013年6月-2014年5月期間江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診及住院部的AECOPD患者90例。全部病例西醫(yī)診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組的《慢性阻塞性肺疾病診療指南（2013年修訂版）》中慢阻肺急性加重期I級(jí)、II級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（中國中醫(yī)藥出版社2012年8月第一版）中“肺脹”表寒里飲證的辨證標(biāo)準(zhǔn)（主證：咳嗽，痰多，痰質(zhì)清稀或成泡沫，胸悶氣喘，稍勞即著；次證：惡風(fēng)寒，鼻塞流清涕，倦怠乏力；舌脈：舌暗，苔水滑或薄膩，脈弦滑），并排除近2月內(nèi)使用過全身激素者或長期使用激素者，以及合并肝病、腎病、營養(yǎng)不良、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、心血管疾病、代謝綜合征和糖尿病、貧血及抑郁等患者。隨機(jī)分為三組各30例，A（對(duì)照）組中，男19例，女11例，平均（65.97±3.11）歲，患病（9.27±1.89）年，I級(jí)4例，II級(jí)26例；B（小青龍湯）組中，男20例，女10例，平均（66.90±2.52）歲，患?。?.57±1.7）年，I級(jí)5例，II級(jí)25例；C（小青龍湯聯(lián)合熱敏灸）組中，男18例，女12例，平均（66.97±3.60）歲，患?。?.52±1.75）年，I級(jí)5例，II級(jí)25例。三組患者性別、年齡、病程及病情程度等均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法A組：治療措施按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中提出的AECOPD治療方法處理，即控制感染、支氣管擴(kuò)張劑、氧療、祛痰止咳、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及對(duì)癥支持等。治療前兩周及觀察期間不使用糖皮質(zhì)激素。

B組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加服小青龍湯加減治療。自擬中藥處方：麻黃去節(jié)10g，白芍10g，五味子12g，干姜12g，炙甘草10g，細(xì)辛3g，桂枝12g，半夏洗10g。水煎服，每劑共煎300～400mL，每日早晚各服1次。每日1劑，隨癥加減。

C組：在小青龍湯組治療的基礎(chǔ)上，加用熱敏灸：用艾條在患者背部特定體表部位（風(fēng)門、肺俞、至陽等區(qū)域）選用6～7個(gè)穴位，應(yīng)用回旋法、雀啄法、溫和灸法等手法進(jìn)行探查，患者出現(xiàn)透熱、或擴(kuò)熱、或傳熱、或酸脹等灸感反應(yīng)點(diǎn)即為熱敏穴。根據(jù)熱敏化腧穴出現(xiàn)熱敏化的不同，分別依序進(jìn)行回旋、雀啄、往返、溫和灸四步法施灸操作：先行回旋灸3min溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄法2min加強(qiáng)敏化，循經(jīng)往返灸2min激發(fā)經(jīng)氣，再施以溫和灸發(fā)動(dòng)感傳、開通經(jīng)絡(luò)。每日1次，約30min。療程為10d。

1.3療效判斷

1.3.1治療10d療效評(píng)價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定的標(biāo)準(zhǔn)，無癥狀為0分，輕為1分，中為2分，重為3分。舌、脈象具體描述不記分。證候積分＜6分為輕度；6≤證候積分＜10分為中度；證候積分≥10分為重度。臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%者為臨床控制；癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%者為顯效；癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%者為有效；癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少＜30%為無效。

1.3.2藥物不良反應(yīng)觀察臨床不良反應(yīng)表現(xiàn)，檢測肝腎功能、心電圖等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本資料所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，計(jì)數(shù)資料采用卡方（^2）檢驗(yàn)，三組間相比較及兩兩相比采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者治療前后臨床療效比較三組總有效率相比，有顯著性差異（0.01＜P＜0.05）。C組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.01＜P＜0.05）。C組與B組相比及B組與A組相比雖無顯著性差異（P＞0.05），但其數(shù)值呈上升趨勢，見表1。

表1　三組治療前后臨床療效比較（n=30）　　例

2.2三組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化三組患者治療前中醫(yī)證候積分無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性；治療后中醫(yī)證候積分與治療前相比均有改善（P＜0.05），且治療后三組患者積分有顯著性差異（P＜0.05），C組改善程度明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）及A組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且B組改善程度明顯優(yōu)于A組（P＜0.05），見表2。

表2　三組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化（-±s，n=30） 分

表2　三組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化（-±s，n=30） 分

組別　　治療前　　治療后對(duì)照組　13.78±4.97　9.22±2.24小青龍湯組　14.17±4.64　7.48±1.89小青龍湯+熱敏灸組　13.69±3.56　5.55±1.45

2.3三組主要癥狀改善情況比較三組患者主要癥狀改善情況相比有顯著性差異（P＜0.05）。C組喘息、咳嗽、咯痰、乏力等癥狀改善時(shí)間均短于B組（P＜0.05）及A組（P＜0.05），且B組改善時(shí)間明顯短于A組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3　三組主要癥狀緩解時(shí)間比較（-±s，n=30）　　天

表3　三組主要癥狀緩解時(shí)間比較（-±s，n=30）　　天

組別　　咳嗽　　喘息　　咳痰　　乏力對(duì)照組　4.5±1.3　4.5±1.8　4.1±1.1　5.2±1.3小青龍湯組　3.3±1.8　3.8±2.1　3.0±1.0　4.2±1.2小青龍湯+熱敏灸組　2.1±1.3　2.7±1.1　1.8±1.5　2.6±1.3

2.4安全性指標(biāo)在本研究期間，三組患者無不良反應(yīng)發(fā)生，肝腎功能、心電圖檢測等未見異常。

3　討論

中醫(yī)學(xué)并無“COPD”病名，根據(jù)其“咳、痰、喘”癥狀及對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢病種的界定，2009年國家中醫(yī)藥管理局將COPD對(duì)應(yīng)于“肺脹”范疇，首見于《靈樞·脹論》：“肺脹者，虛滿而喘咳?！眹t(yī)大師洪廣祥認(rèn)為，宗氣虛衰與慢阻肺急性加重期有著密切關(guān)系，宗氣衰則營衛(wèi)弱，衛(wèi)氣虛必然導(dǎo)致機(jī)體衛(wèi)外和溫煦功能不足，外邪趁虛而入［4-5］。COPD患者可由多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈發(fā)展而來，臨床多見背冷怯寒、四肢不溫等氣陽虛弱、衛(wèi)陽不固之癥。肺氣耗傷，不能布津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)；子盜母氣，脾陽亦衰，傳輸不利，聚濕生痰；又久病及腎，腎之氣陽亦虛，蒸化失司，陽虛水泛，聚水成痰，上干于肺?；颊邽殛柼撝w，衛(wèi)外不固，又飲邪內(nèi)伏，與風(fēng)寒陰邪“同氣相求”，易為風(fēng)寒所傷，內(nèi)外合邪，壅阻氣道，而致肺脹急性發(fā)作，形成外寒里飲之證?！督饏T要略》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”洪廣祥教授認(rèn)為“治肺不遠(yuǎn)溫”，溫散寒邪，溫化寒飲，溫通散瘀，溫補(bǔ)氣陽，溫宣、溫散能除寒解表，祛除疾病急性加重的誘因［6］。

基于“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)思想，小青龍湯溫肺化飲，熱敏灸實(shí)際上就是溫法的一種，甚合AECOPD表寒里飲證的病機(jī)。小青龍湯中麻黃發(fā)汗、平喘、利水，與桂枝相須為君，共奏通陽宣散之功；白芍和養(yǎng)營血，與桂枝相配，調(diào)和營衛(wèi)；干姜大辛大熱、細(xì)辛性溫，散寒溫肺、化飲滌飲，兼助麻、桂解表祛邪；五味子味酸性溫，斂肺止咳，與麻、桂相配，一散一收，既可增強(qiáng)止咳平喘之功，又可制約諸藥辛散溫燥太過之弊；半夏味辛性溫，降逆止嘔，燥濕化痰；炙甘草調(diào)和諸藥。此方為解表蠲飲、表里雙解之劑?，F(xiàn)代研究表明，小青龍湯通過對(duì)組胺的拮抗作用抑制I型變態(tài)反應(yīng)的IPR和LPR而抗炎和增強(qiáng)人體免疫力，同時(shí)，小青龍湯還可抑制IgE的產(chǎn)生，解除支氣管平滑肌的痙攣而止咳平喘。此外，小青龍湯具有良好的解熱、抑菌、抗過敏作用，且對(duì)部分臟器癌有抑制作用［7］。

熱敏灸是在陳日新“灸之要，氣至而有效”的理論指導(dǎo)下“辨敏施灸”，主要通過以下幾個(gè)方面發(fā)揮作用：（1）藥物作用：艾葉性味辛、苦、溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有溫經(jīng)止血、散寒調(diào)經(jīng)、安胎的功效?！侗静菥V目》：“艾葉服之則走三陰而逐一切寒濕，轉(zhuǎn)肅殺之氣為融合，灸之則透諸經(jīng)而治百種病邪，起沉疴之人為康泰，其功亦大矣?！睂⒈酒费捏w表穴位，能溫煦氣血、透達(dá)經(jīng)絡(luò)；（2）溫?zé)嶙饔茫骸端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之?！卑目赏ㄟ^其溫?zé)岽碳ねㄕ{(diào)十二經(jīng)脈氣血，而達(dá)到治病的目的。艾條燃燒時(shí)產(chǎn)生一種以近紅外輻射為主的能譜，直接滲透到深層組織，人體吸收后可為機(jī)體的能量代謝、免疫功能提供能量，為病態(tài)細(xì)胞提高活化能，同時(shí)又可借助反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，糾正病理狀態(tài)下能量信息代謝的紊亂；（3）經(jīng)絡(luò)傳感作用：“灸之要，氣至而有效”。艾灸可通過其溫灸熱敏化腧穴，極易激發(fā)灸性感傳（約95%的出現(xiàn)率），以至氣至病所，開通經(jīng)絡(luò)，疏通經(jīng)氣，達(dá)到治病求本的目的，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)、體液、微循環(huán)等的動(dòng)態(tài)調(diào)控過程［8］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸可以激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的功能，改善微循環(huán)，具有抗細(xì)菌、抗病毒、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗過敏，鎮(zhèn)痛、抗自由基，調(diào)節(jié)機(jī)體功能、抗衰老、預(yù)防保健等作用［9］。本研究分別采用西藥、小青龍湯聯(lián)合西藥和在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合使用小青龍湯和熱敏灸治療AECOPD，結(jié)果顯示：小青龍湯聯(lián)合熱敏灸組的總有效率、中醫(yī)證候積分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）及小青龍湯組（P＜0.05），且主要癥狀緩解時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，小青龍湯與熱敏灸聯(lián)合使用在AECOPD的治療中有協(xié)同作用，不良反應(yīng)少，療效肯定，值得臨床推廣使用。

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（2014-09-19）編輯：萬崇毅