呂豐宏 陳文平

·經(jīng)驗(yàn)交流·

直腸黏膜多點(diǎn)結(jié)扎治療盆底松弛性疾病的療效觀察

呂豐宏 陳文平

目的 探討直腸黏膜多點(diǎn)結(jié)扎在盆底松弛性疾病治療中的療效。方法 對(duì)36例盆底松弛性疾病患者行直腸黏膜多點(diǎn)結(jié)扎術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 術(shù)后隨訪3～12月，治愈24 例（占66.7%），好轉(zhuǎn)8例（占22.2%），無(wú)效4例（占11.1%），總有效率達(dá)88.9 %。結(jié)論 直腸黏膜多點(diǎn)結(jié)扎術(shù)治療盆底松弛性疾病具有操作簡(jiǎn)單、療效肯定、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)。

直腸； 治療結(jié)果； 盆底松弛綜合征

盆底松弛性疾病包括直腸內(nèi)脫垂、直腸外脫垂、直腸前突、會(huì)陰下降、子宮后位、骶直分離等?；颊叩闹饕Y狀與體征為排便困難、排便不全、會(huì)陰墜脹、排便時(shí)會(huì)陰下凸、子宮后傾及直腸粘膜松弛甚至全層脫出肛外等。肛腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)有靜息壓、收縮壓下降，收縮時(shí)間縮短，直腸感覺(jué)功能減退。肛腸科門(mén)診最常見(jiàn)的盆底松弛性疾病有直腸內(nèi)脫垂、直腸外脫垂、直腸前突等。筆者自2010年1月至2013年1月采用直腸黏膜多點(diǎn)結(jié)扎術(shù)治療以上盆底松弛性疾病，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共36例，男13例，女23例；年齡25～77歲，平均46.21±9.03歲；病程2～12年，平均5.6±1.25年。其中直腸內(nèi)脫垂27例，直腸前突15例，主要表現(xiàn)為排便時(shí)會(huì)陰脹滿，每日排便1～5次，排便時(shí)間每次10～40 min，排便費(fèi)力，有排便不盡感及手助排便。直腸指診：可感覺(jué)到直腸腔內(nèi)黏膜松弛堆積，直腸粘膜向陰道方向突出。直腸鏡檢可見(jiàn)直腸松弛的黏膜充滿鏡腔視野，伴有輕度充血水腫。術(shù)前行排糞造影示：直腸內(nèi)脫垂：輕度3例，中度22例，重度2例；直腸前突：輕度1例，中度10例，重度4例；拍糞造影提示同時(shí)有直腸內(nèi)脫垂和直腸前突共10例。直腸外脫垂4例，其中輕度1例，中度3例。主要表現(xiàn)為便時(shí)或行走勞累后肛內(nèi)直腸全層脫出肛外，需休息或用手回納。

二、治療方法

術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，采用腰腧穴麻醉或鞍部麻醉，取截石位，肛周常規(guī)消毒。手術(shù)步驟：①肛門(mén)松弛后，用分葉式肛門(mén)鏡擴(kuò)大肛門(mén)，直視下觀察直腸黏膜脫垂程度，選擇3～4個(gè)擬結(jié)扎區(qū)（3、7、11點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)松弛黏膜自上而下的區(qū)域）；②以中彎鉗鉗夾并提起松弛黏膜最上段，再用中彎鉗沿直腸縱軸鉗夾黏膜基底部（注意不要傷及直腸肌層），以7號(hào)絲線于鉗下結(jié)扎或“8”字縫扎松弛黏膜，同法處理結(jié)扎點(diǎn)下段及其他結(jié)扎區(qū)松弛直腸黏膜。各個(gè)結(jié)扎區(qū)根據(jù)松弛的程度和黏膜脫垂的高度結(jié)扎2～4點(diǎn)，各區(qū)域結(jié)扎點(diǎn)避免在同一水平線。最低結(jié)扎點(diǎn)宜在齒線上1.5 cm以上，如合并有內(nèi)痔者可與內(nèi)痔一并結(jié)扎，結(jié)扎點(diǎn)宜在齒線上0.5 cm。③合并直腸前突者需在12點(diǎn)選擇結(jié)扎點(diǎn)，重度前突者配合前壁黏膜下消痔靈注射，加強(qiáng)固定效果。④直腸外脫垂患者需要配合腸壁外骨盆直腸間隙消痔靈扇形注射各5～10 ml。⑤直腸外脫垂合并肛門(mén)括約肌松弛者需配合肛門(mén)緊縮術(shù)。⑥術(shù)畢肛內(nèi)填塞復(fù)方角菜酸酯栓2枚，黃連紗條適量引流。

三、術(shù)后處理

術(shù)后流食3 d，控制排便48 h，常規(guī)抗炎治療3～5 d。便后中藥PP粉清洗后局部痔科換藥。術(shù)后6月、12月、24月隨訪。

結(jié) 果

本組治療36例，手術(shù)時(shí)間20～60 min，住院時(shí)間3～14 d，平均6.89±1.21 d。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，癥狀完全消失24例（占66.7%），每日大便1～2次，每次不超過(guò)5 min。癥狀明顯改善8例（占22.2%），1～2 d排便一次，偶有排便費(fèi)力，排便不盡感，飲食調(diào)節(jié)后即可緩解。無(wú)效4例（占11.1%）。其中21例患者復(fù)查排糞造影18例見(jiàn)直腸內(nèi)脫垂消失，3例直腸內(nèi)脫垂與術(shù)前對(duì)比明顯減輕，10例直腸前突復(fù)查拍糞造影見(jiàn)直腸前突消失，3例復(fù)查與術(shù)前對(duì)比明顯減輕；15例失訪。4例直腸外脫垂患者隨訪見(jiàn)所有癥狀消失，無(wú)肛門(mén)不適。手術(shù)前后及術(shù)后隨訪各癥狀觀察見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前后及隨訪療效觀察（例）

直腸黏膜多點(diǎn)結(jié)扎術(shù)是根據(jù)PPH的部分原理針對(duì)盆底松弛性疾病設(shè)計(jì)的一種較為理想的手術(shù)方法，臨床應(yīng)用中具有以下特點(diǎn)：①可控性強(qiáng)：該術(shù)式在直視下操作，可根據(jù)松弛程度、高度來(lái)選擇結(jié)扎范圍和結(jié)扎點(diǎn)，便于術(shù)者更準(zhǔn)確地選擇結(jié)扎點(diǎn)位和調(diào)節(jié)結(jié)扎黏膜的多少。②操作簡(jiǎn)便：該術(shù)式即通過(guò)簡(jiǎn)單的臨床外科打結(jié)來(lái)完成，無(wú)需復(fù)雜、繁冗的操作步驟，臨床便于開(kāi)展。③費(fèi)用低廉：該術(shù)式在肛鏡充分暴露的情況下即可完成，無(wú)需特殊器械和過(guò)多一次性耗材，且臨床療效肯定，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和微創(chuàng)理念［8］，適合于各級(jí)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院開(kāi)展及低收入患病人群者的選擇。

直腸黏膜多點(diǎn)結(jié)扎術(shù)臨床操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。②鉗夾、結(jié)扎或縫扎黏膜時(shí)不宜過(guò)深，避免損傷肌層，引起術(shù)后局部壞死、感染或頑固性疼痛等不適。③各區(qū)域的結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)避免在同一水平線上，鉗夾松弛黏膜后可用食指在鉗夾黏膜兩側(cè)探查，防止形成黏膜張力帶，避免術(shù)后形成直腸狹窄，加重便秘癥狀。④松弛黏膜結(jié)扎后的殘端若較大，可剪除部分殘端，防止殘端較大，反復(fù)刺激腸壁及排便感受器引起術(shù)后短期內(nèi)便意頻繁、排便不盡等不適。⑤直腸前突患者選擇直腸壁前側(cè)黏膜結(jié)扎或縫扎時(shí)，應(yīng)以食指插入陰道內(nèi)作引導(dǎo)，以防穿透腸壁，形成直腸陰道瘺。⑥直腸外脫垂患者嚴(yán)重者需要配合其他治療手段，單純的粘膜結(jié)扎上有一定的局限性。

討 論

盆底松弛性疾病特點(diǎn)是多部位、多系統(tǒng)、多臟器松弛性改變，但以盆腔臟器為主。其治療方法較多。近年來(lái)隨著PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）技術(shù)的引進(jìn)［1-2］，有學(xué)者曾報(bào)道采用PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂和直腸前突效果肯定［3-5］，個(gè)別患者因費(fèi)用問(wèn)題不愿選擇PPH。筆者自2007年根據(jù)PPH治療原理采用直腸黏膜多點(diǎn)結(jié)扎術(shù)治療盆底松弛性疾病，取得了滿意的臨床效果。

直腸黏膜脫垂發(fā)病機(jī)理尚不明確，但多數(shù)學(xué)者報(bào)道直腸黏膜脫垂開(kāi)始于直腸上段［6-7］，其治療應(yīng)自上段松弛黏膜開(kāi)始，若治療僅局限在直腸下段時(shí)，上段殘余脫垂黏膜也易引起出口梗阻癥狀，出現(xiàn)術(shù)后癥狀改善不明顯。臨床采用黏膜結(jié)扎方法自松弛上段分3～4個(gè)區(qū)域逐點(diǎn)向下結(jié)扎脫垂黏膜，一方面形成多個(gè)點(diǎn)狀瘢痕，使黏膜與肌層粘連，從而起到固定作用，擴(kuò)大直腸有效通過(guò)面積，減少了遠(yuǎn)端腸腔的堵塞，促進(jìn)排便通暢。另一方面結(jié)扎后減少了松弛、脫垂黏膜對(duì)排便感受器的反復(fù)刺激，從而減少便意頻繁、會(huì)陰墜脹、排便不盡等不適。同時(shí)各點(diǎn)狀瘢痕之間留有一定的正常黏膜，保持其彈性，防止術(shù)后瘢痕攣縮引起直腸狹窄，反而加重排便不暢。

［ 1 ］ Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device： a new procedure.Rome.Italy： Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery， 1998， 3.

［ 2 ］ 姚禮慶， 唐競(jìng)， 孫益紅， 等. 經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應(yīng)用價(jià)值（附36例報(bào)告）. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2001， 21（5）： 288-289.

［ 3 ］ 凌瑞， 王為忠， 鄭建勇， 等. 吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療成人直腸黏膜脫垂的療效初探. 中華胃腸外科雜志， 2003， 6（1）：29-31.

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［ 7 ］ 張東銘主編， 肛腸外科解剖生理學(xué). 西安： 陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1989， 239.

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（本文編輯：楊明）

呂豐宏， 陳文平. 直腸黏膜多點(diǎn)結(jié)扎治療盆底松弛性疾病的療效觀察［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）：656-657.

Curative effect analysis of rectal mucosa multipoint ligation in treatment of pelvic floor relaxation syndrome

Lyu Fenghong， Chen Wenping. Ma Yinglong anorectal hospital， Xi'an 710005， China
Corresponding author： Lyu Fenghong， Email： shenyuntian120@163.com

Objective To explore the efficacy of rectal mucosa ligation in the treatment of pelvic foor relaxation syndrome. Methods To summary and analysis the clinical data of 36 cases of pelvic foor relaxation syndrome patients with rectal mucosa ligation treatment. Results Followed up for 3～12 months postoperatively， 24 cases （66.7%） were cured， 8 cases （22.2%） were improved， 4 cases were ineffective （11.1%）， the total effective rate was 88.9%. Conclusions Rectal mucosa ligation in treatment of pelvic foor relaxation syndrome has more advantages， such as simplicity for operation， confirmed curative effect， fewer complications， and lower cost.

Rectum； Treatment Outcome； Pelvic foor relaxation syndrome

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.18

710005 西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院

呂豐宏，Email：shenyuntian120@163.com

（2015-11-17）